生育保險服務(wù)規(guī)范

1生育保險服務(wù)規(guī)范本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了生育保險服務(wù)的術(shù)語和定義、基本要求、生育待遇、服務(wù)流程、服務(wù)保障和評價改進(jìn)本標(biāo)準(zhǔn)適用于生育保險實施及相關(guān)服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T22239信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)基本要求GB/T31596.1—2015社會保險術(shù)語第1部分：通用GB/T31596.4—2015社會保險術(shù)語第4部分：醫(yī)療保險GB/T31596.6—2016社會保險術(shù)語第6部分：生育保險GB/T35273信息安全技術(shù)個人信息安全規(guī)范GB/T31599社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范GB/T39735—2020政務(wù)服務(wù)評價工作指南GB/T40762—2021政務(wù)服務(wù)滿意度評價規(guī)范DB33/T2498—2022醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范DB33/T2487公共數(shù)據(jù)安全體系建設(shè)指南DB33/T2488公共數(shù)據(jù)安全體系評估規(guī)范3術(shù)語和定義GB/T31596.1—2015、GB/T31596.4—2015、GB/T31596.6—2016界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1生育保險maternityinsurance國家立法實施，通過用人單位繳費等籌資形成基金，對參保者因生育和計劃生育，按規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和保障基本醫(yī)療需求的一項社會保險制度。[GB/T31596.1—2015，定義2.6]4基本要求4.1應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險，享受生育保險待遇的參保人提供生育保險服務(wù)，主要以生育醫(yī)療費用和生育津貼的形式向參保人（或單位）支付。24.2應(yīng)建立健全生育保險參保、生育醫(yī)療費用直接結(jié)算、生育津貼免申請領(lǐng)取和生育待遇依申請辦理等生育保險服務(wù)機(jī)制，優(yōu)化生育保險服務(wù)流程，簡化審批手續(xù)，實現(xiàn)線上線下融合辦理，減少辦事成本和時間。4.3應(yīng)通過信息化手段，實現(xiàn)生育保險服務(wù)的自動化和數(shù)字化。4.4應(yīng)使用全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)，統(tǒng)一生育保險參保和待遇支付規(guī)則，通過生育保險“一件事”聯(lián)辦共享民政、財政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等相關(guān)部門數(shù)據(jù)，實現(xiàn)申請表單多表合一、線上一網(wǎng)申請、材料一次提交，系統(tǒng)自動判斷，推動生育保險應(yīng)保盡保、生育待遇應(yīng)享盡享。4.5應(yīng)堅持公開透明原則，建立健全投訴處理機(jī)制，主動接受社會監(jiān)督，及時處理群眾投訴和建議，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。5生育保險參保服務(wù)5.1參保要求5.1.1參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工，以及以在職職工身份參加職工基本醫(yī)療保險的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員等，同步參加生育保險。5.1.2參保人按其職工醫(yī)保參保地一并參加生育保險，辦理參保登記。5.2參保申請應(yīng)建立線上參保服務(wù)系統(tǒng)和渠道，并提供線下參保服務(wù)，宜包括但不限于以下參保方式：a)國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP；b)浙江省政務(wù)服務(wù)平臺（省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和“浙里辦”APP)；c)浙江醫(yī)保公共服務(wù)平臺。5.2.1參保審核5.2.1.1參保人線上申請，由系統(tǒng)在線核驗，符合條件參保成功；不符合參保條件，退件并反饋退件原因。5.2.1.2參保人線下申請應(yīng)提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件。單位職工參保的參保人還需提供帶有單位公章的申請材料，由經(jīng)辦窗口人員現(xiàn)場核驗。符合條件參保成功；不符合參保條件，退件并反饋原6生育保險結(jié)算服務(wù)6.1生育醫(yī)療費用直接結(jié)算6.1.1結(jié)算地域6.1.1.1應(yīng)根據(jù)參保人的參保地，按B.1規(guī)定的生育醫(yī)療費用分別結(jié)算待遇。6.1.1.2區(qū)域內(nèi)結(jié)算。參保人在參保地域內(nèi)的生育醫(yī)療費用結(jié)算，由就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇生育類別按生育門診或生育住院直接結(jié)算。6.1.1.3跨區(qū)域結(jié)算：1)參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)，應(yīng)按照參保地生育待遇實現(xiàn)直接結(jié)算；2)參保人跨省異地就醫(yī)?？蓪崿F(xiàn)直接結(jié)算的，按照參保地生育待遇直接結(jié)算；不能實現(xiàn)直接結(jié)算的，生育醫(yī)療費用可回參保地按規(guī)定報銷。36.1.2服務(wù)流程6.1.2.1參保人提交申請后，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照附件A中圖A.1的服務(wù)流程辦理。6.1.2.2參保人憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合生育醫(yī)療費用結(jié)算條件的，可按照生育類別進(jìn)行結(jié)算。6.1.2.3參保人不符合生育費用結(jié)算條件的，經(jīng)其就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性告知后，根據(jù)實際待遇享受基本醫(yī)保直接結(jié)算或由個人自費結(jié)算。6.2生育津貼免申請領(lǐng)取6.2.1一站式服務(wù)參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費用出院“一站式”結(jié)算后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳參保人員生育信息（含生育日期及類型、胎兒數(shù)、胎次、電子出院記錄等），醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)自動生成待申報數(shù)據(jù)。6.2.2服務(wù)流程定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳參保人生育結(jié)算信息觸發(fā)生育津貼申領(lǐng)申請后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照附件A中圖A.2的服務(wù)流程辦理：a)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在獲取到參保人生育信息的2個工作日內(nèi)，及時核查待申報數(shù)據(jù)，校驗醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的參保人生育信息以及數(shù)據(jù)共享獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)，不一致的以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人工核實確認(rèn)后為準(zhǔn)；一致并符合生育津帖申領(lǐng)條件的，即時辦結(jié)并在規(guī)定時間內(nèi)將津貼發(fā)放至單位（或參保人），以短信等方式將辦結(jié)結(jié)果告知參保人；b)對于信息數(shù)據(jù)有誤或因其他原因?qū)е聼o法免申請領(lǐng)取的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以短信等方式通知參保人（或單位）按6.2.3辦理。6.2.3生育待遇依申請辦理6.2.4服務(wù)流程應(yīng)按照附件A中圖A.3的流程辦理生育待遇依申請辦理。6.2.5服務(wù)申請參保人在生育醫(yī)療費用未實現(xiàn)直接結(jié)算和生育津貼免申請領(lǐng)取的，可通過線上、線下提交申請材料兩種途徑辦理：a)線上辦理：申請人可通過浙江省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或“浙里辦”APP生育待遇支付相關(guān)模塊，在線申請；b)線下辦理：申請人可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（窗口）或基層服務(wù)網(wǎng)點辦理生育（計劃生育）醫(yī)療費用、生育津貼報銷線下申請。6.2.6服務(wù)審核6.2.6.1參保人提交申請材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在自收到申請之日起3個工作日內(nèi)完成材料審核。6.2.6.2不在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍內(nèi)或申請材料不齊全的，應(yīng)一次性告知申請人退件原因或需補(bǔ)正的相關(guān)材料。6.2.6.3申請材料齊全且屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)受理申請并在自受理之日起規(guī)定時限內(nèi)辦46.2.6.4符合條件的，一次性核發(fā)其生育保險待遇并通知參保人；不符合條件的，應(yīng)當(dāng)及時退件并反饋參保人退件原因。7服務(wù)保障7.1技術(shù)保障7.1.1應(yīng)實現(xiàn)生育保險服務(wù)平臺與服務(wù)窗口、自助終端、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)的好差評數(shù)據(jù)共享。7.1.2應(yīng)符合GB/T22239、DB33/T2487、DB33/T2488對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與數(shù)據(jù)應(yīng)用安全的相關(guān)要求，按照DB33/T2488的相關(guān)要求建立生育保險數(shù)據(jù)分類分級制度，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的授權(quán)訪問、可定位溯源、數(shù)據(jù)加密、保密傳輸，全方位防御，避免病毒、攻擊、非授權(quán)的訪問與內(nèi)部泄密，同時應(yīng)保障訪問記錄的審查和監(jiān)督。7.1.3按照GB/T35273的要求，規(guī)范生育保險服務(wù)中在個人信息收集、存儲、使用、共享、公開披露等的相關(guān)行為。7.2人員保障7.2.1應(yīng)具備良好的職業(yè)道德、專業(yè)技能和服務(wù)意識，熱情接待、耐心解答和積極解決辦事群眾和企業(yè)的困難和問題。7.2.2應(yīng)通過培訓(xùn)和教育，加強(qiáng)生育保險保障服務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，包括崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)：a)崗前培訓(xùn)：現(xiàn)場管理要求、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析、禮儀溝通能力、投訴處理、服務(wù)改進(jìn)、應(yīng)急事件處理等理論及操作技能；b)在崗培訓(xùn)：按服務(wù)事項和實際需求進(jìn)行知識更新。7.2.3應(yīng)對生育保險保障服務(wù)人員的儀容儀表、在崗狀態(tài)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)語言等服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。7.3檔案管理7.3.1應(yīng)符合GB/T31599的規(guī)定要求，進(jìn)行數(shù)據(jù)的歸集和管理，檔案應(yīng)包含參保數(shù)據(jù)、生育登記數(shù)據(jù)、就醫(yī)明細(xì)數(shù)據(jù)、待遇數(shù)據(jù)等生育信息。7.3.2相關(guān)電子檔案與數(shù)據(jù)備份的保存期限不少于10年。7.3.3應(yīng)制定定期維護(hù)計劃與應(yīng)急處置預(yù)案，保存維護(hù)記錄。7.4風(fēng)險控制7.4.1應(yīng)建立部門數(shù)據(jù)共享機(jī)制，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或申請人上傳信息進(jìn)行校驗比對，校驗不一致以醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)再次核實確認(rèn)后的為準(zhǔn)，校驗一致并符合政策的予以核定和待遇發(fā)放。7.4.2應(yīng)定期輪巡業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，自動比對發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)，提醒內(nèi)控人員開展人工核查，并記錄核查結(jié)果。7.4.3應(yīng)根據(jù)校驗結(jié)果持續(xù)優(yōu)化數(shù)據(jù)校驗規(guī)則，提升智能核驗、數(shù)據(jù)稽核的精確性、準(zhǔn)確性、針對性。7.5統(tǒng)計分析7.5.1應(yīng)建立全流程統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系,生育保險經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)提供分層級的查詢統(tǒng)計功能，實現(xiàn)按個人、用人單位、地區(qū)等不同層級的綜合查詢統(tǒng)計，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的規(guī)范性、一致性。7.5.2應(yīng)利用包括基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)在內(nèi)的大數(shù)據(jù)加強(qiáng)對統(tǒng)計數(shù)據(jù)解讀和研判，對生育保險制度運行進(jìn)行深度挖掘分析，構(gòu)建生育研判數(shù)據(jù)模型，定期形成分析報告，提升統(tǒng)計服務(wù)能力，為政5策決策和生育保險經(jīng)辦管理提供有力保障。8評價與改進(jìn)8.1滿意度評價8.1.1評價渠道應(yīng)按照GB/T39735—2020和GB/T40762—2021的要求，通過刷臉評價、掃碼評價、短信評價等評價方式，建立渠道全覆蓋、信息全關(guān)聯(lián)、數(shù)據(jù)全匯聚的生育保險服務(wù)線上線下滿意度評價體系，主要包括：a)“浙里辦”小程序掌上評價；b)“12345”熱線；c)醫(yī)保大廳窗口、自助終端；d)用人單位網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)上評價；e)短信評價；f)電話回訪等。8.1.2評價等級應(yīng)按從高到低的順序，設(shè)置“非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意”5個登記，對應(yīng)百分制計分為100分、80分、60分、30分和0分。8.1.3計算方法應(yīng)對評價結(jié)果按照公式（1）進(jìn)行分析匯總，服務(wù)滿意率應(yīng)≥90%。式中：P——生育保險服務(wù)滿意率，單位為%；N——生育保險服務(wù)辦結(jié)被評價為滿意的總數(shù)，單位為件；T——生育保險服務(wù)辦結(jié)被評價總數(shù)，單位為件8.2優(yōu)化改進(jìn)8.2.1建立服務(wù)評價實時上報、差評回訪和整改反饋的全流程閉環(huán)工作機(jī)制。8.2.2對好差評數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時研究并落實改進(jìn)措施，優(yōu)化生育保險服務(wù)流程和工作機(jī)制。8.2.3定期將生育保險服務(wù)情況、群眾企業(yè)評價、差評處里結(jié)果項社會公開，廣泛接受社會評價和監(jiān)6（規(guī)范性）生育保險服務(wù)流程生育醫(yī)療費用直接結(jié)算、生育津貼免申請領(lǐng)取、生育保險依申請辦理等生育保險服務(wù)應(yīng)分別按照圖A.1、A.2和A.3開展。圖A.1生育醫(yī)療費用直接結(jié)算服務(wù)流程7圖A.2生育津貼免申請領(lǐng)取服務(wù)流程8圖A.3生育待遇依申請辦理服務(wù)流程9（資料性）生育保險待遇B.1生育醫(yī)療費用8.2.4生育醫(yī)療費用包含：a)生育、計劃生育的醫(yī)療費：1)女職工因妊娠、分娩或終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費用；2)因?qū)嵤┯媱澤中g(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用；3)按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，如產(chǎn)前檢查等；b)法律、法規(guī)規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他醫(yī)療費用。8.2.5參保人享受生育醫(yī)療費用待遇應(yīng)與基本醫(yī)療保險一致：a)職工醫(yī)保參保人的生育醫(yī)療費支付，應(yīng)按照不低于職工基本醫(yī)療保險待遇水平；b)生育醫(yī)療費用應(yīng)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險直接結(jié)算。B.2生育津貼（省中心、附錄）B.2.1生育津貼包含參加生育保險的職工醫(yī)保參保人按照法律、法規(guī)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償，可分為生育津貼和延長產(chǎn)假獎勵性生育津貼：a)生育津貼計發(fā)基數(shù)口徑應(yīng)與上年度繳費基數(shù)保持一致，主要包括：1)女職工生育（含7個月以上終止妊娠）享受98天生育津貼；2)難產(chǎn)的，增加15天生育津貼；3)生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天生育津貼；4)女職工懷孕不滿4個月終止妊娠的，享受1