生育保險服務規(guī)范

1生育保險服務規(guī)范本標準規(guī)定了生育保險服務的術語和定義、基本要求、生育待遇、服務流程、服務保障和評價改進本標準適用于生育保險實施及相關服務。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB/T22239信息安全技術網絡安全等級保護基本要求GB/T31596.1—2015社會保險術語第1部分：通用GB/T31596.4—2015社會保險術語第4部分：醫(yī)療保險GB/T31596.6—2016社會保險術語第6部分：生育保險GB/T35273信息安全技術個人信息安全規(guī)范GB/T31599社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)范GB/T39735—2020政務服務評價工作指南GB/T40762—2021政務服務滿意度評價規(guī)范DB33/T2498—2022醫(yī)療保障數字化經辦服務規(guī)范DB33/T2487公共數據安全體系建設指南DB33/T2488公共數據安全體系評估規(guī)范3術語和定義GB/T31596.1—2015、GB/T31596.4—2015、GB/T31596.6—2016界定的以及下列術語和定義適用于本標準。3.1生育保險maternityinsurance國家立法實施，通過用人單位繳費等籌資形成基金，對參保者因生育和計劃生育，按規(guī)定給予經濟補償和保障基本醫(yī)療需求的一項社會保險制度。[GB/T31596.1—2015，定義2.6]4基本要求4.1應為參加基本醫(yī)療保險，享受生育保險待遇的參保人提供生育保險服務，主要以生育醫(yī)療費用和生育津貼的形式向參保人（或單位）支付。24.2應建立健全生育保險參保、生育醫(yī)療費用直接結算、生育津貼免申請領取和生育待遇依申請辦理等生育保險服務機制，優(yōu)化生育保險服務流程，簡化審批手續(xù)，實現線上線下融合辦理，減少辦事成本和時間。4.3應通過信息化手段，實現生育保險服務的自動化和數字化。4.4應使用全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險經辦服務系統(tǒng)，統(tǒng)一生育保險參保和待遇支付規(guī)則，通過生育保險“一件事”聯辦共享民政、財政、衛(wèi)生健康、稅務等相關部門數據，實現申請表單多表合一、線上一網申請、材料一次提交，系統(tǒng)自動判斷，推動生育保險應保盡保、生育待遇應享盡享。4.5應堅持公開透明原則，建立健全投訴處理機制，主動接受社會監(jiān)督，及時處理群眾投訴和建議，不斷改進服務質量。5生育保險參保服務5.1參保要求5.1.1參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工，以及以在職職工身份參加職工基本醫(yī)療保險的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員等，同步參加生育保險。5.1.2參保人按其職工醫(yī)保參保地一并參加生育保險，辦理參保登記。5.2參保申請應建立線上參保服務系統(tǒng)和渠道，并提供線下參保服務，宜包括但不限于以下參保方式：a)國家醫(yī)保服務平臺APP；b)浙江省政務服務平臺（省政務服務網和“浙里辦”APP)；c)浙江醫(yī)保公共服務平臺。5.2.1參保審核5.2.1.1參保人線上申請，由系統(tǒng)在線核驗，符合條件參保成功；不符合參保條件，退件并反饋退件原因。5.2.1.2參保人線下申請應提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件。單位職工參保的參保人還需提供帶有單位公章的申請材料，由經辦窗口人員現場核驗。符合條件參保成功；不符合參保條件，退件并反饋原6生育保險結算服務6.1生育醫(yī)療費用直接結算6.1.1結算地域6.1.1.1應根據參保人的參保地，按B.1規(guī)定的生育醫(yī)療費用分別結算待遇。6.1.1.2區(qū)域內結算。參保人在參保地域內的生育醫(yī)療費用結算，由就醫(yī)的定點醫(yī)療機構選擇生育類別按生育門診或生育住院直接結算。6.1.1.3跨區(qū)域結算：1)參保人在省內異地就醫(yī)，應按照參保地生育待遇實現直接結算；2)參保人跨省異地就醫(yī)?？蓪崿F直接結算的，按照參保地生育待遇直接結算；不能實現直接結算的，生育醫(yī)療費用可回參保地按規(guī)定報銷。36.1.2服務流程6.1.2.1參保人提交申請后，醫(yī)保經辦服務機構應按照附件A中圖A.1的服務流程辦理。6.1.2.2參保人憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構就醫(yī)，符合生育醫(yī)療費用結算條件的，可按照生育類別進行結算。6.1.2.3參保人不符合生育費用結算條件的，經其就醫(yī)的定點醫(yī)療機構一次性告知后，根據實際待遇享受基本醫(yī)保直接結算或由個人自費結算。6.2生育津貼免申請領取6.2.1一站式服務參保人員在定點醫(yī)療機構辦理生育醫(yī)療費用出院“一站式”結算后，定點醫(yī)療機構上傳參保人員生育信息（含生育日期及類型、胎兒數、胎次、電子出院記錄等），醫(yī)保結算系統(tǒng)自動生成待申報數據。6.2.2服務流程定點醫(yī)療機構上傳參保人生育結算信息觸發(fā)生育津貼申領申請后，醫(yī)保經辦機構應按照附件A中圖A.2的服務流程辦理：a)參保地醫(yī)保經辦機構應在獲取到參保人生育信息的2個工作日內，及時核查待申報數據，校驗醫(yī)療機構上傳的參保人生育信息以及數據共享獲取的相關數據，不一致的以醫(yī)保經辦機構人工核實確認后為準；一致并符合生育津帖申領條件的，即時辦結并在規(guī)定時間內將津貼發(fā)放至單位（或參保人），以短信等方式將辦結結果告知參保人；b)對于信息數據有誤或因其他原因導致無法免申請領取的，由醫(yī)保經辦機構以短信等方式通知參保人（或單位）按6.2.3辦理。6.2.3生育待遇依申請辦理6.2.4服務流程應按照附件A中圖A.3的流程辦理生育待遇依申請辦理。6.2.5服務申請參保人在生育醫(yī)療費用未實現直接結算和生育津貼免申請領取的，可通過線上、線下提交申請材料兩種途徑辦理：a)線上辦理：申請人可通過浙江省政務服務網或“浙里辦”APP生育待遇支付相關模塊，在線申請；b)線下辦理：申請人可通過醫(yī)保經辦機構（窗口）或基層服務網點辦理生育（計劃生育）醫(yī)療費用、生育津貼報銷線下申請。6.2.6服務審核6.2.6.1參保人提交申請材料后，醫(yī)保經辦機構應在自收到申請之日起3個工作日內完成材料審核。6.2.6.2不在醫(yī)保經辦機構職責范圍內或申請材料不齊全的，應一次性告知申請人退件原因或需補正的相關材料。6.2.6.3申請材料齊全且屬于醫(yī)保經辦機構職責范圍的，應受理申請并在自受理之日起規(guī)定時限內辦46.2.6.4符合條件的，一次性核發(fā)其生育保險待遇并通知參保人；不符合條件的，應當及時退件并反饋參保人退件原因。7服務保障7.1技術保障7.1.1應實現生育保險服務平臺與服務窗口、自助終端、政務服務網的好差評數據共享。7.1.2應符合GB/T22239、DB33/T2487、DB33/T2488對網絡系統(tǒng)與數據應用安全的相關要求，按照DB33/T2488的相關要求建立生育保險數據分類分級制度，實現數據的授權訪問、可定位溯源、數據加密、保密傳輸，全方位防御，避免病毒、攻擊、非授權的訪問與內部泄密，同時應保障訪問記錄的審查和監(jiān)督。7.1.3按照GB/T35273的要求，規(guī)范生育保險服務中在個人信息收集、存儲、使用、共享、公開披露等的相關行為。7.2人員保障7.2.1應具備良好的職業(yè)道德、專業(yè)技能和服務意識，熱情接待、耐心解答和積極解決辦事群眾和企業(yè)的困難和問題。7.2.2應通過培訓和教育，加強生育保險保障服務人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務意識，提高服務質量和效率，包括崗前培訓和在崗培訓：a)崗前培訓：現場管理要求、業(yè)務數據分析、禮儀溝通能力、投訴處理、服務改進、應急事件處理等理論及操作技能；b)在崗培訓：按服務事項和實際需求進行知識更新。7.2.3應對生育保險保障服務人員的儀容儀表、在崗狀態(tài)、服務態(tài)度、服務語言等服務行為進行監(jiān)督管理。7.3檔案管理7.3.1應符合GB/T31599的規(guī)定要求，進行數據的歸集和管理，檔案應包含參保數據、生育登記數據、就醫(yī)明細數據、待遇數據等生育信息。7.3.2相關電子檔案與數據備份的保存期限不少于10年。7.3.3應制定定期維護計劃與應急處置預案，保存維護記錄。7.4風險控制7.4.1應建立部門數據共享機制，與定點醫(yī)療機構或申請人上傳信息進行校驗比對，校驗不一致以醫(yī)保經辦服務機構再次核實確認后的為準，校驗一致并符合政策的予以核定和待遇發(fā)放。7.4.2應定期輪巡業(yè)務數據，自動比對發(fā)現疑點數據，提醒內控人員開展人工核查，并記錄核查結果。7.4.3應根據校驗結果持續(xù)優(yōu)化數據校驗規(guī)則，提升智能核驗、數據稽核的精確性、準確性、針對性。7.5統(tǒng)計分析7.5.1應建立全流程統(tǒng)計數據質量控制體系,生育保險經辦服務系統(tǒng)提供分層級的查詢統(tǒng)計功能，實現按個人、用人單位、地區(qū)等不同層級的綜合查詢統(tǒng)計，保證統(tǒng)計數據的規(guī)范性、一致性。7.5.2應利用包括基本醫(yī)療保險數據和業(yè)務數據在內的大數據加強對統(tǒng)計數據解讀和研判，對生育保險制度運行進行深度挖掘分析，構建生育研判數據模型，定期形成分析報告，提升統(tǒng)計服務能力，為政5策決策和生育保險經辦管理提供有力保障。8評價與改進8.1滿意度評價8.1.1評價渠道應按照GB/T39735—2020和GB/T40762—2021的要求，通過刷臉評價、掃碼評價、短信評價等評價方式，建立渠道全覆蓋、信息全關聯、數據全匯聚的生育保險服務線上線下滿意度評價體系，主要包括：a)“浙里辦”小程序掌上評價；b)“12345”熱線；c)醫(yī)保大廳窗口、自助終端；d)用人單位網上服務系統(tǒng)網上評價；e)短信評價；f)電話回訪等。8.1.2評價等級應按從高到低的順序，設置“非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意”5個登記，對應百分制計分為100分、80分、60分、30分和0分。8.1.3計算方法應對評價結果按照公式（1）進行分析匯總，服務滿意率應≥90%。式中：P——生育保險服務滿意率，單位為%；N——生育保險服務辦結被評價為滿意的總數，單位為件；T——生育保險服務辦結被評價總數，單位為件8.2優(yōu)化改進8.2.1建立服務評價實時上報、差評回訪和整改反饋的全流程閉環(huán)工作機制。8.2.2對好差評數據進行統(tǒng)計分析，及時研究并落實改進措施，優(yōu)化生育保險服務流程和工作機制。8.2.3定期將生育保險服務情況、群眾企業(yè)評價、差評處里結果項社會公開，廣泛接受社會評價和監(jiān)6（規(guī)范性）生育保險服務流程生育醫(yī)療費用直接結算、生育津貼免申請領取、生育保險依申請辦理等生育保險服務應分別按照圖A.1、A.2和A.3開展。圖A.1生育醫(yī)療費用直接結算服務流程7圖A.2生育津貼免申請領取服務流程8圖A.3生育待遇依申請辦理服務流程9（資料性）生育保險待遇B.1生育醫(yī)療費用8.2.4生育醫(yī)療費用包含：a)生育、計劃生育的醫(yī)療費：1)女職工因妊娠、分娩或終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費用；2)因實施計劃生育手術發(fā)生的醫(yī)療費用；3)按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，如產前檢查等；b)法律、法規(guī)規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他醫(yī)療費用。8.2.5參保人享受生育醫(yī)療費用待遇應與基本醫(yī)療保險一致：a)職工醫(yī)保參保人的生育醫(yī)療費支付，應按照不低于職工基本醫(yī)療保險待遇水平；b)生育醫(yī)療費用應按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險直接結算。B.2生育津貼（省中心、附錄）B.2.1生育津貼包含參加生育保險的職工醫(yī)保參保人按照法律、法規(guī)規(guī)定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償，可分為生育津貼和延長產假獎勵性生育津貼：a)生育津貼計發(fā)基數口徑應與上年度繳費基數保持一致，主要包括：1)女職工生育（含7個月以上終止妊娠）享受98天生育津貼；2)難產的，增加15天生育津貼；3)生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天生育津貼；4)女職工懷孕不滿4個月終止妊娠的，享受1