慢性非傳染疾病護理管理課件

慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理主要內容1、中國慢性病的現(xiàn)狀2、何謂慢病管理？3、創(chuàng)新式慢性病管理模式原則4、創(chuàng)新慢性病護理管理模式5、介紹安徽省立醫(yī)院心血管內科開展的冠心病PCI術后患者的管理。何謂么是慢4病管理？慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理中國慢性病現(xiàn)狀

高血壓患者超過2億人每年增加1000萬人糖尿病患者9240萬人其中1億4千萬人的血糖還在增高心腦血管疾病超過2億人，占我國每年總死亡人數(shù)1/3慢性非傳染疾病護理管理

中國慢性病現(xiàn)狀

衛(wèi)生部、發(fā)改委等15個部門發(fā)布了未來三年，中國慢性病防治工作規(guī)劃，在這份規(guī)劃中，提到了另外一個數(shù)字，伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，“后備”力量多達6億，每5到6人當中就有一個是慢性病患者。在每年中國死亡人數(shù)當中，慢性病的比例占到了85%。慢性非傳染疾病護理管理

事實上，我國慢性病防控形勢已到了非常嚴峻的時段，有專家坦言，我國慢性病發(fā)生的危險因素目前基本處于脫韁失控狀態(tài)!中國慢性病的現(xiàn)狀慢性非傳染疾病護理管理

這意味著什么？

慢性非傳染疾病護理管理2014版優(yōu)質護理評價細則

3-1-4深化優(yōu)質護理服務模式B級1、出院患者通過電話回訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務A級1、積極開展延伸護理服務，對提升醫(yī)院運行效率，降低醫(yī)療費用發(fā)揮作用慢性非傳染疾病護理管理什么是慢病管理？慢性?。∟CD）慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。慢性病慢病管理（CDM）是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程，減少并發(fā)癥、降低致殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫(yī)藥費用的一種科學管理模式。慢病管理了解正確的用藥知識、健康的生活方式，提高患者對疾病的自我管理能力。目的慢性非傳染疾病護理管理慢病照護模式慢性非傳染疾病護理管理整個人群

自我管理的目標人群20%急癥期和高危期80%癥狀平穩(wěn)和健康人專業(yè)人員管理自我照顧慢性非傳染疾病護理管理創(chuàng)新式慢性病管理模式原則

以病人為中心循證為基礎慢性非傳染疾病護理管理創(chuàng)新慢性病護理管理模式1、延續(xù)性護理2、整合式的一體化衛(wèi)生保健服務體系3、群組管理4、信息化管理

慢性非傳染疾病護理管理創(chuàng)新慢性病護理管理模式1.延續(xù)性護理

用以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)受到協(xié)作性與連續(xù)性的照護

通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)包括經由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導

慢性非傳染疾病護理管理1.延續(xù)性護理信息的延續(xù)：對患者（過去發(fā)生的事件和個人情況）的使用。管理的延續(xù)：對患者的健康狀況實施的一種連續(xù)、一致的管理方法。關系的延續(xù)：保證患者與一個專門護士之間的一種持續(xù)的治療。目標是保證干預措施的一致性和使患者在患病期間根據(jù)不斷變化的健康需求獲得個體化的護理。慢性非傳染疾病護理管理

1.延續(xù)性護理

患者與護士見面或打電話時，護士能對患者進行自我管理技能、自信心、臨床狀況的評價調整護理方案（若有需要）共同設定管理目的解決患者遇到的問題安排定期隨訪慢性非傳染疾病護理管理2、整合式的一體化衛(wèi)生保健服務體系

社區(qū)衛(wèi)生服務社區(qū)、家庭醫(yī)院共享信息系統(tǒng)質量控制系統(tǒng)慢性非傳染疾病護理管理3.群組管理以患相同疾病患者組成群專業(yè)團隊支持志愿者或群主是患者或患者家屬病友會：每次1.5小時左右QQ群微信群等一組患者15-20人慢性非傳染疾病護理管理4.信息化管理

應用現(xiàn)代信息技術，管理流程再造，資源整合居民電子健康檔案遠程管理軟件遠程監(jiān)控網(wǎng)絡課程自我監(jiān)測軟件和設備的運用專病管理軟件慢性非傳染疾病護理管理冠心病PCI術后患者的管理安徽省立醫(yī)院心內科葉琪慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理存在問題

基本信息登記不全：患者診斷、冠脈病變及植入支架情況、文化程度、收入、付費方式均有缺如；無入選及排除標準；未知情同意，未告知患者此項隨訪的目的、意義及患者的配合要求；留取的電話號碼不可靠，大部分為家屬電話；未制定規(guī)范的隨訪內容。慢性非傳染疾病護理管理

冠狀動脈介入術后病人有較高程度的學習需求，目前的健康教育方式、內容、質量遠不能滿足病人日益提高的健康知識需求，應采用系統(tǒng)、規(guī)范的健康教育路徑對冠心病病人開展分階段、多層次、多方式、個體化的健康教育。隨著移動網(wǎng)絡技術的不斷發(fā)展和冠心病患者的特點，越來越多的研究集中于運用在線軟件服務對冠心病患者進行延續(xù)性的護理干預。慢性非傳染疾病護理管理延續(xù)性護理干預對冠心病介入術后患者自我管理行為的影響

借鑒國內外研究成果，針對我國冠心病介入術后患者自我管理行為水平低下的狀況，開發(fā)利用電子資源，開展冠心病PCI術后患者的延續(xù)性護理目的：落實優(yōu)質護理，提高患者自我管理能力，降低高危因素對PCI術后患者的危害，提高患者生活質量，降低再入院率。慢性非傳染疾病護理管理干預組

1）術后：由2名經過培訓的專業(yè)護士，對患者及出院后的主要照護者進行規(guī)范化的冠心病疾病認知教育，內容冠心病基礎知識教育和冠心病二級預包括防教育；發(fā)放冠心病健康教育手冊、觀看冠心病健康教育視頻短片；并根據(jù)患者的基線冠心病自我管理能力調查結果，給予針對性的護理指導。慢性非傳染疾病護理管理干預組

2)出院時：由主導護士講解個性化出院指導內容，并將隨訪手冊發(fā)放給患者，內容包括：您目前存在的危險因素、PCI術后用藥及療程建議、關鍵性化驗指標達標建議、冠心病飲食與鍛煉建議、冠心病心理教育、病情監(jiān)測及急救、隨訪注意事項及聯(lián)系電話；填寫出院護理小結留存在科室，供下次隨訪時參考慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理具體實施調查表及相關材料附件一：患者基本信息登記表附件二：冠心病疾病知識認知調查問卷附件三：冠心病自我管理行為量表附件四：出院護理指導附件五：出院隨訪護理小結附件六：主要心血管事件登記表附件七：規(guī)范化冠心病疾病認知教育內容慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理附件七:規(guī)范化冠心病疾病認知教育內容

慢性非傳染疾病護理管理

制定冠心病隨訪信息軟件，包括每個患者的基本信息、住院調查、出院調查、定期隨訪時間和內容、心血管不良事件發(fā)生情況。其中冠心病疾病認知情況、自我管理行為量表自動生成得分?？梢噪S時掌握患者隨訪內容和隨訪進度。慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理慢性非傳染疾病護理管理

結果顯示通過開展延續(xù)性護理隨訪可以明顯提高冠心病PCI術后患者的自我管理能力，尤其是疾病醫(yī)學知識維度和情緒維度的自我管理。通過有效的加強疾病知識的教育，可以讓患者了解冠心病是可以預防和控制的，做好疾病的自我管理是改善預后、減少并發(fā)癥、提高生存率的有效方法。慢性非傳染疾病護理管理