功能性子宮出血的診治課件

功能性子宮出血的診治功能性子宮出血的診治正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵泡發(fā)育與排卵雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落功能性子宮出血的診治正常子宮出血機(jī)制（月經(jīng)）下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？功能性子宮出血的診治功能性子宮出血的診治排卵：雌激素（E2）高峰對(duì)垂體、下丘腦的正反饋，使血LH/FSH峰值出現(xiàn)，導(dǎo)致成熟卵泡排卵。（正反饋—

卵巢性激素使下丘腦興奮，分泌激素增多。負(fù)反饋—使下丘腦抑制，分泌激素減少。）正常月經(jīng)：排卵后黃體生命期的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮、壞死而脫落出血。功能性子宮出血的診治

相關(guān)概念正常月經(jīng)周期：24-35天經(jīng)期:2-7天平均失血量：20-60ml功能性子宮出血的診治異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，

AUB）

AUB涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB）?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組

2008年6月功能性子宮出血的診治異常子宮出血的分類異常子宮出血器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起全身系統(tǒng)性疾病：凝血功能障礙妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性無排卵性功能性子宮出血的診治功血的定義

由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血稱為功能性子宮出血（簡稱功血）

診斷功血需除外各種因器質(zhì)性病變引起的子宮出血

功血有時(shí)可合并器質(zhì)性病變，如：子宮肌瘤、血液病等葛秦生，2002功能性子宮出血的診治功血的診斷要點(diǎn)1.確定出血的模式2.排除器質(zhì)性病變3.區(qū)分有無排卵診斷要點(diǎn)確認(rèn)為子宮出血異常子宮出血的類型、時(shí)間及誘因；病史及治療經(jīng)過；有無相關(guān)疾病婦科檢查、全身檢查排除全身性器質(zhì)性病變血常規(guī)、盆腔超聲、妊娠試驗(yàn)、凝血功能內(nèi)膜診刮或內(nèi)膜活檢等既往月經(jīng)史基礎(chǔ)體溫B超監(jiān)測排卵、性激素水平功能性子宮出血的診治除外器質(zhì)性病變?nèi)硇约膊。貉杭膊?，肝功能異常等異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：先兆流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等生殖道感染：盆腔炎、宮頸炎等生殖道腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌性激素類藥物、避孕器的使用等功能性子宮出血的診治定義及分類功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血）：無全身及內(nèi)外生殖器官的器質(zhì)性病變，由下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常引起的異常子宮出血。

分類

1無排卵型功血：占85%；青春期、絕經(jīng)過渡期

2有排卵型功血：生育期；有排卵黃體功能異常功能性子宮出血的診治無排卵性功血發(fā)病率青春期最多：（56.1％），絕經(jīng)過渡期次之：（31.7％），生育期最少；（12.2％）<北京協(xié)和醫(yī)院婦科門診無排卵各類功血調(diào)查結(jié)果>功能性子宮出血的診治病因青春期功血下丘腦-垂體-卵巢軸功能不成熟，對(duì)雌激素正反饋缺陷，無FSH和LH峰，不排卵，無黃體形成初潮后1年內(nèi)排卵18%;初潮后2年內(nèi)排卵50%,常伴黃體功能不足；第3年內(nèi)為50％；第6年內(nèi)為90％。因此初潮并不意味發(fā)育成熟。下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時(shí)間。

功能性子宮出血的診治病因絕經(jīng)過渡期功血

卵巢功能衰退，剩余卵泡對(duì)促性腺激素不敏感，不排卵約20％的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血。過渡期在出現(xiàn)無排卵周期后又可有正常的排卵月經(jīng)，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)。在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無排卵的。功能性子宮出血的診治病因生育期功血

應(yīng)激性因素致短暫無排卵，或pcos、高催乳激素血癥、肥胖等致持續(xù)無排卵主因機(jī)體內(nèi)外任何因素影響H-P-O軸任何部位的調(diào)節(jié)功能常見因素過度緊張，環(huán)境改變，氣候驟變，過勞，營養(yǎng)不良，等功能性子宮出血的診治病理生理

由單一雌激素刺激而無孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血功能性子宮出血的診治病理改變子宮內(nèi)膜增生癥單純型增生（腺囊型）復(fù)雜型增生（腺瘤型）不典型增生：癌前病變，不屬于功血范疇癌變率10％～15％，需積極處理或嚴(yán)密觀察增殖期子宮內(nèi)膜萎縮性子宮內(nèi)膜功能性子宮出血的診治子宮內(nèi)膜單純性（腺囊型）增生子宮內(nèi)膜復(fù)雜性（腺瘤型）增生功能性子宮出血的診治子宮內(nèi)膜不典型增生功能性子宮出血的診治增殖期子宮內(nèi)膜功能性子宮出血的診治萎縮狀態(tài)子宮內(nèi)膜功能性子宮出血的診治臨床表現(xiàn)癥狀：子宮出血

---周期延長，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多

---單純?cè)陆?jīng)量增多

---經(jīng)期延長，表現(xiàn)月經(jīng)來潮淋漓不斷以上表現(xiàn)與雌激素的水平及其下降的速度、雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜作用的持續(xù)時(shí)間及內(nèi)膜厚度有關(guān)繼發(fā)貧血，大量出血可致休克體征：子宮和附件無異常功能性子宮出血的診治診斷排除性診斷除外非生殖道及生殖道其它部位（宮頸、陰道）的出血、全身或生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的出血及醫(yī)源性子宮出血。功能性子宮出血的診治診斷詢問病史年齡、婚育史、避孕史、全身疾病史、有無血液病史、有無精神緊張和情緒打擊，

了解月經(jīng)：注意區(qū)分自然月經(jīng)及人工月經(jīng)。詢問發(fā)病時(shí)間、有無誘因(精神刺激、體重改變、環(huán)境變化、性生活、流產(chǎn)分娩、疾病、手術(shù)等)。以后月經(jīng)癥狀的演變及病程

體格檢查

除外全身性疾病，生殖器器質(zhì)性病變?nèi)頇z查（貧血貌）、婦科檢查（子宮雙附件正常）輔助檢查功能性子宮出血的診治1診斷性刮宮：目的：明確診斷，止血

時(shí)間：月經(jīng)前或月經(jīng)來潮6小時(shí)方法：全面，不宜過重，送檢組織應(yīng)符合上述病理改變。2基礎(chǔ)體溫測定：呈單相型，提示無排卵在基礎(chǔ)狀態(tài)下，即睡眠6~8小時(shí)醒后立即測口中舌下體溫，相對(duì)地較為穩(wěn)定，因此稱為基礎(chǔ)體溫(BaseBodyTemperture,BBT)。

輔助檢查功能性子宮出血的診治功能性子宮出血的診治3宮頸粘液結(jié)晶檢查（經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶）宮頸粘液結(jié)晶檢查（羊齒植物葉狀結(jié)晶與橢圓體）

排卵期涂片出現(xiàn)典型的羊齒狀結(jié)晶，排卵后結(jié)晶逐漸減少，一般至22日結(jié)晶就不再出現(xiàn)。結(jié)晶的多少及羊齒的完整與否，可提示體內(nèi)雌激素水平。

孕激素則抑制羊齒狀結(jié)晶形成，出現(xiàn)排列成行的橢圓體。

功能性子宮出血的診治4陰道脫落細(xì)胞檢查（中、高度雌激素影響）

雌激素水平越高,陰道脫落細(xì)胞呈角化細(xì)胞。孕激素影響，陰道脫落細(xì)胞呈舟狀細(xì)胞。陰道脫落細(xì)胞檢查

（下圖為舟狀細(xì)胞）功能性子宮出血的診治5性激素測定

酌情檢查FSH,LHE2,P,PRL,T6

超聲：子宮，附件7宮腔鏡檢查

直視下選擇區(qū)域活檢，可排除早期宮腔病變8妊娠試驗(yàn)

有性生活史者應(yīng)排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病9血常規(guī)，血凝功能測定功能性子宮出血的診治鑒別診斷器質(zhì)性病變?nèi)焉锊l(fā)癥良性盆腔病變子宮肌瘤炎癥息肉子宮腺肌瘤損傷異物惡性盆腔疾病

其他系統(tǒng)疾病凝血障礙甲減肝病

藥物，宮內(nèi)節(jié)育器等功能性子宮出血的診治功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血育齡期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間期出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血青春期約占婦科門診的10％約占功血的80～90％功能性子宮出血的診治功血－判斷有無排卵功能性子宮出血的診治治療

總的原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。血止后應(yīng)盡可能明確病因行針對(duì)性治療，選擇合適方案（最小的有效劑量）控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵，預(yù)防復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥青春期、生育期：止血、調(diào)整周期為主，促使卵巢恢復(fù)功能和排卵。絕經(jīng)過渡期：止血后調(diào)整周期、減少經(jīng)量為主，防止子宮內(nèi)膜病變治療原則

1止血、糾正貧血

2調(diào)整月經(jīng)周期

3促排卵功能性子宮出血的診治（一）一般支持治療改善全身狀況（糾貧血，輸血,加強(qiáng)營養(yǎng)）抗生素預(yù)防感染加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息勞逸結(jié)合。功能性子宮出血的診治（二）藥物治療性激素療法：孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜修復(fù)法內(nèi)膜萎縮法止血和調(diào)整周期功能性子宮出血的診治功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血育齡期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血青春期功能失調(diào)性子宮出血分類功能性子宮出血的診治青春期功血的處理止血調(diào)節(jié)周期功能性子宮出血的診治功血的處理止血出血同步生長同步脫落同步萎縮內(nèi)膜不同步內(nèi)膜同步內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜修復(fù)法內(nèi)膜萎縮法功能性子宮出血的診治目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20-40mg/日停藥后撤退出血如月經(jīng)樣，2～3天量多，一周內(nèi)血止。地屈孕酮10mg2次/日，共10～14天。同步脫落-內(nèi)膜脫落法血色素低于80g/L不能用功能性子宮出血的診治孕激素內(nèi)膜脫落法原理：

用孕激素使增殖期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒笫棺訉m內(nèi)膜按預(yù)定時(shí)期脫落(藥物性刮宮)適應(yīng)證

適于體內(nèi)有一定雌激素水平貧血不嚴(yán)重的病例少量出血淋漓不凈青春期、更年期、生育期功能性子宮出血的診治缺點(diǎn)：孕激素內(nèi)膜脫落法近期內(nèi)有進(jìn)一步的失血不適用于HB低于80g/L的患者告訴患者：撤藥后出血！功能性子宮出血的診治安宮黃體酮、婦康片(炔諾酮)、婦寧片(甲地孕酮)黃體酮針劑20mg/日×3-5天，安宮黃體酮8mg/日×7-10天炔諾酮(婦康片)5mg/日×7-10天甲地孕酮(婦寧片)8mg/日×7-10天為減少撤退出血量，可配伍丙酸睪酮25mg/d（青春期患者）或50mg/d（絕經(jīng)過渡期患者），總量應(yīng)低于200mg孕激素內(nèi)膜脫落法功能性子宮出血的診治目的：給予足量雌激素使所有子宮內(nèi)膜處于同步生長螺旋小動(dòng)脈關(guān)閉特點(diǎn):止血快，一般用藥后4～6小時(shí)出血明顯減少。適應(yīng)癥：適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者。同步生長-內(nèi)膜修復(fù)法功能性子宮出血的診治內(nèi)膜修復(fù)法補(bǔ)佳樂?4－6mg每8小時(shí)口服一次血止3天后減量，每3天減1/3量直至維持量1mg維持量治療直至血止后20天停藥同時(shí)補(bǔ)鐵以糾正貧血當(dāng)血紅蛋白提高至10g/dl以上可使用黃體酮撤退4mgtid血止3天后3mgtid

3天2mgbid

3天2mgtid

3天1mgtid3天1mgtid+MPA10-12mg7天功能性子宮出血的診治雌激素內(nèi)膜修復(fù)法苯甲酸雌二醇2-4mg/4-8h肌注，至血止；倍美力2.5-5.0mg/8h口服，至血止；戊酸雌二醇（商品名補(bǔ)佳樂，每片1mg）等均可

血止后逐漸減量，出血量明顯減少后，每3天減1/3量，1-2mg/日維持20天以上。最后7-10天開始加用孕激素，停藥后撤藥性出血。注意：撤藥前復(fù)查血常規(guī)，B超觀察內(nèi)膜情況

大劑量雌激素對(duì)存在血液高凝狀態(tài)或有血栓性疾病病史患者禁用功能性子宮出血的診治目的：子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到止血的目的適應(yīng)癥：一般用于血液病合并功血患者內(nèi)膜萎縮法功能性子宮出血的診治內(nèi)膜萎縮法大劑量孕激素長期使用左旋18甲基缺諾酮3-5mg/日垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）長效緩釋制劑，每月一次宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)曼月樂功能性子宮出血的診治大劑量孕激素內(nèi)膜萎縮法原理：

藥物抑制垂體FSH、LH，進(jìn)而抑制內(nèi)源雌激素的分泌，使子宮內(nèi)膜萎縮。適應(yīng)證：

①育齡期或絕經(jīng)過渡期患者血紅蛋白＜70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者。②血液病患者:病情需要月經(jīng)停止來潮者。

功能性子宮出血的診治

左炔諾孕酮(毓亭)1.5～3mg/d，炔諾酮(婦康)5-10mg/d，醋甲孕酮(安宮黃體酮)10mg/d等，連續(xù)21天。目的是使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化繼而萎縮。血止后亦可逐漸減量維持。同時(shí)積極糾正貧血。血色素回升正常后，停藥撤退出血注意：治療中需監(jiān)測肝功能，以避免造成肝臟損害大劑量孕激素內(nèi)膜萎縮法功能性子宮出血的診治青春期功血的處理止血調(diào)節(jié)周期功能性子宮出血的診治青春期功血的處理調(diào)節(jié)周期的目的預(yù)防再次大出血保護(hù)子宮內(nèi)膜功能性子宮出血的診治oc周期性孕激素撤退出血雌、孕激素序貫法宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋法調(diào)整月經(jīng)周期功能性子宮出血的診治其他止血藥輔助止血安絡(luò)血抗纖溶藥止血芳酸(PAMBA)、止血環(huán)酸、6-氨基已酸(EACA)等妥塞敏1gBid中藥：云南白藥等功能性子宮出血的診治功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血育齡期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間期出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血青春期功能失調(diào)性子宮出血分類功能性子宮出血的診治

絕經(jīng)過渡期無排卵功血雖與青春期無排卵功血有相似之處，但仍有很多不同之處。功能性子宮出血的診治絕經(jīng)過渡期的內(nèi)分泌變化垂體激素FSH：波動(dòng)性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，為卵巢功能衰退的標(biāo)志孕激素：排卵減少或無排卵，最早缺乏雌激素：波動(dòng)性下降雄激素：總睪酮基本不變,游離睪酮指數(shù)上升功能性子宮出血的診治月經(jīng)周期的改變周期縮短周期延長功能性子宮出血經(jīng)前期緊張癥絕經(jīng)過渡期月經(jīng)的改變功能性子宮出血的診治絕過渡期是器質(zhì)性病變高發(fā)期，應(yīng)首先考慮與以下多種器質(zhì)性病變相鑒別：子宮肌瘤子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜息肉避孕環(huán)或與妊娠有關(guān)的出血癌前病變或已發(fā)生有癌變絕經(jīng)過渡期功血的鑒別診斷功能性子宮出血的診治

若血紅蛋白不低于80g/l，黃體酮20mg/日肌注5天，撤退。

若血紅蛋白低而不宜撤退或懷疑內(nèi)膜病變時(shí)即可診斷性刮宮止血，同時(shí)取內(nèi)膜行病理檢查

若撤退出血仍淋漓不止應(yīng)疑有器質(zhì)性病變，通過超聲或診斷性刮宮等進(jìn)一步確診。

止血后若仍停經(jīng)則應(yīng)以不超過2個(gè)月需再行黃體酮撤退，避免內(nèi)膜較厚再撤退出血量多。

若停經(jīng)2個(gè)月行黃體酮無撤退出血，說明雌激素已低落，無需再用黃體酮撤退。絕經(jīng)過渡期功血的處理功能性子宮出血的診治其他激素治療方法1雄激素拮抗雌激素，減少盆腔充血及出血量，但無止血作用，單獨(dú)使用效果不佳適用于絕經(jīng)過渡期功血2GnRH-a促性腺激素釋放激素（GnRh）激動(dòng)劑可用于止血的目的，長期使用會(huì)出現(xiàn)使性激素降低至去勢水平（暫時(shí)性絕經(jīng)、假絕經(jīng)）常需要反向添加治療適用絕經(jīng)過渡期3口服避孕藥功能性子宮出血的診治（三）手術(shù)治療刮宮術(shù)

能迅速止血又有助于明確診斷除外器質(zhì)性病變不宜反復(fù)進(jìn)行青春期功血未婚者不宜子宮內(nèi)膜切除術(shù)

子宮切除術(shù)功能性子宮出血的診治排卵型功血生育年齡雖有排卵，但黃體功能失調(diào)分類：

黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）功能性子宮出血的診治黃體功能不足

黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退

子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良

異常出血功能性子宮出血的診治發(fā)病機(jī)制病理性因素

神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂→卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比率異?！雅莅l(fā)育不良→雌激素分泌減少→LH不足→排卵后黃體發(fā)育不良→孕激素分泌減少→子宮內(nèi)膜反應(yīng)不良。

LH/FSH比率異常也會(huì)引起性腺軸紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致上述病變。部分患者在黃體功能不足的同時(shí)，表現(xiàn)為PRL升高。功能性子宮出血的診治病理子宮內(nèi)膜往往分泌不佳，間質(zhì)水腫不明顯，或各處內(nèi)膜分泌反應(yīng)不勻，或腺體與間質(zhì)不同步。有時(shí)黃體分泌功能正常，但維持時(shí)間短。功能性子宮出