護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

附件二 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（80分）項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果（一、護(hù)理管理織

(1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。10分（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。（3）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制,職責(zé)明確.(4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,制定護(hù)理工作制度,并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制

1《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的要求檢查醫(yī)院的護(hù)理工作度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的實(shí)施情況2、查護(hù)理管理體制是否健全：護(hù)理部—科護(hù)長(zhǎng)—病區(qū)護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制．3、檢查目標(biāo)管理責(zé)任制：有護(hù)理管理系統(tǒng)的組織運(yùn)行工作規(guī)劃和具體的實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施評(píng)價(jià)過(guò)程4料護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理工作管的制度、質(zhì)量控制監(jiān)督機(jī)制等。

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到求扣0.5分（二)護(hù)理人力資

10分

（1）有明確的護(hù)士的管理規(guī)定,有護(hù)士崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)（2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求同工同酬（3)對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理的質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床

抽查護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)證及有關(guān)教育培訓(xùn)和工作經(jīng)歷資料等了解護(hù)士與床位比例情況對(duì)各級(jí)各類護(hù)士有無(wú)建

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要管理 位比至少達(dá)到04:1到25－3：立護(hù)理層級(jí)管理制度，是否同工同酬.查閱培訓(xùn)計(jì)劃等

求扣05分1,醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。(4)有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案（5）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

有關(guān)資料。(三）有護(hù)理質(zhì)量核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法持續(xù)改進(jìn)方案

10分

有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。并建立可追溯的機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià);按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求．(1體現(xiàn)人性化服務(wù),落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)提供心理護(hù)理服務(wù)。(2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位.（3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

檢查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)效果評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案和結(jié)果評(píng)價(jià)(基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理重病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案護(hù)理環(huán)節(jié)的管理,應(yīng)急預(yù)案與處理程序。檢查10份病歷按《廣東省病歷書寫規(guī)范《護(hù)理工作管理規(guī)范《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范對(duì)護(hù)理文件書寫的質(zhì)量評(píng)價(jià)查護(hù)理環(huán)節(jié)的管（如急診科手術(shù)室供應(yīng)室血透室產(chǎn)房、ICU等）.及應(yīng)急預(yù)案與處理程序的有關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)檢查及查閱相關(guān)資料，檢查臨床護(hù)理工作,護(hù)理措

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到求扣0.5分考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要(四）臨床護(hù)理管理10分 （4對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。（5)提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。(6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位.（7)密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄

施到位情況。

求扣0.5分（五危重癥患者護(hù)理管理

（1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體,記錄規(guī)范完整.（2)護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。10分 （3）保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。（4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。（5）保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性.（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度

《醫(yī)院感染管理辦法《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》要求,查閱重危病人護(hù)理管理的有關(guān)資料及檢查5個(gè)病人的護(hù)理效果。

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到求扣0.5分（六)有護(hù)理差錯(cuò)告和管理制度

10分

（1)建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。(2

查閱有關(guān)記錄和資料：護(hù)理安全報(bào)告管理制度?護(hù)理安

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到求扣05分壓瘡等。（3）能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果,改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度

全隱患的防范預(yù)案及檢查制度,存在問(wèn)題的改進(jìn)措施?護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)措施,應(yīng)急預(yù)案及護(hù)士安全管理知識(shí)的培訓(xùn)制度等。按《醫(yī)院感染管理辦法《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》要求，（1）手術(shù)室工作流程合理,符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求. 現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室的布局設(shè)置工作流程是否合理和符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處理的要求（七手術(shù)室的管理10分 （2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 查閱工作制度、程序、操作常規(guī)有關(guān)資料及實(shí)施情況

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到求扣1分（3)與臨床保持良好的溝通機(jī)制,滿足住院患者的需要

查閱有關(guān)記錄有術(shù)前訪視手術(shù)過(guò)程與病人有交流及人文關(guān)懷、術(shù)后有評(píng)估、與病房有交接程序和記錄（1)中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求：建筑環(huán)境、布局設(shè)置合理符合《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒按《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心)審核驗(yàn)收行)要求嚴(yán)格劃分污染區(qū)、標(biāo)準(zhǔn)（試行《醫(yī)院感染管理辦法《消毒技術(shù)規(guī)范》

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到求扣1分（八中心供應(yīng)室管理

清潔區(qū)、無(wú)菌。區(qū)域間標(biāo)志明顯.工作流程合理路線及人流、物流、由污到潔，強(qiáng)制通過(guò),不得逆行10分 （2的核心制度及工作職責(zé)查對(duì)制度消毒隔離制度交接班制度、安全防護(hù)制度、一次性醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等.壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計(jì)量部門的定期檢測(cè)記錄、工作運(yùn)行記錄等。對(duì)意外事件(氣團(tuán)等遇到等)的應(yīng)急處理預(yù)案和措施

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》現(xiàn)場(chǎng)檢查查閱制定相關(guān)的工作制度程序操作常規(guī)等有關(guān)資料及實(shí)施情況.

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到求扣05分（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)