骨科糖尿病患者的護理-課件

骨科合并糖尿病患者的護理1骨科糖尿病患者的護理-二、糖尿病的分類(Classification)

1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊類型糖尿病2骨科糖尿病患者的護理-LOREMIPSUMDOLOR臨床表現（一）代謝紊亂癥候群1.典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經病變導致。女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等2.多數病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3.反應性低血糖4.圍手術期發(fā)現血糖高5.健康體檢發(fā)現血糖高3骨科糖尿病患者的護理-多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿4骨科糖尿病患者的護理-（二）并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經病變糖尿病足急性并發(fā)癥5骨科糖尿病患者的護理-實驗室檢查1.尿糖測定：腎糖閾當血糖達到8～10mmol/L，尿糖陽性。陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測定：正常空腹血糖范圍為3.9～6.0mmol/L。是診斷糖尿病的重要依據，并可用于判斷病情和控制情況。

6骨科糖尿病患者的護理-3、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）OGTT:

當血糖高于正常范圍而又未達到診斷標準或疑為糖尿病時，需進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。準備：試驗前3天每日進食碳水化合物≥200g

禁食10

小時以上無水葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內飲完，分別于服糖前和服第一口糖后2小時取靜脈血測定血糖水平其它：靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）

7骨科糖尿病患者的護理-糖尿病的治療

原則：早期治療、綜合治療、治療措施個性化目的：使血糖達到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長壽命，降低死亡率

五架馬車健康教育飲食治療運動治療藥物治療血糖監(jiān)測8骨科糖尿病患者的護理-磺酰脲類格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑9骨科糖尿病患者的護理-肥胖患者：可選用雙胍類及α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類非肥胖患者：可首選促胰島素分泌的藥物如果使用一種藥物血糖控制不滿意，可以聯合使用另一類藥物對于65歲以上的老年人，在使用半衰期長的口服降糖藥時，應注意低血糖的發(fā)生從最小劑量開始，逐漸增加到合理劑量口服降糖藥物的應用原則10骨科糖尿病患者的護理-注意預防低血糖，及時發(fā)現和處理低血糖注意與其它藥物的相互作用（β受體阻斷劑、鈣拮抗劑）告知病人口服降糖藥是非根治性的，需要與飲食、運動等相配口服降糖藥不能使血糖達標時，應盡早開始胰島素治療告知病人要相信科學，不能相信廣告和江湖游醫(yī)的偏方，一定要依照醫(yī)務專業(yè)人士的指導或處方而服用藥物服用口服降糖藥的注意事項11骨科糖尿病患者的護理-遵從醫(yī)生處方，按時服藥，定時進食，不可任意增減藥量或變換藥物發(fā)生下列情況時應注意監(jiān)測血糖：調整藥物劑量時更換藥物種類時服藥后出現不良反應時可能出現低血糖癥狀時如有可能，每半年檢查一次肝功能如何預防口服降糖藥的副作用12骨科糖尿病患者的護理-口服降糖藥物護理1、觀察藥物不良反應

2、觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。

3、指導患者按時進餐13骨科糖尿病患者的護理-胰島素治療的護理1、準確執(zhí)行醫(yī)囑2、注射部位和方法3、觀察和預防胰島素不良反應4、治療中檢測血糖和尿糖的變化5、教會病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應及使用注意事項。14骨科糖尿病患者的護理-胰島素治療胰島素的主要作用1）促進血中的葡萄糖進入細胞內

2）促進葡萄糖合成糖原或代謝供能

3）抑制糖原分解和糖的異生

4）抑制脂肪的分解

骨科糖尿病患者的護理-適應癥：

1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥合并嚴重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外外科圍手術期妊娠與分娩經飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者繼發(fā)性糖尿病制劑：16骨科糖尿病患者的護理-治療措施17骨科糖尿病患者的護理-胰島素的儲存避免日曬2-8°冷藏不要冰凍18骨科糖尿病患者的護理-胰島素注射部位-皮下腹部-吸收最快大腿上臂臀部-吸收最慢*

注意經常更換注射部位19骨科糖尿病患者的護理-注射部位的輪換間距2.5cm,(約兩個手指的寬度)不要在距臍部5cm的范圍內注射胰島素20骨科糖尿病患者的護理-

同一部位多次注射的弊端皮下脂肪硬結影響美觀引起對注射的恐懼或抵抗容易導致不正確的注射方法影響胰島素的吸收可引起局部皮疹、硬結，影響美觀，引起不適癥狀。21骨科糖尿病患者的護理-正確的注射方法正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒（從內向外）輕捏皮膚，以45°—90°角刺入注射完畢后等待10秒鐘拔針目前主張的注射方法為針與皮膚呈90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛22骨科糖尿病患者的護理-注射角度兒童和消瘦成年人正常體重成年人肥胖成年人45°角腹部或大腿捏起皮摺90°角腹部或大腿捏起皮摺90°角大腿:捏起皮摺腹部:不需捏皮摺23骨科糖尿病患者的護理-捏起皮膚注射：使用短細針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法注射應保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動大24骨科糖尿病患者的護理-注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導致體內血糖控制不穩(wěn)定增加疼痛感注射至表皮層的危害導致胰島素滲出、疼痛或免疫反應25骨科糖尿病患者的護理-注意！注射前一定要洗手75%酒精消毒注射部位周圍5～10厘米待干胰島素筆的針頭一次一換26骨科糖尿病患者的護理-胰島素的保存時間未拆封已拆封外出保存方式冰箱冷藏，溫度在2~8℃。初次使用之前需在室溫回溫后使用。不需冷藏，保存在室溫(25℃左右)，避免日曬。乘飛機時，請隨身攜帶，不要放如行李中托運。離開車輛時，應隨身攜帶，避免留在車中。保存期限可保存直到包裝盒上打印的保存期限為止。瓶裝的保存6周筆芯胰島素，保存4周－27骨科糖尿病患者的護理-抽取瓶裝胰島素方法1.洗干凈手2.將空氣注入瓶中，將注射器及藥瓶翻轉過來，拉動針栓3.用手指輕彈注射器，推動針栓，排除氣泡28骨科糖尿病患者的護理-注意要點！要點：先抽短效胰島素，再抽中、長效胰島素，原因在于中、長效胰島素中含有魚精蛋白鋅，若先抽會污染瓶內的短效胰島素29骨科糖尿病患者的護理-觀察和預防胰島素不良反應副作用

1.低血糖反應——與劑量過大、運動過度、飲食失調有關交感神經興奮表現：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。腦功能受損表現：行為異常、神志障礙，直至昏迷,甚至死亡處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40～100ml，必要時可重復；或胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救。2.局部過敏反應：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀3.注射局部脂肪營養(yǎng)不良其它：少數患者用藥初期可出現輕度浮腫，視物模糊等30骨科糖尿病患者的護理-注意事項：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時注意劑量換算及有效期劑量必須準確，采用1ml注射器抽藥注射部位應經常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應嚴密以防感染兩種胰島素合用時應先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法31骨科糖尿病患者的護理-低血糖的反應及處理病人教育主要內容有①教育病人知道發(fā)生低血糖的常見誘因，其一是胰島素應用不當，主要見于應用胰島素治療的糖尿病病人，其中胰島素用量過大是最常見的原因。低血糖多發(fā)生在胰島素最大作用時間內，如短效胰島素所致低血糖常發(fā)生在餐后3小時左右；晚餐前應用中、長效胰島素者易發(fā)生夜間低血糖。此外還見于注射胰島素同時合用口服降糖藥，或因運動使血循環(huán)加速致注射部位胰島素吸收加快，或胰島素種類調換如從動物胰島素轉為人胰島素時，或胰島素注射方法不當，如中、長效胰島素注射前未充分混勻，劑量錯誤等。其二是磺脲類口服降糖藥劑量過大。其三是飲食不當，包括忘記或延遲進餐、進食量不足或食物中碳水化合物過低，運動量增大的同時未相應增加食物量、減少胰島素或口服降糖藥物的劑量以及空腹時飲酒過量等。②按時按劑量服用口服降糖藥或注射胰島素，生活規(guī)律化，定時定量進餐，延遲進餐時，餐前應少量進食餅干或水果。運動保持恒定，運動前適量進食或適當減少降糖藥物的用量。經常測試血糖，尤其注射胰島素者及常發(fā)生夜間低血糖者。③教會病人識別低血糖反應的表現，掌握自救的方法。32骨科糖尿病患者的護理-低血糖的癥狀交感神經癥狀心慌不適，煩躁不安，手心出汗等等。是因為低血糖時體內出現了許多升高血糖的激素，也就是拮抗胰島素的激素的升高導致了前述的癥狀。中樞神經癥狀反應遲鈍，行為異常，思維障礙，昏迷等等，這些癥狀是因為低血糖時大腦能量供應障礙所致。33骨科糖尿病患者的護理-低血糖的臨床分級輕度饑餓感、手抖、出汗（多冒冷汗）、心慌、面色蒼白中度虛弱、頭痛、混亂感、嗜睡、視物模糊、行為改變重度煩躁不安、癲癇或痙攣昏迷34骨科糖尿病患者的護理-低血糖的危害1型糖尿病患者至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)功能神經系統(tǒng)社會活動（學習、就業(yè)等）其它：眼睛、腎臟35骨科糖尿病患者的護理-低血糖的緊急處理①進食含糖食物：大多數低血糖病人通過進食含糖食物后15分鐘內可很快緩解，含糖食物可為2～4塊糖果或方糖，5～6塊餅干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖飲料等。②補充葡萄糖：靜脈推注50%葡萄糖40～60ml是緊急處理低血糖最常用和有效的方法。＠胰高血糖素及1mg肌注，適用于一時難以建立靜脈通道的。36骨科糖尿病患者的護理-向糖尿病病人普及健康教育飲食規(guī)律合理，避免過度控制主食，三餐定時定量，根據胰島素和降糖藥的作用時間按時進餐，必要時可加餐限制酒精的攝入，杜絕空腹飲酒運動要規(guī)律合理，避免空腹運動，餐后1-2小時運動為宜加強血糖的監(jiān)測外出活動應結伴而行，隨身攜帶糖果，餅干等低血糖的預防37骨科糖尿病患者的護理-飲食護理原則合理控制總熱能，以達到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐38骨科糖尿病患者的護理-制定合理的總熱量以個人飲食習慣為基礎，結合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要39骨科糖尿病患者的護理-三大營養(yǎng)素的熱能分配比例碳水化合物脂肪蛋白質40骨科糖尿病患者的護理-脂肪的選擇：每日脂肪的攝入占總能量20％～25％。目前提倡飽和脂肪酸:單不飽和脂肪酸:多不飽和脂肪酸=1:1:1。動物食品中，瘦肉即含10%左右的動物脂肪，即飽和脂肪，因此不要特意去吃肥肉，瘦肉中的飽和脂肪已經足夠人體需要了。烹調油一般每日限制在20～25g以內，因此提倡多吃氽、煮、拌、蒸、鹵的菜，炒菜少放油。禁止或少吃油炸食品及含脂肪高的零食如瓜子、花生、核桃等41骨科糖尿病患者的護理-術前準備及治療作為常規(guī)術前準備，空腹血糖增高以及既往糖尿病史常可作出診斷，也可以測量餐后2小時血糖，若>11.2mmol/L可診斷，必要時可重復檢測，有懷疑時再做二次口服糖耐量實驗，目前診斷用葡萄糖氧化酶法，正常值3.89~6.40mmol/L，表示糖尿病治療控制在穩(wěn)定狀態(tài)。在飲食控制基礎上，對2型糖尿病輕癥患者可采用磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑類口服降糖藥物控制血糖，可以單味用藥，也可根據病情聯合用藥。口服效果不佳者及一型糖尿病患者則采用胰島素控制血糖。根據血糖值決定胰島素的用量。術前血糖宜控制在7.2~8.9mmol/L，尿糖（+），較為安全。42骨科糖尿病患者的護理-術中處理術中補液是關鍵，由于測血糖設備簡捷方便，所以術中可以重復測血糖以控制血糖的平穩(wěn)，老年患者不宜過量使用生理鹽水，GIK的優(yōu)點是符合生理，簡單易行。術中血糖保持在5.6~14mmol/L為宜，否則有低血糖的危險。43骨科糖尿病患者的護理-術后處理手術后在條件允許下應盡快爭取進食，如仍不能進食，應靜脈補充10%葡萄糖液，每6小時500~700ml，視病情每4~6小時查血糖、尿酮，必要時查電解質、血氣分析，以便掌握病情變化，及時處理。術后保留導尿2~3天，有利于觀察尿量的變化，加強護理工作，保持環(huán)境整潔舒適，有利于患者術后休息，術后5~7天可根據病情逐步減少胰島素的用量，恢復口服降糖藥，逐漸過渡到患者術前糖尿病的治療。44骨科糖尿病患者的護理-對于將接受骨科手術的糖尿病患者，必須盡可能控制其病情，詳細檢查有無并發(fā)癥的存在，諸如酸中毒、動脈硬化、冠心病、高血壓等慢性疾病。如有，應完善各項輔助檢查，注意飲食調節(jié)、補液、糾正電解質失衡。改善循環(huán)，保護心肌，維持正常的心功能，預防肺部及手術部位的感染等。采取適當的治療措施，減輕各種并發(fā)癥，嚴格掌握手術適應癥，降低手術風險。糖尿病患者全身應激能力差，易出現心血管意外，故手術力求從簡，避免組織嚴重損傷，盡量縮短手術時間和術前發(fā)現禁食時間，減少糖尿病患者的術后并發(fā)癥。糖尿病患者因長期高血糖有利于細菌生長，加之糖尿病患者免疫功能低下，毛細血管脆性增加，易于感染，創(chuàng)口愈合能力減退，故術后要給予有效的抗生素，應用的原則是光譜、足量聯合，最好根據細菌培養(yǎng)及藥敏結果選用，拆線時間適當延長。45骨科糖尿病患者的護理-術前發(fā)現糖尿病史預防糖尿病急性并發(fā)癥的最有效措施。當對于許多2型糖尿病患者起病過程隱匿，極易漏診。尤其是一些無癥狀期糖尿病患者的手術、感染、失水等應激情況或靜脈補糖，脫水劑使用等誘因時，可突然發(fā)展成糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷。因此凡手術患者除常規(guī)詢問有無糖尿病病史，檢查空腹血糖、餐后2小時血糖外，必要時做糖耐量實驗，僅滿足于空腹血糖的測定，沒有對患者糖耐量和胰島功能作出認真評價是后來引起高滲性昏迷的潛在原因。并發(fā)癥一旦確定應足量補液、快速糾正失水，小劑量胰島素，盡量不補堿是成功搶救的關鍵。46骨科糖尿病患者的護理-糖尿病的并發(fā)癥較復雜，骨科醫(yī)生應在治療中不斷總結和積累經驗，應在內科醫(yī)生的指導和協(xié)助下，護理人員精心觀察護理的基礎上，才能降低骨科糖尿病患者圍手術并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。47骨科糖尿病患者的護理-術前護理

1.心理方面準備

患者由于本身患有糖尿病，又發(fā)生骨折，擔心手術后傷口是否容易愈合，是否引起術后感染，部分患者由于一直在控制飲食，擔心營養(yǎng)是否缺乏?；颊叩男睦韷毫艽?，情緒低落，甚至拒絕手術。我們要增進與病人及家屬的交流，對病人的病情、診斷、手術方法、手術的必要性、手術的效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施、手術的危險性、手術后的恢復過程及預后，向病人及家屬交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手術骨科糖尿病患者的護理-生理方面準備

病人維持良好的生理狀態(tài)，以安全度過手術和手術后的過程。術前訓練：床上大小便，教會病人咳嗽和咳痰方法。骨科糖尿病患者的護理-3、飲食控制糖尿病病人必須終生進行飲食控制。嚴格控制早、中、晚三餐的熱量，三餐要定時定量。根據每日所需的總熱量=標準體重×每千克體重所需要的熱量，飲食原則為：蛋白質15%，脂肪25%，碳水化合物60%，禁食高糖、淀粉及動物內臟和脂肪。早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5。并與胰島素注射時間相合。另外，糖尿病人一日至少應進食三餐，而且要結合臨床用藥情況定時定量。對于注射胰島素的或易出現低血糖以及病情控制不好的病人還應在3次正餐之間增添2～3次加餐，但時間必須相對固定，否則會造成血糖的紊亂。骨科糖尿病患者的護理-應用胰島素

胰島素是治療、控制糖尿病的特效藥，但在應用過程中易發(fā)生不良反應，應嚴密觀察及時處理。（1）低血糖反應：術后清晨、夜間或胰島素過量引起頭暈、心悸、乏力、出汗、軟弱等明顯地血糖反應。即刻使病人平臥，停用降糖藥，靜脈推注50%葡萄糖注射液20～60

ml或飲用糖水后病情好轉。因此，在應用胰島素時除嚴密觀察外，應測三餐前血糖及尿糖，以掌握血糖變化，隨時調整胰島素用量。（2）局部反應：比較多見為注射部位腫脹、硬結，因此要經常更換注射部位，局部給予熱敷，或者使用土豆片敷貼2次/天，效果好。骨科糖尿病患者的護理-

控制血糖水平

正常人空腹血糖水平是3.9-6.1mmol/L，餐后兩小時血糖是在7.8mmol/L以下，雖然目前尚無統(tǒng)一的圍手術期糖尿病患者血糖控制的標準，但更多的研究認為，空腹血糖控制在6.1～10.0mmol/L，急診手術血糖控制在11.0～14.0mmol/L以下，這樣可以減少骨折術后的感染機會，降低并發(fā)癥的發(fā)生。由于骨折患者伴隨糖尿病，又加上疼痛造成的應急反應，血糖值普遍增高。需要對患者早、中、晚三餐前和餐后2h的血糖進行檢測，調整胰島素的用量，使患者的血糖水平降低到術前要求。骨科糖尿病患者的護理-6、皮膚準備

糖尿病易合并各種急慢性感染。術前備皮的好壞與術后切口感染的發(fā)生密切相關，因而備皮應作為術前護理的主要內容之一，術前3d用肥皂水清潔手術野皮膚并消毒，無菌治療巾包扎，術前2h行骨科常規(guī)備皮。備皮時嚴禁刮傷刮破皮膚，并注意保暖。骨科糖尿病患者的護理-術后護理

1、預防并發(fā)癥糖尿病患者因高血糖致小血管平滑肌細胞增生，毛細血管基底膜增厚，導致糖尿病性動脈硬化，血管變窄而致血栓形成，使微循環(huán)發(fā)生障礙，皮膚組織供血不足，一旦發(fā)生感染傷口難以愈合。應加強護理。（1）保持病室清潔、空氣流通，溫濕度適宜，室內禁止吸煙，用消毒液拖地，限制探視。（2）保持床鋪清潔、干燥，因糖尿病病人易發(fā)生癤腫，應保持皮膚清潔，勤換被服，勤擦澡，翻身時避免拖拉等引起皮膚擦傷動作。（3）注意觀察患肢血運、動脈搏動情況、皮膚色澤、彈性，及時發(fā)現缺血現象。對有下肢血管病變或神經病變的患者，由于感覺、動脈搏動減退顯著，更易損傷。所以對此類病人更要加強護理，做到1-2小時翻身一次，按摩，被動活動肢體，還可以針灸忌用熱水袋，以免燙傷。骨科糖尿病患者的護理-5）加強口腔護理，口腔護理2次/d，保持口腔清潔，術后指導.鼓勵患者多做深呼吸，擴胸運動，有效的咳嗽、咳痰、痰液粘稠不易咳出時行霧化吸入并輕拍背部，以稀釋痰液利于排出，以防肺部及呼吸道感染。（6）鼓勵病人自行排尿，盡量避免導尿，因手術所需導尿者，應注意會陰部清潔衛(wèi)生，用0.5%碘伏棉球擦洗會陰部及尿道口，2次/d，以防泌尿系統(tǒng)感染。觀察尿量及尿液性質，了解腎功能情況骨科糖尿病患者的護理-2、功能鍛煉

術后功能鍛煉可改善全身機能狀態(tài)，促進糖脂代謝，預防并發(fā)癥，但對活動量、時間須根據患者年齡、病情、自我感覺，合理指導。（1）根據手術大小、部位、病人耐受力

盡早開始。凡不被限制活動的部位都要堅持活動，進行鍛煉。臥床病人可采用患肢按摩或下肢抬高—放平—下垂交替方法，以改善肢休血循環(huán)，改善缺血癥狀。(2)康復期指導病人逐漸增加活動量和活動范圍，以感到不累為宜。餐后1小時運動更有利于患者降低餐后2小時血糖，活動時間選擇在飯后1h左右為宜，每次活動控制在30～60

min。如患者運動后出現頭暈、胸悶不適、疲勞，應分析原因，暫