保險Ⅱ行業(yè)專題報告-DRG／DIP醫(yī)保支付改革深度：重塑醫(yī)保支付格局健康險開辟增長新紀元

1敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款DRG/DIP醫(yī)保支付改革深度：重塑醫(yī)保支付格局，健康險開辟增長新紀元方正證券研究所證券研究報告分析師許旖珊聯(lián)系人賈舒雅行業(yè)信息行行業(yè)相對指數(shù)表現(xiàn) 23/5/1323/7/2523/10/保險Ⅱ滬數(shù)據(jù)來源：wind方正證券研究所海外已有醫(yī)?；鸫┑装咐?，我國醫(yī)保基金近年或有赤字風(fēng)險。我國的醫(yī)保收支結(jié)構(gòu)基于代際轉(zhuǎn)移支付，但近年來人口結(jié)構(gòu)的變化給這一體系帶來院的成本。在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限制下，醫(yī)院的收益主要取決于其成本控制能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，推動件均保費更高的中高端醫(yī)療險銷售。中長期來保險Ⅱ行業(yè)專題報告3敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款正文目錄 6 6 7 8 10 17 3.3從海外經(jīng)驗看DRG/DIP：短期可 4、DRG催化下，壽險公司與商業(yè)健康險 22 26 354敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款 6 7 7 8 8 8 9 9 5敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款 圖表54:太平洋財險承保的樂城全球特藥險 保險Ⅱ行業(yè)專題報告6敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款DRG（DiagnosisRelatedGroups，部門會根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個病種的付費標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保支付談與集采的地位，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。2.52.00.50.065歲以上人口（億）65歲以上人口占總?cè)丝诒戎兀?）15.415.44.486420資料來源：Wind，方正證券研究所平均（5.1%中國（5.1%日本（4.9%亞洲（4.2%越南（4.1%截保險Ⅱ行業(yè)專題報告7敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款19501953195619591962196519681971197419771980198319861989199219951998200119501953195619591962196519681971197419771980198319861989199219951998200120042007201020132016201920%8%6%4%2%0%世界水平美國越南亞洲歐洲高收入國家歐洲資料來源：聯(lián)合國，方正證券研究所7060504030200 212546+46+52+52+65+中國日本歐洲高收入國家美國資料來源：聯(lián)合國，方正證券研究所在男性與女性平均壽命增長的同時，平均壽命與平均健康壽命的差值逐漸拉長，保險Ⅱ行業(yè)專題報告8敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款0482024280482024283236404448525660646872768084889296000411 50研究所 50研究所25%20%5%0%資料來源：國家金融監(jiān)督管理總局，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告9敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款90,00080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000政府衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人衛(wèi)生支出政府支出增速社會支出增速個人支出增速50%40%30%20%0%-10%資料來源：Wind，方正證券研究所7,0006,0005,0004,0003,0002,0001,000人均衛(wèi)生費用（元）衛(wèi)生總費用占GDP比重（%）87654資料來源：Wind，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告10敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款癌癥治療技術(shù)高速發(fā)展，昂貴醫(yī)療與抗癌藥持續(xù)萌芽。隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，資料來源：上海質(zhì)子重離子醫(yī)院，泰康在線保險服務(wù)，國家藥品監(jiān)督管理局等，方正證券研究所我國醫(yī)療保障體系以及居民的醫(yī)療保障的配保險Ⅱ行業(yè)專題報告11敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款13000-8000-3000--2000--7000-13000-8000-3000--2000--7000-資料來源：中國人口普查，方正證券研究所資料來源：中國人口普查，方正證券研究所2.2.1從日本醫(yī)保穿底看我國醫(yī)保壓力單年收支差（左軸）準(zhǔn)備金殘高（右軸）42,00035,00028,00021,00014,0007,0000-7,000-14,000-21,000資料來源：厚生勞動社，方正證券研究所12敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款日本65歲以上老年人口占比中國65歲以上老年人口占比日本65歲以上老年人口占比中國65歲以上老年人口占比日本城鎮(zhèn)職工保險在單年入不敷出后不到十年出現(xiàn)穿底。1993年日本城鎮(zhèn)職工35%30%25%20%15%5%0%資料來源：聯(lián)合國，方正證券研究所國醫(yī)保收支目前尚處于較為健康的狀態(tài)，2022年醫(yī)保累計結(jié)余/醫(yī)保總支出為保險Ⅱ行業(yè)專題報告13敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款35,00030,00025,00020,00015,00010,0005,000基金支出(億元）基金收入(億元）收入增速250%200%150%100%50%0%資料來源：Wind，方正證券研究所86420200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023基本醫(yī)保參保人數(shù)（億）200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023-0.9%-0.9%-1.3%70%60%50%40%30%20%0%-10%資料來源：國家醫(yī)療保障局，數(shù)據(jù)GO，方正證券研究所城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)（元）同比4003503002502005002006200720062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212023120%100%80%60%40%20%0%資料來源：律臨，北京日報，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告14敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款方正證券研究所20%20%24%28%22%21%24%45%31%43%42%25%26%35%41%22%23%27%27%21%21%21%24%23%24%39%32%33%方正證券研究所 20112012201320142015201620172018201920202021資料來源：醫(yī)學(xué)界，方正證券研究所入比重為84.6%，醫(yī)保基金結(jié)算收入為保險Ⅱ行業(yè)專題報告15敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款政府補貼政府補貼,3.3%年終獎,3.6%福利/津貼,4.3%科室獎金,11.6%基本工資,56.7%醫(yī)院獎金,18.6% 其他,2.0%博士碩士本科大專及以下0102030醫(yī)生培養(yǎng)成本高，與患者信息不對稱程度極高。我資料來源：國家醫(yī)療保障局，財政部，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告16敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支提出探索建立按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等多種《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意提出要完善醫(yī)保支付方式，全面推行按病種付《關(guān)于深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點加強公立醫(yī)療機構(gòu)價格監(jiān)測評估考核，確?！蛾P(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》資料來源：國家醫(yī)療保障局，國家衛(wèi)生健康委員會，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告17敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款3.1DGR：過去的自費盈利，現(xiàn)在的醫(yī)院成本DRG是我國當(dāng)前平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及醫(yī)保支出額度的重要支付手段。疾病DRG實行收付費一體化以及打包付費。過去我國醫(yī)保主要的付費方目錄、診治過程中使用的藥品、服務(wù)項目以及耗材的數(shù)量和比例報銷進行結(jié)算，資料來源：國家醫(yī)療保障局，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告18敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款資料來源：中國醫(yī)療保險，方正證券研究所某種手術(shù)在醫(yī)保目錄內(nèi)發(fā)生的費用4410+3890=8300資料來源：方正證券研究所整理保險Ⅱ行業(yè)專題報告19敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款3.2DIP：更加細致的顆粒度，促進醫(yī)療分級資料來源：Pharbers，方正證券研究所整理對于同一種疾病因病情進展程度不同采取保守治療與手術(shù)開刀治療應(yīng)該是不同保險Ⅱ行業(yè)專題報告20敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款 國談成交價專利過期調(diào)價仿制品上市調(diào)價 國談成交價專利過期調(diào)價仿制品上市調(diào)價600050004000300020001000元上市價格國談申報價（多產(chǎn)品多批次）國家?guī)Я考晌粗羞x競品上市調(diào)價招標(biāo)掛網(wǎng)調(diào)價（多產(chǎn)品多批次）國家?guī)Я考晌粗羞x競品上市調(diào)價招標(biāo)掛網(wǎng)調(diào)價（多產(chǎn)品多批次多地區(qū)多批次） 國家?guī)Я考芍袠?biāo)價資料來源：方正證券研究所整理DRG/DIP支付模式的前期鋪墊為國談與集采。上文提到的量采購聯(lián)動管理，發(fā)揮政策協(xié)同效應(yīng)，進一步降低采購成本。資料來源：方正證券研究所整理保險Ⅱ行業(yè)專題報告21敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款難雜癥在大醫(yī)院就醫(yī)，輕癥等常見病在小醫(yī)院就醫(yī)，促進醫(yī)療分級。資料來源：王明彥，方正證券研究所3.3從海外經(jīng)驗看DRG/DIP：短期可能導(dǎo)致醫(yī)療不足，患者就醫(yī)體驗不佳療質(zhì)量指標(biāo)提升，利于新醫(yī)療技術(shù)和藥物增長，醫(yī)療質(zhì)高估等問題驗不佳；醫(yī)療質(zhì)量難以足等保險Ⅱ行業(yè)專題報告22敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款住院時間過但并未降低死亡率，反擇大范圍）率問題來看，平均住院日減少可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降、慢性病患者就醫(yī)體驗不佳、4.1短期：更高質(zhì)量醫(yī)療需求刺激下，商業(yè)健康險或迎量價齊升DRG/DIP短期內(nèi)將刺激中高端醫(yī)療險的需求。根據(jù)《D會刺激居民對更高質(zhì)量醫(yī)療以及自費選擇更多醫(yī)療資源的需求。保險Ⅱ行業(yè)專題報告23敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款..億元疾病險醫(yī)療險護理險醫(yī)療險占比12,00010,0008,0006,0004,0002,00020162017201820192020202120222023E2024E60%50%40%30%20%0%資料來源：國家金融監(jiān)督管理總局，Milliman，方正證券研究所預(yù)測占總保費比重有望突破50%，在其他健康險持續(xù)創(chuàng)新的背景下共同費提速增長，2024年末行業(yè)健康險保費或?qū)_擊萬億規(guī)模。高端醫(yī)療險中端醫(yī)療險低端醫(yī)療險大病醫(yī)療險城市普惠險100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%34.8%10.7%15.3%15.1%32.6%50.8%28.5%8.1%20192025E資料來源：BCG，方正證券研究所預(yù)測注：中端醫(yī)療包含百萬醫(yī)療險保險Ⅱ行業(yè)專題報告24敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款致遠：中國商業(yè)醫(yī)療險五大新動能》中對中國商業(yè)醫(yī)療險保費收入結(jié)構(gòu)的預(yù)測，推廣等成本，部分門檻高、價格昂貴（如：Car-T產(chǎn)品等）或者適用癥患者提升空間有限的藥品將會平衡進入醫(yī)保以降價為代價換取的增量與最終營收與利潤資料來源：RyanPartners，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告25敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款資料來源：公司年報，方正證券研究所態(tài)調(diào)整保障范圍，確保符合條件的創(chuàng)新藥品“應(yīng)進盡進”。1234567889資料來源：新浪金融研究院，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告26敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款600500400300200個其他腫瘤創(chuàng)新藥海外藥罕見病437339 437339 267444253246682020202120222023資料來源：BCG，中再壽險，鎂信健康，方正證券研究所資料來源：威科先行，上海市錦天城律師事務(wù)所，方正證券研究所分紅險占比26.6%，同比-5.0pct；健康險占比2保險Ⅱ行業(yè)專題報告27敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款普通壽險分紅壽險投連險萬能險意外險健康險100%80%60%40%20%0%..%2010201120122013201420152016201720182019202020212022資料來源：中國保險年鑒，方正證券研究所單位：億元資金運用余額267,398銀行存款28,522債券117,879股票和證券投資基金32,063其他投資88,934壽險行業(yè)資產(chǎn)負債久期匹配與β屬性信息究所測算保險Ⅱ行業(yè)專題報告28敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款19501955196019651970197519805.2從海外經(jīng)驗看當(dāng)下，健康險是必然的選擇1950195519601965197019751980其他年金險醫(yī)療險終身壽險定期壽險生死兩全100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%1985199019952000200520102015資料來源：LIAJ，方正證券研究所本保險公司開始尋求新的增長點以維持其業(yè)務(wù)的可持續(xù)性。其中，提高健康險保單的銷售成為了一個關(guān)鍵策略。由于日本社會人口老齡化的加劇以及醫(yī)療保健成本的上升，健康保險需求日益增長，同時DRG的推行也進一步為壽險公司提供了擴大健康險業(yè)務(wù)的機會。從細分產(chǎn)品保單數(shù)量來看，截至其它養(yǎng)老保險定期給付終身保險兒童保險變額保險終身保險癌癥保險定期保險醫(yī)療保險利率變動型累積終身保險29.6%28.2%26.9%25.6%29.6%28.2%26.9%22.1%13.6%22.9%13.4%22.1%13.6%22.9%13.4%22.9%14.2%25.4%11.9%11.6%13.0%13.4%11.9%11.6%13.0%13.5%11.8%20142015201620172018資料來源：LIAJ，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告29敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款美國比利時奧地利 德國 瑞典荷蘭 芬蘭英國美國比利時奧地利 德國 瑞典荷蘭 芬蘭英國46%8%46%76%4%20%76%6%18%78%9%13%88%4%8%89%5%6%>中國（46%巴西（26%比利時（20%瑞典（18%）≈奧地利（18%待改善，商業(yè)健康險市場空間較大。0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%資料來源：中再壽險，方正證券研究所建設(shè)，豐富中高端產(chǎn)品線，加強特定疾病和醫(yī)療險產(chǎn)品供給，持續(xù)創(chuàng)新推出0免賠以及稅優(yōu)等健康險，滿足客戶個性化需求將是未來的策略。平安醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈通過三個方面構(gòu)筑自身的服務(wù)壁公司加快發(fā)展線上業(yè)務(wù)，深化“醫(yī)、藥、險”平臺合作，為客戶提供有溫度、保險Ⅱ行業(yè)專題報告30敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款就醫(yī)體驗升級需求的人群。療服務(wù)資源，構(gòu)建眾安健康生態(tài)醫(yī)+藥+險的資料來源：公司年報，方正證券研究所總局政策研究司司長李明肖在《商業(yè)健康保險產(chǎn)品現(xiàn)狀、發(fā)展制約因素及建議》保險Ⅱ行業(yè)專題報告31敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款圖表48:人保健康2024年聯(lián)合螞蟻保開發(fā)“青山在·收入保障險”住院失能須在國家衛(wèi)生行政部門認定的二級及以售，滿足客戶多元化的保險配置需求。資料來源：太平洋健康險，方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告32敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款的保費規(guī)模，在盤活醫(yī)保個賬資金的同時擴大健康險保費規(guī)模。12345678資料來源：隨申辦，保險碼，方正證券研究所支付占到個人基本護理費用的70%左右，有效減輕失能《長期護理保險失能等級評《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長保險Ⅱ行業(yè)專題報告33敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款三五年遠景目標(biāo)的建議》《關(guān)于擴大長期護理保險制《關(guān)于開展長期護理保險制資料來源：中國保險家雜志,方正證券研究所54萬億元可覆蓋需求保障缺口3.80.920.482.82030年2040年2021年2030年2040年資料來源：中國保險行業(yè)協(xié)會，瑞士再保險瑞再研究院,方正證券研究所保險Ⅱ行業(yè)專題報告34敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款被保險人被保險人被保險人被保險人本人、配偶、子女、父母(投保時無須填與家庭成員身份信息)資料來源：眾安在線,方正證券研究所易港建設(shè)總體方案》的政策框架。在此框架下，海南省銀保監(jiān)局與海南省醫(yī)保局等部門聯(lián)合推動了海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)管理局與圓心惠保、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司的合作，推出2020版的海南博鰲樂城全球特藥險。該產(chǎn)品作為首個省級政府指導(dǎo)的惠民型全球特藥險，自推出后迅速獲得市場積極響應(yīng)，發(fā)售兩天內(nèi)參保人數(shù)即超過10萬，最終參保人數(shù)逾170萬。隨試點逐步放開，當(dāng)前已有全國版特藥險，藥企與險企的合作思路逐漸打開，商保小目錄藥品種類日漸完善，預(yù)計未來特藥險以及特藥責(zé)任保障將達百萬醫(yī)療險規(guī)模的10%。保險Ⅱ行業(yè)專題報告35敬請關(guān)注文后特別聲明與免責(zé)條款圖表54:太平洋財險承保的樂城全球特藥險資料來源：i云保，中國太保,方正證券研究所