如何正確閱讀冠狀動(dòng)脈造影

[CIT2011]如何正確閱讀冠狀動(dòng)脈造影作者:國際循環(huán)日期:3/28/20112:00:23PM宋現(xiàn)濤首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科

能夠從一張冠狀動(dòng)脈造影光盤結(jié)果中充分了解該患者的冠脈信息是一個(gè)冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師的基本功之一。閱讀冠脈造影的目的有兩個(gè)：一是判斷有無病變、病變特點(diǎn)；二是根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療策略。因此，充分了解患者的臨床相關(guān)信息，不僅有助于病變特點(diǎn)的分析，更重要的是為治療決策提供充分依據(jù)。

1.在閱讀一張冠脈造影光盤之前，要盡可能了解患者的臨床信息。包括：臨床癥狀是否屬于典型勞累心絞痛，發(fā)病時(shí)間長短、癥狀加重的時(shí)間、心肌梗死的時(shí)間（可大體推算CTO病變閉塞時(shí)間）；有無合并高血壓、糖尿病、腦卒中、外周血管病等；心電圖表現(xiàn)（尤其是發(fā)作當(dāng)時(shí)，可推測罪犯病變）；生化結(jié)果（肝腎功能等）；X線胸片（有無心臟擴(kuò)大、肺淤血）；超聲心動(dòng)圖（心臟大小、EF值、升主動(dòng)脈寬度等）；冠脈CTA（冠脈起源有無異常、鈣化等）；負(fù)荷ECT/運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（心肌缺血部位）等。

2.對(duì)于原位冠狀動(dòng)脈病變的分析。打開一張冠脈造影光盤后，對(duì)于左右冠狀動(dòng)脈，均要從近端（開口）開始觀察，依次觀察中段、遠(yuǎn)端血管有無病變；避免只關(guān)注最重的狹窄而遺漏其他重要病變（比如左主干開口病變）。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：

（1）必須熟悉不同造影體位下重點(diǎn)觀察的血管部位（表1）：熟練掌握每個(gè)造影體位下不同冠脈血管的走行（圖1~3）。表1不同血管部位常用觀察體位RCALMLCXLAD近段RCA：LAO30+CAU30RAO20+CAU20LAO90+CAU20開口：LAO30+CRA20AP+CRA20近段LCX：RAO30+CAU30LAO30+CAU30近段LAD：LAO20+CRA20RAO30+CAU30LAO50+CAU30中段RCA：LAO30RAO20LAO90體部：APRAO20鈍緣支：RAO20+CAU20LAO50+CAU30中段LAD：LAO50+CRA30RAO60+CRA20LAO90LAO50+CAU30遠(yuǎn)端RCA（后三叉）LAD30+CRA30LAO90遠(yuǎn)端（前三叉）LAO40+CAU30AP+CAU30遠(yuǎn)段LCXRAO30+CAU30LAO30+CRA30遠(yuǎn)段LADRAO20+CAU20LAO40LAO20+CRA20RCA：右冠LM：左主干LCX：左冠狀動(dòng)脈回旋支LAD：左前降支左主干可分為左回旋支和左前降支。

圖1.RAO+CRA體位，初學(xué)者往往把對(duì)角支誤認(rèn)為LAD，而沒有意識(shí)到LAD閉塞。它們一般并列行走，LAD位于心臟前部。在RAO位時(shí)，對(duì)角支位于心臟邊緣而不是LAD。LAO位時(shí)LAD行走在心影邊緣，而不是對(duì)角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后側(cè)支或LCX鈍緣支）下移。頭位（CRA）使后面血管上移。

為了避開膈肌，在大多數(shù)投射視角應(yīng)該指導(dǎo)病人深吸氣后屏住。為了把對(duì)角支與LAD分開，應(yīng)采用RAO＋CRA位、呼氣末，或在吸氣末觀察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼氣末可觀察左主干和LAD開口、吸氣末觀察LCX。床移動(dòng)應(yīng)該平滑、緩慢。在移床觀察感興趣全程動(dòng)脈前，最好等待二至三個(gè)收縮周期并集中注意近端血管。移動(dòng)床尋找側(cè)支循環(huán)相當(dāng)重要。

不同的造影投射視角

（1）左冠狀動(dòng)脈采用什么投射視角順序可以有很大不同。許多手術(shù)者從后前位開始，重點(diǎn)注意左主干。單純后前位的問題是與脊柱明顯重疊。淺RAO角度可使冠脈避開脊柱。更深的RAO位使LAD與LCX分得更開。在RAO＋CAU位可減少近端回旋支的假性縮短，使對(duì)角支位于LAD下面。因此，200RAO+200CAU經(jīng)常是首選視角，顯示了整個(gè)左冠脈系統(tǒng)。也為近端LCX提供良好視野，如存在中間支，也有利于對(duì)它開口起源的觀察。300RAO+250CRA可把對(duì)角支與LAD分開，使它位于LAD上方。后前位（AP）+400CRA有利于觀察中、遠(yuǎn)段的LAD。450LAO+300CRA利于把LAD和它的對(duì)角支分開，尤其對(duì)垂直位的心臟。必須有足夠的LAO角度分開脊柱與LAD。這個(gè)角度也有利于左側(cè)PDA分支。更深LAO位進(jìn)一步使LAD與LCX分離，并使LCX避開脊柱，但也導(dǎo)致對(duì)角支起源與LAD重疊及LAD遠(yuǎn)端與膈肌重疊。450LAO+300CAU（“蜘蛛”位）有利于觀察左主冠狀動(dòng)脈和LCX近端起源。也可觀察近端LAD，但有假性縮短。必須有足夠的LAO使脊柱與心臟陰影分開。只需最小甚至不移動(dòng)床。側(cè)位可以觀察中段LAD。另外，LAD遠(yuǎn)端未與膈肌重疊，LCX避開了脊柱。在側(cè)位時(shí)，病人的手應(yīng)放置于頭后。AP+300CAU為LCX提供了良好視角。右冠狀動(dòng)脈一般在LAO和RAO位造影。300RAO提供了近、中段RCA的良好視野，同時(shí)也為縱長顯示的PDA提供良好視野。加頭位可把PDA從遠(yuǎn)端血管分離出來。400LAO提供了近、中段RCA的良好視野，如果加頭位，則提供了后側(cè)動(dòng)脈的良好視野。AP+300CRA能提供PDA起源和后側(cè)支視野。RCA側(cè)位能提供中段RCA的良好視野。在RAO位，在房室溝的RCA把右心房、心室分開。因此，心房支指向心房，緣支指向心室。

（3）旁路移植血管需要在LAO和RAO位來觀察移植血