隱源性肝硬化的診斷與治療

“隱源性”肝硬化診斷與治療一、肝硬化流行病學(xué)1.03milliondeaths/yearEuroasianJournalofHepato-Gastroenterology,2018二、肝硬化病因HBVorHCVdecreasedfrom50ormoreto20orlessalcoholicliverdiseaseorcryptogenicliverinjuryemergedasmajorcauseoflivercirrhosisEuroasianJournalofHepato-Gastroenterology,2018二、肝硬化病因隱源性肝硬化占10.6%CLINICS,2015隱源性肝硬化（cryptogeniccirrhosis，CC）定義：根據(jù)病史、實驗室檢查、影像學(xué)及病理等暫不能明確

診斷的肝硬化類型過去：病毒性肝炎（HBV、HCV等）、酒精性肝病、自身免疫

性肝病等為肝硬化常見類型現(xiàn)在：非酒精性脂肪性肝病和遺傳代謝性肝?。╳ilson?。┑?/p>

也是導(dǎo)致肝硬化的重要原因隱源性肝硬化這一塊荒地在逐漸被認識和攻克，但是臨床針對隱源性肝硬化診斷和治療難度依然很大三、隱源性肝硬化病因分析NAFLD21-63%自身免疫性肝病10-54%病毒性肝炎2-58%血色病4-23%α1抗胰蛋白酶缺乏2-27%肝豆狀核變性1%DigDisSci,2011三、隱源性肝硬化病因分析Among100cirrhoticpatientsofunknowncause,nonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD)occupiedalmost50%in19observationalyearsEuroasianJournalofHepato-Gastroenterology,2018三、隱源性肝硬化病因分析我科調(diào)查數(shù)據(jù)顯示NAFLD-肝硬化比例逐漸升高CLINICS,2015四、臨床診治臨床診治的隱源性肝硬化可能并非真正意義上的“隱源”隨著診治水平的提高以及診治手段的多樣化，諸多原本被診斷為隱源性肝硬化的患者，最終得以明確病因診治手段和思維在其中扮演重要角色四、臨床診治隱源性肝硬化的臨床診治思維

疾病譜思維法

解剖學(xué)思維法

局部、全身

肝前、肝性、肝后

宏觀及微觀思維法

整體、病理、基因

五、實戰(zhàn)病例一患者：郭XX，女，72歲主訴：間斷上腹痛1年余入院時間：2018.3.14住院號：996920現(xiàn)病史：1年余來無誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，餐后明顯，持續(xù)4-6h可自行緩解。多次于當?shù)卦\所就診，給予PPI及粘膜保護劑后可緩解，近1周再發(fā)，至我院門診查胃鏡提示食管胃靜脈曲張重度、門脈高壓性胃病。五、實戰(zhàn)病例一既往史：曾于2017.6我院門診行CT提示肝硬化個人史：無煙酒嗜好，無傳染病感染及接觸史查體：腹軟，劍突下輕壓痛。五、實戰(zhàn)病例一輔助檢查病毒：肝炎全套、TORCH、EBV等（-）自免：ANA弱（1:100），肝抗原譜、IgG4（-）肝功能：ALT33.6U/L,AST37.1U/L,TBIL19.2U/L,A/G：33/32血常規(guī)：PLT80×109/L隱源性肝硬化？五、實戰(zhàn)病例一五、實戰(zhàn)病例一五、實戰(zhàn)病例一五、實戰(zhàn)病例一五、實戰(zhàn)病例一(1)肝細胞脂肪變：

0分(<5％)；

1分(5％一33％)；

2分(34％～66％)；

3分(>66％)。(2)小葉內(nèi)炎癥(20倍鏡計數(shù)壞死灶)：

0分，無；

1分(<2個)；

2分(2—4個)；

3分(>4個)。(3)肝細胞氣球樣變：

0分，無；

1分，少見；

2分，多見。NAS評分：6分（＞4可診斷NASH）五、實戰(zhàn)病例一符合以下5項條件中3項：

1.肥胖癥：腰圍>90cm(男性)，>80cm(女性)86.6cm，

和（或）BMI>25kg／m2；25.22.TG增高：血清TG≥1.7mmol／L，或已診斷為

高TG血癥

3.HDL-C降低：HDL-C<1.03mmol／L(男性)，<1.29mmol／L(女性)4.血壓增高：動脈血壓≥130／85mmHg或已診斷為

高血壓病；142/84mmHg

5.空腹血漿葡萄糖(FPG)增高：FPG≥5．6mmol／L或已診

斷為2型糖尿病空腹7.8mmol/L，

該患者HOMA-IR為3.4>2.7,存在胰島素抵抗代謝綜合征五、實戰(zhàn)病例一最后診斷：

非酒精性脂肪性肝病相關(guān)肝硬化（NAFLD-LC）治療方案：適度鍛煉等糾正IR和高胰島素血癥，減少脂肪含量防止/逆轉(zhuǎn)脂毒性誘導(dǎo)的肝細胞損傷五、實戰(zhàn)病例二患者：雷XX，女性，54歲主訴：右上腹痛、腹脹1月余于2017.05.12入院，住院號：205088177現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛、腹脹，伴腰背疼痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，乏力、納差，心慌、胸悶，潮熱盜汗，無反酸、燒心，無咳嗽、咳痰，發(fā)病以來體重增加約3kg，尿少，每日尿量約400ml，大便干結(jié)。外院CT提示肝硬化，腹腔積液。五、實戰(zhàn)病例二肝炎病毒全套（-）自身免疫性抗體和肝抗原譜（-）肝功全套：TBIL：25.6umol/L，DBIL:2.5umol/L，IBIL：23.1umol/L，ALB30.7g/L，AST53.5U/LALT72.6U/L，ALP188U/L,GGT69.9U/L,A/G:29/34凝血功能：PT20.6sINR1.78FIB2.17g/L，APTT31.7sTT16.7sD-二聚體3244ug/L五、實戰(zhàn)病例二HBVHCVTPHIV陰性血腫瘤標志物CA-125156.79U/ml超聲心動圖未見明顯異常BNP：23.6pg/ml炎癥與免疫相關(guān)IL-6：25.29pg/mlPCT0.04ng/ml血沉：6.0mm/hCRP:5.6mg/L補體C30.47g/L，ASO76.3KIU/LRF<20KIL/L自身抗體譜肝抗原譜全部陰性結(jié)核相關(guān)TSPOTA孔30個，B孔15個，陽性結(jié)核桿菌抗體陰性其他五、實戰(zhàn)病例二腹水生化：TP28.2g/L，LDH69.3U/L,GLU6.6mmol/L腹水腫瘤標志物：CA-1251443.1U/ml腹水常規(guī)：比重：1.026細胞總數(shù)119.9X106/L，WBC263X106/L，李凡他試驗陽性腹水細胞學(xué)檢查：查見大量間皮細胞腹水抗酸染色：陰性入院CT報告:肝硬化五、實戰(zhàn)病例二五、實戰(zhàn)病例二腹水為滲出液，考慮合并結(jié)核可能腹水CA125：1443.1U/ml行腹腔鏡探查并取活檢手術(shù)所見：腹膜光滑，排除結(jié)核性腹膜炎及腫瘤，肝臟腫大

表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地硬病理報告：符合肝硬化術(shù)后診斷：肝硬化失代償期隱源性肝硬化？仔細研讀CT影像學(xué)五、實戰(zhàn)病例二重讀病理片：中央靜脈管壁增厚，炎細胞浸潤，纖維化，肝竇擴張、淤血五、實戰(zhàn)病例二五、實戰(zhàn)病例二追問病史

患者曾服用“土三七”三七治病，土三七致命五、實戰(zhàn)病例二最后診斷

肝竇阻塞綜合征（HepaticSinusoidalObstructionSyndrome，HSOS）治療方案抗凝：低分子肝素鈣5000IU1/隔日保肝、利尿、改善微循環(huán)腹腔置管引流支持治療：白蛋白入院（5.12）出院（6.14）五、實戰(zhàn)病例二腹圍92cm（入院108cm）血常規(guī)、凝血、CA125正常肝功：ALT80U/LAST86U/LGGT66.5U/L五、實戰(zhàn)病例二5-12入院6-14出院8-22隨訪五、實戰(zhàn)病例三患者，方XX，男，45歲主訴：間斷黑便2年余，再發(fā)3天于2018.4.21入院，住院號：865852現(xiàn)病史：患者2年前飲酒后出現(xiàn)黑便，量約500g，伴頭暈、乏力，至外院就診，診斷為肝硬化失代償期、食管胃靜脈曲張破裂出血，給予生長抑素、輸血后好轉(zhuǎn)出院。3天前受涼后再次出現(xiàn)黑便，量約150g，為求診療至我科住院五、實戰(zhàn)病例三既往史：無肝炎、結(jié)核感染史，無輸血、外傷手術(shù)史。個人史：飲酒20年，平均白酒20g/天，戒酒2年查體：腹軟，肝肋下未觸及，脾臟I線左肋中線下3cm。五、實戰(zhàn)病例三肝炎病毒全套、TORCH、EBV（-）自身抗體、肝抗原譜（-）血常規(guī)：WBC12.22×109/L，HGB146g/L肝功能：ALT39.5U/L，AST36.5U/L,TB：50.4umol/L，DBIL:26.5umol/L,A/G:38/32大便常規(guī)：大便OB+凝血6項及TEG正常五、實戰(zhàn)病例三肝硬化、食管胃靜脈曲張隱源性肝硬化？五、實戰(zhàn)病例三仔細研讀CT五、實戰(zhàn)病例三最后診斷：布加綜合征治療方案：常規(guī)治療：保肝利膽（瑞甘、優(yōu)思弗等）介入治療五、實戰(zhàn)病例三五、實戰(zhàn)病例三五、實戰(zhàn)病例四患者：央X，女性，30歲主訴：上腹脹痛3年，加重7月入院時間：2018-01-03住院號：985913現(xiàn)病史：3年前，無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹痛，呈陣發(fā)性，深呼吸、行走時癥狀加重，伴背部放射痛，于當?shù)蒯t(yī)院診治，考慮腸結(jié)核，四聯(lián)抗結(jié)核治療10個月（具體不詳），效果不佳。7月前，上述癥狀加重，伴氣促、咳嗽、咳痰，伴乏力、盜汗。五、實戰(zhàn)病例四肝硬化，隱源性？五、實戰(zhàn)病例四肝炎病毒全套、TORCH、EBV（-）自身抗體、肝抗原譜（-）凝血：PT:16s、INR:1.46肝功能：ALT:74U/L，AST:105U/L，A/G:34/34結(jié)核桿菌LAM抗體陽性，結(jié)核38KD抗體陽性五、實戰(zhàn)病例四布加綜合征？五、實戰(zhàn)病例四肝靜脈匯入下腔靜脈入口正常腔靜脈增寬五、實戰(zhàn)病例四心臟問題？五、實戰(zhàn)病例四心臟占位，性