心內(nèi)科開展疾病管理與健康管理服務(wù)

如何開展疾病管理與健康管理服務(wù)高血壓病健康管理與疾病管理個(gè)案分享管理方法管理方法信息采集評(píng)估管理目標(biāo)和計(jì)劃監(jiān)督實(shí)施效果評(píng)價(jià)（1）問卷（2）面談采集信息（3）體檢健康管理與疾病管理個(gè)案分享信息采集信息采集方法

病人的一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、受教育程度）和聯(lián)系電話。每次隨訪的血壓水平。服用降壓藥物的種類和劑量。身高和體重以及體重的變化情況。不良的生活方式如吸煙、酗酒、飲食偏咸、缺乏運(yùn)動(dòng)、心理等及其變化調(diào)查。伴隨的其它疾病及其變化情況。健康管理與疾病管理個(gè)案分享信息采集信息采集內(nèi)容健康管理與疾病管理個(gè)案分享信息采集體檢項(xiàng)目高血壓病健康管理與疾病管理個(gè)案分享管理方法管理方法信息采集評(píng)估管理目標(biāo)和計(jì)劃監(jiān)督實(shí)施效果評(píng)價(jià)健康管理與疾病管理個(gè)案分享評(píng)估評(píng)估內(nèi)容級(jí)別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）Ⅰ級(jí)高血壓（輕度）140~15990~99Ⅱ級(jí)高血壓（中度）160~179100~109Ⅲ級(jí)高血壓（重度）≥180≥110健康管理與疾病管理個(gè)案分享評(píng)估健康管理與疾病管理個(gè)案分享評(píng)估危險(xiǎn)分層年齡（男≥45，女≥55）吸煙低HDL-C＜1.04mmol肥胖：體重指數(shù)BMI≥28㎏/m2早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)?。?5歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病小于65歲）冠心病等危癥包括：有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外的動(dòng)脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤、癥狀性頸動(dòng)脈病（TIA）糖尿病健康管理與疾病管理個(gè)案分享評(píng)估危險(xiǎn)因素內(nèi)容健康管理與疾病管理個(gè)案分享評(píng)估危險(xiǎn)因素內(nèi)容心臟、腦和腎等靶器官損害生活方式：吸煙、酗酒、體力活動(dòng)、飲食等。血糖異常：超重或肥胖、血脂異常等臨床情況血壓情況：目前的血壓水平、既往的血壓水平、最高血壓水平和高血壓的病程等。情緒、血壓評(píng)估（心理）。運(yùn)動(dòng)安全評(píng)估。藥物應(yīng)用情況。高血壓病健康管理與疾病管理個(gè)案分享管理方法管理方法信息采集評(píng)估管理目標(biāo)和計(jì)劃監(jiān)督實(shí)施效果評(píng)價(jià)健康管理與疾病管理個(gè)案分享管理目標(biāo)健康管理與疾病管理個(gè)案分享管理目標(biāo)血壓＜130/80mmhg健康管理與疾病管理個(gè)案分享治療目標(biāo)健康管理與疾病管理個(gè)案分享生活方式目標(biāo)把病人當(dāng)成家人和朋友與病人積極主動(dòng)溝通增加病人的自信心讓病人主動(dòng)配合，提高依從性健康管理與疾病管理個(gè)案分享健康教育健康管理與疾病管理個(gè)案分享健康教育內(nèi)容健康管理與疾病管理個(gè)案分享健康教育內(nèi)容健康管理與疾病管理個(gè)案分享管理計(jì)劃內(nèi)容戒煙限酒控制體重合理膳食規(guī)律體育鍛煉情緒及壓力管理藥物治療健康管理與疾病管理個(gè)案分享膳食處方健康管理與疾病管理個(gè)案分享飲食處方健康管理與疾病管理個(gè)案分享運(yùn)動(dòng)處方每天至少30分鐘，每周3至5次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，步行、慢跑、騎車或游泳典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段

1、15至10分鐘的輕度熱身活動(dòng)。

2、20至30分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)。

3、放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使

心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)

定下來。運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)量均應(yīng)根據(jù)個(gè)人的興趣，身體狀況而定。健康管理與疾病管理個(gè)案分享運(yùn)動(dòng)處方注意事項(xiàng)健康管理與疾病管理個(gè)案分享高血壓運(yùn)動(dòng)前評(píng)定健康管理與疾病管理個(gè)案分享運(yùn)動(dòng)類型健康管理與疾病管理個(gè)案分享運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度50-60%最大攝氧量55-75%最大心率RPE:9-13抗阻訓(xùn)練：阻力為最大一次收縮的30%-50%地中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)降壓更加明顯，且易被患者接受，檢查，不易引起骨骼肌損傷和心血管意外，不需要較多的監(jiān)測(cè)健康管理與疾病管理個(gè)案分享運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)健康管理與疾病管理個(gè)案分享藥物治療高血壓病健康管理與疾病管理個(gè)案分享管理方法管理方法信息采集評(píng)估管理目標(biāo)和計(jì)劃監(jiān)督實(shí)施效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理建立健康檔案立即立即立即管理間隔1次/月1次/2月1次/季管理方式電話和見面電話和見面發(fā)放宣傳材料指導(dǎo)非藥物治療每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流血壓每次就診每次就診每次就診家庭自測(cè)血壓每周每周每周建議病人至少每年檢查一次血糖、血脂、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖可選做健康管理與疾病管理個(gè)案分享監(jiān)督實(shí)施監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化情況

監(jiān)測(cè)健康行為改變情況指導(dǎo)患者定期測(cè)量血壓，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者測(cè)量和記錄血壓，分析和評(píng)價(jià)近期血壓控制情況。針對(duì)患者不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開展健康指導(dǎo)干預(yù)健康管理與疾病管理個(gè)案分享監(jiān)督實(shí)施內(nèi)容健康管理與疾病管理個(gè)案分享監(jiān)督實(shí)施內(nèi)容監(jiān)測(cè)藥物治療情況了解藥物使用情況及不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)藥物治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高患者治療依從性。督促檢查根據(jù)管理要求督促患者定期進(jìn)行相關(guān)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存疾病。健康管理與疾病管理個(gè)案分享監(jiān)督指標(biāo)及時(shí)間項(xiàng)目低?；颊咧形；颊吒呶；颊連MI、腰圍6月一次3月一次3月一次血脂12月一次12月一次6月一次血糖12月一次12月一次6月一次尿常規(guī)12月一次6月一次6月一次腎功能12月一次12月一次6月一次心電圖12月一次12月一次12月一次健康管理與疾病管理個(gè)案分享監(jiān)督指標(biāo)及時(shí)間科室資料\風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表.xlsx科室資料\高血壓信息采集表.xls科室資料\工作計(jì)劃.doc科室資料\工作流程.docx科室資料\隨訪計(jì)劃工作表.xlsx科室資料\心血管內(nèi)科健康教育計(jì)劃工作表.xlsx科室資料\血壓監(jiān)測(cè)記錄表工作表.xlsx高血壓病健康管理與疾病管理個(gè)案分享管理方法管理方法信息采集評(píng)估管理目標(biāo)和計(jì)劃監(jiān)督實(shí)施效果評(píng)價(jià)健康管理與疾病管理個(gè)案分享效果評(píng)價(jià)1患者可以改變的不健康行為及改變情況2各項(xiàng)有關(guān)的指標(biāo)和并發(fā)癥情況3目前的處方用藥及藥物依從性4患者目前的自我管理的能力及效果5生活質(zhì)量6患者的滿意度健康管理與疾病管理個(gè)案分享效果評(píng)價(jià)1、管理率管理高血壓患者數(shù)/高血壓患者總數(shù)×100％2、高血壓控制率（血壓控制“優(yōu)良”人數(shù)＋血壓控制“尚可”人數(shù)）/應(yīng)管理高血壓患者人數(shù)）×100％血壓控制“優(yōu)良”：一年的血壓測(cè)量值75%控制在140/90nnhg以下血壓控制“尚可”：一年的血壓測(cè)量值50%