尿毒癥的護(hù)理幻燈片

尿毒癥的護(hù)理內(nèi)二科諸趙紅尿毒癥的護(hù)理_1學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握尿毒癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握尿毒癥的護(hù)理診斷和護(hù)理措施熟悉尿毒癥的臨床表現(xiàn)、檢查、治療了解尿毒癥發(fā)病機(jī)制了解腎臟的解剖知識(shí)和生理功能尿毒癥的護(hù)理_1一、腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)和生理功能腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)位置：腰的兩側(cè)右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g尿毒癥的護(hù)理_1腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)

腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎髓質(zhì)腎盂——連輸尿管尿毒癥的護(hù)理_1生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能尿毒癥的護(hù)理_1二、尿毒癥定義急性或慢性腎功能衰竭晚期，病人體內(nèi)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)，大量代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)蓄積，從而引起一系列全身中毒癥狀，稱為尿毒癥（uremia）。尿毒癥是急性或慢性腎功能衰竭的最嚴(yán)重和最后階段。尿毒癥的護(hù)理_1尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等三、發(fā)病機(jī)制尿毒癥的護(hù)理_1尿毒癥毒素尿毒癥毒素的分類小分子物質(zhì)：分子量<500道爾頓中分子物質(zhì)：分子量500~5000道爾頓大分子物質(zhì)：分子量>5000道爾頓尿素、肌酐、胍類、胺類異常升高的激素如生長激素、PTH細(xì)胞和細(xì)菌的裂解產(chǎn)物發(fā)病機(jī)制尿毒癥的護(hù)理_1尿毒癥毒素總之ESRD患者體內(nèi)存在多種不同分子量的有毒物質(zhì)，它們可能是機(jī)體生理代謝過程中間產(chǎn)物、也可能是內(nèi)分泌活性物質(zhì)、或是異常表達(dá)的細(xì)胞因子、或者是分子結(jié)構(gòu)受到病理性修飾的生物分子等。它們?cè)贓SRD患者體內(nèi)協(xié)同作用，共同參與了ESRD的病理生理過程。尿毒癥毒素的作用機(jī)制可能涉及了多個(gè)不同方面如：氧化應(yīng)激；羰基應(yīng)激；蛋白質(zhì)、氨基酸、DNA、脂質(zhì)的氧化修飾；結(jié)構(gòu)性蛋白質(zhì)與酶活性蛋白質(zhì)的氨基甲?；揎?；細(xì)胞凋亡加速特別是免疫活性細(xì)胞；異常調(diào)節(jié)活性細(xì)胞的生物活性水平與狀態(tài)；阻抑三大代謝的正常進(jìn)行；誘導(dǎo)器官纖維化與硬化；加速動(dòng)脈硬化等過程。尿毒癥的護(hù)理_1四、輔助檢查

通常應(yīng)做血常規(guī)、尿常規(guī)、雙腎B超、腎功能檢查，結(jié)合臨床癥狀即可初步診斷。

1、血液檢查：血肌酐、血尿素氮指標(biāo)升高：血紅蛋白一般在80g/L以下，尿毒癥后期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白細(xì)胞偏高；尿毒癥晚期常有PH值下降，AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代償性降低；血漿蛋白正?；蚪档?；電解質(zhì)測定可出現(xiàn)異常指標(biāo)。

2、尿液檢查：由于尿毒癥發(fā)病起因不同（如有的尿毒癥病人由慢性腎小球腎炎發(fā)病而來，有的尿毒癥病人則由糖尿病、高血壓、紫癜等發(fā)病而來），則可出現(xiàn)蛋白尿、白細(xì)胞或管型尿等；尿比重指標(biāo)多在1.018以下，尿毒癥時(shí)固定在1.010~1.012之間，夜間尿量多于日間尿量。

3、B超檢查：⑴確定腎臟的位置及移動(dòng)情況，若腎臟位置下移，多見于腎下垂⑵測定腎臟大小。腎臟擴(kuò)大見于多囊腎、腎腫瘤、急性腎衰等，腎臟縮小多見于慢性腎衰。⑶判定腎內(nèi)疾病。如腎積水、腎結(jié)石、腎囊腫、多囊腎、腎腫瘤等都有各自特定顯像，B超對(duì)這些疾病的診斷具有重要意義，特別是腎積水、多囊腎晚期、腎腫瘤等無功能腎。X線靜脈腎盂造影不能顯示腎的圖像，此時(shí)根據(jù)B超所見，結(jié)合臨床有利于診斷的準(zhǔn)確度。在腎臟B超檢查時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)腎臟大小，形態(tài)發(fā)生改變，一般說明腎臟已嚴(yán)重出現(xiàn)問題，應(yīng)及早治療。

4、腎功能檢查：腎小球?yàn)V過率、內(nèi)生肌酐清除率降低：酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退；純水清除率測定異常；核素腎圖，腎掃描及閃爍照相有助于了解腎功能尿毒癥的護(hù)理_1疾病診斷腎小球?yàn)V過率(GFR，glomeruarfiltrationrate)是指單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量，正常成人為125ml/min左右。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）:腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。尿毒癥的護(hù)理_1疾病診斷成人80～120ml／min；新生兒40～65ml／min。內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]內(nèi)生肌酐清楚率計(jì)算過程中應(yīng)注意肌酐的單位女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）Scr（血肌酐）尿毒癥的護(hù)理_1疾病診斷內(nèi)生肌酐清除率與尿肌酐成正比關(guān)系而與血肌酐成反比關(guān)系。在尿量固定的情況下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。肌酐包括血肌酐和尿肌酐，但血肌酐衡量腎功能更有意義。所以肌酐高一般就指血肌酐高。血肌酐正常值各個(gè)醫(yī)院的衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，一般來說血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44-133umol/L，當(dāng)血肌酐超過133umol/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。（133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期）尿毒癥的護(hù)理_1(一)水、電解質(zhì)失調(diào)1．鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入呋塞米(速尿)每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml七、常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護(hù)理_12．高鉀血癥(Hyperkalemia)

高血鉀的原因和限制鉀攝入（Bananasuicide）血鉀>6.5mmol／L10％葡萄糖酸鈣

5％碳酸氫鈉

50％葡萄糖50～100ml加普通胰島素6～12U靜脈注射緊急透析(Emergencydialysis)常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護(hù)理_13．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L

緊急透析常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護(hù)理_14．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥早期防治高磷血癥餐時(shí)碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇口；甲狀旁腺次全切除術(shù)；應(yīng)避免鋁的攝入，使用去鐵胺。（鑭中毒2006）磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護(hù)理_1

(二)心血管和肺并發(fā)癥1．高血壓多數(shù)是容量依賴性：清除鈉水潴留降壓藥，首選ACEI，目標(biāo)：130/80mmHg。2．尿毒癥性心包炎積極透析心包壓塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管透析4．尿毒癥肺炎氧氣治療積極透析常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護(hù)理_1(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血(Renalanemia)

充分透析葉酸缺鐵者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：80~120U/kg/w目標(biāo)：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。減量維持。EPO不良反應(yīng):高血壓。（2examples）常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護(hù)理_1(四)感染(Infection)抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表選用腎毒性最小的藥物

(五)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析骨化三醇、B族維生素補(bǔ)充營養(yǎng)(六)其他糖尿病腎衰竭皮膚瘙癢不宜妊娠常見臨床表現(xiàn)及治療尿毒癥的護(hù)理_1替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)，

CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD

便攜式人工腎尿毒癥的護(hù)理_1九、護(hù)理診斷1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。2．活動(dòng)無耐力

與心臟病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、皮膚瘙癢、凝血障礙及機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。4．有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。尿毒癥的護(hù)理_1十一、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)2．飲食護(hù)理3．皮膚及口腔護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合l．用藥護(hù)理2．透析療法（四）心理護(hù)理尿毒癥的護(hù)理_1護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)以休息為主，避免過度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定：①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。③對(duì)長期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。尿毒癥的護(hù)理_1護(hù)理措施2．飲食護(hù)理目的：減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。原則：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素及易消化飲食，盡量少攝入植物蛋白。尿毒癥的護(hù)理_12024/6/626

1）、限制蛋白質(zhì)

在腎功能正常時(shí)，食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)過消化、吸收，還有一部分進(jìn)過分解產(chǎn)生含氮的廢物，如尿素氮等，從腎臟排出體外。在腎功能衰退時(shí)，腎臟排泄代謝廢物的能力大大減退，尿素氮、肌酐等會(huì)蓄積在血中成為尿毒癥毒素。限制蛋白質(zhì)的攝入量并不是說患者不能進(jìn)食蛋白質(zhì)含量高的食物，而是根據(jù)醫(yī)生的要求，以一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充每日所需要的營養(yǎng)。在蛋白質(zhì)攝取量嚴(yán)格限制下，病人應(yīng)盡量選擇好的蛋白質(zhì)來源（如肉類、蛋、奶類的蛋白質(zhì)品質(zhì)較好），才能充分利用于修補(bǔ)或維持肌肉強(qiáng)壯，豆類（黃豆例外），核果類，面筋制品，五谷雜糧，面粉制品、地瓜、芋頭、馬鈴薯、蔬菜、水果所含的蛋白質(zhì)品質(zhì)較差，會(huì)制造較多的廢物，增加腎臟的負(fù)擔(dān)。蛋白質(zhì)攝取量應(yīng)控制在每公斤體重1.2克。

維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_1非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人不需嚴(yán)格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質(zhì)，應(yīng)增加攝入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_1蛋白質(zhì)的好壞動(dòng)物性蛋白質(zhì)=好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質(zhì)=大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_1各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯6克四片面包

10克一碗蔬菜1克一兩肉7克一顆蛋7克二平匙肉絲、絞肉7克板豆腐7克240cc豆?jié){7克240cc牛奶8克維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_12024/6/630

2）、補(bǔ)充足夠的熱量

由于限制蛋白質(zhì)的攝取，米飯類的攝取量也受到限制，因此容易造成熱量不足，這時(shí)體內(nèi)原有的蛋白質(zhì)會(huì)被消耗掉，反而使尿素增加，抵抗力變差，所以活動(dòng)后必需多食用高熱量、低蛋白質(zhì)的食物（糖類如：白糖、蜂蜜、水果糖等;植物性油脂及蛋白質(zhì)粉類如冬粉、西谷米等）。維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_12024/6/631

3）、食物纖維

既防止便秘,又有利于降低血清膽固醇和甘油三脂。人體每天食物纖維需要量為20克左右。食物纖維含量豐富的有薯類(土豆、紅薯等)、粗糧(玉米面、高梁面、蕎麥面、燕麥面等)、蔬菜、水果及硬果食物(花生、核桃等)。血透患者若每天食用270克蔬菜,就可提供20克食物纖維。維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_12024/6/632

4）、限制鈉離子

體內(nèi)鈉離子過多容易造成血壓升高、水腫、腹水、肺積水，導(dǎo)致心力衰竭等。食物中的食鹽、醬油、味精、蕃茄醬、沙茶醬、醋等含有大量的鈉，因此平時(shí)炒菜時(shí)應(yīng)少放鹽。外出用餐時(shí)，可以先用白開水將食物中的鹽份沖淡。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_12024/6/633

5)、限制鉀離子

腎功能不好時(shí)，人體可能無法有效除去多余的鉀，而血鉀太高會(huì)引起嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)和收縮異常，甚至死亡。因此平常應(yīng)少食用鉀離子含量高的疏菜（如香菇、芥菜、花菜、菠菜、空心菜、竹筍、蕃茄、胡蘿卜、南瓜、番石榴）及水果（如枇杷、桃子、柳丁、硬柿子、橘子等），并避免生食蔬菜沙拉…其他如咖啡、濃茶、雞精、牛精、人參精、濃肉湯、醬油、袋鹽等鉀的含量亦高，應(yīng)盡量少吃。維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_1飲食護(hù)理：高鉀食物蔬菜類：莧菜空心菜菠菜土豆海帶等

水果類：香蕉番茄橘子櫻桃葡萄等谷豆類：全谷類紅豆綠豆黃豆等

其他類：咖啡巧克力花生腰果瓜子等維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_12024/6/635

6)、如何限制水分

尿毒癥病人由于尿量減少，經(jīng)口進(jìn)入的液體會(huì)滯留在體內(nèi)，造成身體浮腫、血壓升高、甚至于肺水腫，因此腎衰竭的病人必須嚴(yán)格限制每天的液體攝入量，通常經(jīng)口攝入的液體量大約等于全日排尿量加500毫升。如果出汗多，可酌量增加。但別忘了每天測量體重，以作為自己飲水的參考。

維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_1飲食護(hù)理：水該怎么喝平衡原則維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_1水分平衡原則進(jìn)入：水、食物排出：尿、汗、糞便進(jìn)入=排出以體內(nèi)水分衡定為原則但…體內(nèi)水分持續(xù)增加時(shí)應(yīng)先減鹽維持性透析患者的飲食尿毒癥的護(hù)理_1護(hù)理措施3．皮膚及口腔護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護(hù)好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進(jìn)食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。尿毒癥的護(hù)理_1護(hù)理措施（二）病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。尿毒癥的護(hù)理_1護(hù)理措施（三）治療配合l．用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。①應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時(shí)減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。2．透析療法尿毒癥的護(hù)理_1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者的生命線，家屬和患者都應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)，主動(dòng)自覺地和醫(yī)護(hù)人員一起共同努力保護(hù)動(dòng)靜脈瘺。尿毒癥的護(hù)理_1尿毒癥的護(hù)理_1尿毒癥的護(hù)理_1尿毒癥的護(hù)理_1尿毒癥的護(hù)理_1尿毒癥的護(hù)理_1

正常的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是什么樣？1、手摸到動(dòng)靜脈瘺的血管上可感覺有震顫，也即稱為“貓顫”。2、動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上，人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。3、動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。尿毒癥的護(hù)理_1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的評(píng)估看摸聽尿毒癥的護(hù)理_1內(nèi)瘺的評(píng)估：看尿毒癥的護(hù)理_1尿毒癥的護(hù)理_1內(nèi)瘺的評(píng)估：摸尿毒癥的護(hù)理_1內(nèi)瘺的評(píng)估：聽尿毒癥的護(hù)理_1

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉掉了！1、“貓顫”消失了！2、“血管雜音”聽不到了！3、內(nèi)瘺血管癟掉了！尿毒癥的護(hù)理_1內(nèi)瘺的日常