心律失常及藥物相關(guān)機制

2022心律失常及藥物相關(guān)機制抗心律失常藥物的臨床問題1、需不需要用藥（復(fù)律/控制心室率）？2、選擇什么藥物？3、如何用（劑量，靜脈/口服）4、無效如何處理？有效如何維持？心律失常的機制、藥物機制及評價體系疑問為什么看到室上速先想著復(fù)律，而看到AT/AF/Af先想控制心室率？為什么β受體阻滯劑抗心律失常效果欠佳但常被首選？為什么胺碘酮副作用多樣卻應(yīng)用廣泛？心律失?？傉撔穆墒С＃ǜ拍睿┦怯捎诟]房結(jié)激動異常或激動產(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動的起源和（或）傳導(dǎo)異常導(dǎo)致心臟搏動的頻率和（或）節(jié)律異常。其預(yù)后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢、是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力障礙有關(guān)。可致心悸、暈厥、心衰、猝死等后果。心律失?？傉摚?）沖動起源異常（非竇性）：房性，交界性，室性（被動、主動）（2）沖動傳導(dǎo)異常：阻滯：竇房、房室、束支折返：室上速（旁路、雙徑路），室速，房撲（起源+傳導(dǎo)）心律失?？傉撔穆墒С＃ǜ拍睿┢漕A(yù)后與心律失常的病因、誘因（特發(fā)性、缺血、瘢痕、電解質(zhì)、藥物）演變趨勢（室速）是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力障礙有關(guān)（除顫）可致心悸、暈厥、心衰、猝死等后果。心律失?？傉撔穆墒С５奶幚碓瓌t快速型心律失常：室上性，房速、房撲、房顫、室速、室撲。

控制心率或者復(fù)律。緩慢型心律失常：竇停、竇緩、竇房阻滯、AVB、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

茶堿、異丙腎、阿托品/起搏。慢和快同時存在：根本原因是什么？單擊此處可添加您的大標(biāo)題內(nèi)容1、慢-快綜合征房顫并快速心室率竇停交界性逸搏2、加速性室性自主心律心律失?？傉撌疑纤倥cAT/AF/Af藥物復(fù)律的成功率差距很大室上速：常用腺苷、維拉帕米、地爾硫卓、普羅帕酮，復(fù)律一般成功率高達(dá)90%以上房速：使用β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米成功率30%~50%AF/Af：胺碘酮、伊布利特約50-60%左右心律失常三大機制：自律性、觸發(fā)活動、折返。心律失?？傉撜鄯档谋貍錀l件相關(guān)的兩條傳導(dǎo)徑路傳導(dǎo)速度差異存在一定匹配關(guān)系2015ACC/AHA/HRS成人室上性心動過速管理指南心律失常總論局灶性房速：同一種心律失常的不通機制自律性AT：腺苷一過性抑制，可能被β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米終止。電復(fù)律常無效。觸發(fā)性AT：可以通過腺苷終止，而對β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米的反應(yīng)不同。電復(fù)律效果不一。微折返性AT：對腺苷、β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米的反應(yīng)取決于微折返環(huán)的范圍；如果微折返環(huán)涉及竇房結(jié)周組織，這些藥物可終止心動過速，而如微折返性AT起源于其他位置，則這些藥物一般不會終止心動過速。電復(fù)律常終止。心律失?？傉撌疑纤貯T/AF/Af藥物復(fù)律的成功率差距很大室上速：折返，并且依賴房室結(jié)AT/AF/Af：多種機制；AF：不依賴竇房結(jié)、房室結(jié)的折返；Af：肺靜脈肌袖觸發(fā)、心房維持，有自律性增高、折返、觸發(fā)機制心律失常總論室性早搏用β受體阻滯劑效果不好？即使有效，停藥很快復(fù)發(fā)？自律性為主房撲藥物或射頻消融（RFCA）成功率高于房顫？折返機制vs多機制Valsalva或腺苷對心動過速為何有鑒別作用？心律失?？傉摶颊叻磸?fù)發(fā)作室上速，注意血鉀水平？否患者冠心病，發(fā)作典型房撲，是否心肌缺血加重引起？否缺血、缺氧、低血鉀為何與房速、房早、室速相關(guān)？機制：觸發(fā)活動心律失?？傉撚|發(fā)活動：膜電位震蕩，震蕩是可以傳播的異位激動在一次正常的除極后發(fā)生，也就是以后除極為基礎(chǔ)的心電活動?？煞譃樵缙诤蟪龢O（EAD）和延遲后除極（DAD）兩種病理性因素（低鉀、缺氧、缺血、洋地黃、心衰）觸發(fā)心律失常的主要機制心律失?？傉撔穆墒СＫ幬餀C制β受體阻滯劑抗心律失常效果欠佳但常被首選？胺碘酮副作用多樣卻應(yīng)用廣泛？藥物機制及評價體系藥物機制（機制+部位）Ⅰ類阻斷心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉通道，降低動作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)速度（1）Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，包括奎尼丁胺等。（2）Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，包括利多卡因、美西律等（心室）（3）Ⅰc類：明顯阻滯鈉通道，包括普羅帕酮等。Ⅱ類β受體阻滯藥，抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-型鈣電流增加，表現(xiàn)為減慢自律性，減慢傳導(dǎo)性（竇房結(jié)、房室結(jié)）。藥物包括普萘洛爾，美托洛爾等。Ⅲ類抑制多種鉀電流，延長動作電位時程藥，藥物包括胺碘酮、索他洛爾、伊布利特等。Ⅳ類鈣通道阻滯藥，減慢自律性傳導(dǎo)性，延長不應(yīng)期，包括維拉帕米和地爾硫卓等。β受體阻滯劑機制：阻斷β受體，對交感神經(jīng)末梢分布豐富的竇房結(jié)、房室結(jié)作用明顯，對心房肌、心室肌的影響較小。常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛1、室早室速作用弱2、房顫（轉(zhuǎn)復(fù)13%）房撲（轉(zhuǎn)復(fù)23%）控制心律3、對房室結(jié)依賴性室上速有一定的作用（復(fù)律+預(yù)防復(fù)發(fā)）β受體阻滯劑抗心律失常效果欠佳但常被首選？1、安全：無論是否合并器質(zhì)性心臟病，均無致心律失常作用2、改善預(yù)后：唯一被證實能夠降低死亡率的藥物：器質(zhì)性心臟病（心梗、心衰、心肌病等）；室速，室顫心律失常藥物的發(fā)展史β受體阻滯劑，洋地黃，胺碘酮應(yīng)用最多CAST試驗后，治療觀念的改變1、器質(zhì)性心臟病，治療基礎(chǔ)??；去除誘因2、用藥更謹(jǐn)慎有癥狀；有血流動力學(xué)紊亂3、選藥遠(yuǎn)期預(yù)后的影響安全性：心臟（負(fù)性傳導(dǎo)，負(fù)性肌力等）；心臟外副作用。有效性：復(fù)律或者控制心室率胺碘酮副作用多樣卻應(yīng)用廣泛？1980s：因為負(fù)荷劑量大，起效慢，副作用多，而陷入低潮。但在CAST試驗后又從新被重視。適應(yīng)癥：室速，室顫，房撲房顫的治療和預(yù)防以及合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟其他快速性心律失常胺碘酮副作用多樣卻應(yīng)用廣泛。1、降低室顫/室速等心律失常死亡風(fēng)險，但不能降低也不增加總體死亡率。2、心臟安全性好，尤其在嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病中致心律失常作用弱負(fù)性肌力負(fù)性傳導(dǎo)作用弱3、廣譜+有效重點抗心律失常藥物的評價1、改善預(yù)后2、心臟安全性好，尤其在嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病中致心律失常作用弱負(fù)性肌力負(fù)性傳導(dǎo)作用弱3、有效（有效率、起效時間）有條不紊地處理室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锏呐R床問題1、需不需要用藥：室早、室速、室顫2、選擇什么藥物/處理？（β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因；電除顫/復(fù)律）3、如何用（劑量，靜脈/口服）4、無效如何處理？有效如何維持？室性心律失常分類室早室早室早病例分析病例分析病例分析病例分析非持續(xù)性室速（NSVT）NSVT處理：1、觀察2、β受體阻滯劑：首選，基石3、地爾硫卓：β受體阻滯劑無效可嘗試4、胺碘酮：有效；器質(zhì)性心臟病+嚴(yán)重心律失常（獲益和風(fēng)險）5、普羅帕酮：有效；β無效的非器質(zhì)性心臟病6、射頻消融：特發(fā)性（首選）病例分析病例分析持續(xù)性室速（SMVT）持續(xù)性室速（SMVT）持續(xù)性室速（SMVT）病例分析病例分析病例分析病例分析多型性室速多型性室速急性期：立即電復(fù)律預(yù)防反復(fù)發(fā)作：QT不長：胺碘酮；利多卡因QT延長：利多卡因；鎂，鉀β受體阻滯劑為基本治療多型性室速電風(fēng)暴多型性室速多型性室速多型性室速處理1、停用胺碘酮2、利多卡因3、補鉀，補鎂4、β受體阻滯劑（普萘洛爾）？藥物使用方案1、β受體阻滯劑2、胺碘酮3、利多卡因4、其他：美西律，地爾硫卓，維拉帕米，普羅帕酮，鎂5、室性心律失常的綜合管理（鉀、缺血、缺氧、藥物誘發(fā)）藥物使用方案β受體阻滯劑室性心律失常的基石1、減低全因死亡率（心梗、心衰、VT/VF），減少猝死2、安全3、有效4、適應(yīng)癥：室早、各種室速、室顫；長QT綜合征（普萘洛爾），CPVT。常用藥物：美托洛爾，比索洛爾，艾司洛爾，普萊洛爾胺碘酮1、降低室顫/室速等心律失常死亡風(fēng)險，但不能降低也不增加總體死亡率。2、心臟安全性好，尤其在嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病中致心律失常作用弱負(fù)性肌力負(fù)性傳導(dǎo)作用弱3、光譜+有效：室早、室速（不伴QT延長）、室顫多型性室速：用利多卡因還是胺碘酮？胺碘酮的藥物動力學(xué)-高脂溶性，分布容積高達(dá)5000L，在血管外多種組織的濃度比血漿高，在體內(nèi)組織中蓄積1、必須要蓄積到一定的劑量（至少10g；24-26g）2、心臟外副作用（含碘量75/200mg）3、起效及清除均慢?？诜钄?shù)天至數(shù)周起效4、分布半衰期短，靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快。5、胺碘酮組織清除半衰期長，終末半衰期可達(dá)13-142天。胺碘酮的不良反應(yīng)短期不良反應(yīng)靜脈炎低血壓（聚山梨醇酯80）肝功能損害（15-30%）（3天）；爆發(fā)性肝炎（聚山梨醇酯80）惡心，便秘等胃腸道反應(yīng)（30%）QT延長/潛在致心律失常作用（3天，ECG）甲狀腺功能異常（TSH升高）胺碘酮的不良反應(yīng)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)肺間質(zhì)改變/肺纖維化（胸片）肝功能損害（1個月）甲狀腺功能異常（3-6個月）其他：皮膚（日光性皮炎），神經(jīng)，肌肉，眼睛等等胺碘酮用法胺碘酮缺點-新藥病例分析其他因素管理1、電解質(zhì)：K?3.5-5.0mmol/L；2、缺血；心衰3、藥物4、內(nèi)分泌因素有條不紊地處理房性心律失常和室上速定義陣發(fā)性室上速（PSVT）陣發(fā)性室上速（PSVT）AVRT：顯性刺激；逆向性（5%）；AF1、AF合并預(yù)激血流動力學(xué)不穩(wěn)定同步電復(fù)律（Ⅰ-B）2、靜脈普羅帕酮或伊布利特用于Af合并預(yù)激血流動力學(xué)穩(wěn)定病人（Ⅰ-C）3、Af合并預(yù)激靜脈地高辛、胺碘酮，靜脈或口服地爾硫卓、維拉帕米、β受體阻滯劑可能是有害的（Ⅲ，C）無AF的逆向型AVRT如何處理：診斷明確，普羅帕酮陣發(fā)性室上速（PSVT）腺苷機制：抑制房室結(jié)；半衰期小于10s用法：6mg迅速彈丸式Ⅳ，在1-2s內(nèi)推注，然后以鹽水沖洗

如果1-2min內(nèi)無反應(yīng)，可迅速彈丸式一次Ⅳ12mg。不良反應(yīng)：一過性AV阻滯，面色潮紅，胸痛，低血壓或呼吸困難慎用：一度以上的AV阻滯或SA結(jié)功能不良（沒有起搏器時）氣道反應(yīng)性疾病合用維拉帕米或地高辛WPW常見問題ATP（三磷酸腺苷）和腺苷的使用區(qū)別腺苷3，6,12mg；ATP5,10,20mg分子量腺苷267.24；ATP507.18鈣通道阻滯劑普羅帕酮房早1、除心血管疾病外，與肺病相關(guān)，尤其老年人，可見于正常人。2、處理：類似于室早。但不會導(dǎo)致心肌病大部分情況觀察：生活方式改變；安慰β受體阻滯劑地爾硫卓：β受體阻滯劑無效可嘗試絕大部分情況不需胺碘酮、普羅帕酮、射頻病例分析1、男，36歲，Holter46個房早，無癥狀。（誘因）2、女，24歲，Holter1120個房早，間中心悸。（誘因+β受體阻滯劑）房速1、分類：局灶，多源；持續(xù)、非持續(xù)2、處理：非持續(xù)性局灶性房速常見，不需一般處理；β受體阻滯劑，地爾硫卓。持續(xù)性房速處理類似于陣發(fā)性室上速。局灶性房速持續(xù)性房速處理復(fù)律：靜注地爾硫卓、維拉帕米、β受體阻滯劑、（普羅帕酮？）復(fù)律（ⅠC）；維持：長期口服地爾硫卓、維拉帕米、β受體阻滯劑（ⅡaC），無結(jié)構(gòu)性心臟病普羅帕酮（ⅡaC）；如無效，或者合并左室功能減退，使用胺碘酮（ⅡbC）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，電復(fù)律導(dǎo)管消融成功率90%以上房速房撲/房顫處理1、抗凝：同樣的血栓栓塞風(fēng)險2、節(jié)律控制：復(fù)律與維持，成功率60-70%左右（差異大，低于陳發(fā)性室上速）。3、控制心（室）率控制心（室）率：房撲較房顫的心室率更難控制1、靜脈或口服β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米2、如無效，或者合并左室功能減退，使用胺碘酮（潛在復(fù)律后血栓風(fēng)險）。3、洋地黃：合并心功能不全。房撲/房顫節(jié)律控制：復(fù)律和維持竇律1、導(dǎo)管消融2、普羅帕酮（ⅠA）：用于無結(jié)構(gòu)心臟病及缺血患