脂溢性皮炎的病因與應(yīng)對策略

脂溢性皮炎病因及應(yīng)對策略脂溢性皮炎seborrheicdermatitis頭皮屑dandruff慢性復(fù)發(fā)炎癥瘙癢皮脂溢出區(qū)紅斑及鱗屑輕度至重度干性至油膩流行病學(xué)在人群的發(fā)病率為2%～4%其中72%患者為頭面部脂溢性皮炎，38%患者僅有頭皮屑好發(fā)人群生后至3個月的嬰兒40～70歲，男性多見使用抗精神病藥物者內(nèi)分泌性肥胖酗酒充血性心力衰竭患者鋅缺乏癥艾滋病患者發(fā)病機(jī)制馬拉色菌皮脂溢出免疫異常一、皮脂溢出皮脂溢出－脂肪酸在SD發(fā)病中的作用證據(jù)：嬰兒、青春期及青壯年期發(fā)病發(fā)于面部、頭部和胸背部等皮脂溢出豐富區(qū)SD患者皮膚表面脂質(zhì)組成和非SD對照組的構(gòu)成不同動物實(shí)驗(yàn)油酸同樣可誘導(dǎo)出頭皮屑樣的剝脫鱗屑球形和限制性馬拉色菌的新陳代謝會導(dǎo)致皮脂的組成發(fā)生改變經(jīng)抗真菌治療后，皮膚甘油三酯含量上升、游離脂肪酸含量下降，接近正常分泌下的水平

皮脂溢出?

許多正常的青年人都有油膩的皮膚，卻沒有

脂溢性皮炎。

而且，部分患者前額的皮脂分泌率正常.

推測:1、患者并非皮脂腺的分泌紊亂

2、皮脂產(chǎn)量本身不是決定性的風(fēng)險因素，可能只是該病的易感因素BurtonJL.Seborrheaisnotafeatureofseborrheicdermatitis.BMJ1983;286:1169-971.支持馬拉色菌與脂溢性皮炎（SD）的臨床癥狀之間關(guān)聯(lián)性

1、Schuster發(fā)現(xiàn)：該菌可從脂溢性皮炎皮損中培養(yǎng)得到

2、SD癥狀緩解與馬拉色菌數(shù)量減少平行，隨著再定植而復(fù)發(fā)

3、Real-timePCR顯示在SD皮損區(qū)馬拉色菌數(shù)量三倍于非皮損區(qū)

4、50例SD患者馬拉色菌定植率鏡檢和培養(yǎng)陽性率74%和86%,

50名健康對照者分別為46%和44%.

5、馬拉色菌數(shù)量和癥狀的嚴(yán)重程度成正相關(guān)二、馬拉色菌R.G.Valia.Etiopathogenisisofseborrheicdermatitis.IndianJDermatolVenereolLeprol,2006;72:253-255.FaergemannJ:Managementofseborrheicdermatitisandpityriasisversicolor.AmJClinDermatol,2000;1:75–80.部分患者馬拉色菌的數(shù)目不比正常人高；即使

正常數(shù)目的馬拉色菌也能促發(fā)患者的免疫或炎

癥反應(yīng)。

因此，有學(xué)者認(rèn)為該病不是由于馬拉色菌過度增殖引起，而是由于人體對該菌的異常反應(yīng)所致或者馬拉色菌可能只是伴隨癥狀。

Noah對此的解釋是:馬拉色菌具有活性脂酶，可將甘油三酯分解為具有刺激性的游離脂肪酸,從而刺激皮膚產(chǎn)生鱗屑和炎癥反應(yīng)。

馬拉色菌？馬拉色菌Malasseziaspp.M.globosa球形M.furfur糠秕M.restricta限制M.sympodialis合軸M.slooffiae斯洛菲M.obtusa

鈍形M.pachydermatis厚皮新加了6種（略）SD菌種

1.培養(yǎng)鑒定主要為糠秕、合軸和球形馬拉色菌

2.直接分子基因分析研究主要為球形、限制、合軸馬拉色菌馬拉色菌Gupta,etal.[MedMycol.2001,39:243-51]M.globosa:predominantinSD（球形：SD中優(yōu)勢菌）M.sympodialis:innormalskin（合軸：正常皮膚）Nakabayashi,etal.[MedMycol.2000,38:337–41]M.globosa+M.restricta:predominantinSD（球形+限制：SD中占優(yōu)勢）M.globosa:incontrols(球形：對照組）Sandstr?m,etal.[JEADV.2001,15(S2):104]M.sympodialis:inbothSDandcontrols（合軸：在SD和對照組中）M.speciesinlesionandnon-lesionofSD（馬拉色菌屬在SD的皮損及非皮損區(qū)的分布）JpnJMedMycol.2005,46:163-7

馬拉色菌屬各菌種在Leeming和Notman培養(yǎng)基，32℃培養(yǎng)10d后的菌落形態(tài)馬拉色菌

馬拉色菌馬拉色菌屬各菌種細(xì)胞形態(tài)(50％派克墨水染色，×1000)馬拉色菌

馬拉色菌屬各菌種細(xì)胞形態(tài)(掃描電鏡，×10000)3a：合軸馬拉色菌，卵形孢子，可見合軸出芽方式3b：鈍形馬拉色菌，筒形的孢子3c：糠秕馬拉色菌，卵形孢子3d：球形馬拉色菌，球形孢子馬拉色菌屬各菌種細(xì)胞形態(tài)(透射電鏡，×10000)各菌種均有典型的內(nèi)壁鋸齒狀結(jié)構(gòu)馬拉色菌發(fā)病機(jī)理脂酶/蛋白酶活性激活補(bǔ)體旁路特異性IgE反應(yīng)促使角質(zhì)形成細(xì)胞釋放細(xì)胞因子

三

免疫異常（紊亂或缺陷）

1.該病的形成取決于患者的免疫系統(tǒng)對馬拉色菌抗原的反應(yīng)

2.細(xì)胞和體液免疫均參與了該病的發(fā)生

3.馬拉色菌與角質(zhì)形成細(xì)胞共同培養(yǎng)可引起角質(zhì)形成細(xì)胞多種形態(tài)學(xué)改變、細(xì)胞因子IL-1b,IL-6,IL-8,

TNF-a含量變化和細(xì)胞凋亡。

FaergemannJ.SeborrhoeicdermatitisandPityrosporum(Malassezia)folliculitis:Characterizationofinflammatorycellsandmediatorsintheskinbyimmunohistochemistry.BrJDermatol,2001;144:549–556.

SD在普通人群中感染率約2%～4%，但國外研究顯示47%的艾滋病患者可并發(fā)SD，較一般患者的脂溢性皮炎嚴(yán)重，且其嚴(yán)重程度與CD4+細(xì)胞下降水平有關(guān)。嚴(yán)重的SD通常是免疫系統(tǒng)異常的早期信號,據(jù)WHO推薦,SD是HIV感染進(jìn)入第二階段的標(biāo)志之一,提示SD的發(fā)病與機(jī)體免疫功能缺陷有關(guān)。與艾滋病相關(guān)R.G.Valia.Etiopathogenisisofseborrheicdermatitis.IndianJDermatolVenereolLeprol,2006;72:253-255.SD,oftensevereandresistanttoconventionaltreatments,canbeseeninthecourseofanHIVinfection.InthedevelopmentofthewholenasalpyramidwasthefirstsignofHIVinfection.

Generalizedseborrheicdermatitis-likeeruptionassociatedwithacquiredimmunodeficiencysyndrome.

病因

馬拉色菌皮脂

誘發(fā)炎癥穿透炎癥

增生

宿主免疫應(yīng)答脂溢性皮炎其他相關(guān)因素激素水平營養(yǎng)不良和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)其他激素水平

脂溢性皮炎和激素水平相關(guān)可以用來解釋其嬰兒期發(fā)病率高，之后有所緩解，在青春期后又上升這一現(xiàn)象。在嬰兒早期，皮脂腺體發(fā)育受到母親雄激素影響。但之后的整個兒童時期腺體發(fā)育相對靜止。青春期后由于雄激素刺激，導(dǎo)致皮脂腺增大并分泌皮脂。營養(yǎng)不良

在對30名母乳喂養(yǎng)兒童SD患者研究發(fā)現(xiàn)，血清中必需脂肪酸存在暫時性的δ-6去飽和酶功能缺陷。在嬰兒SD的發(fā)生中，必需脂肪酸的結(jié)構(gòu)的改變起到重要作用。和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)

國外研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)病變患者，如智力低下、帕金森病、腦血管意外、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、面神經(jīng)麻痹、脊髓空洞癥、四肢癱，容易并發(fā)SD。SD發(fā)生的區(qū)域可能僅限于脊髓空洞癥受累區(qū)域或偏癱一側(cè)的肢體。

但是，其發(fā)生機(jī)理有待進(jìn)一步研究

脂溢性皮炎病因和發(fā)病機(jī)理遺傳因素（種族和個體差異）皮脂分泌亢進(jìn)、屏障破壞、免疫異常Malassezia補(bǔ)體活化接觸過敏（T細(xì)胞，郎格罕細(xì)胞）細(xì)胞因子（角質(zhì)形成細(xì)胞）脂溢性皮炎內(nèi)分泌因素、環(huán)境、緊張生活習(xí)慣（洗頭、飲食等）蛋白酶脂酶游離脂肪酸甘油二酯甘油一酯臨床表現(xiàn)

嬰兒型頭皮受累型脂溢性皮炎Leiner?。ㄏ忍煨訡5缺陷）又稱脫屑性紅皮癥。全身彌漫性紅斑，覆蓋灰白色糠狀或葉狀鱗屑。如嬰兒發(fā)生頑固而又嚴(yán)重的脂溢性皮炎，伴隨腹瀉、生長發(fā)育停滯，應(yīng)考慮有萊納氏病。Leiner病臨床表現(xiàn)

成人脂溢性皮炎頭皮炎癥性典型紅斑及油膩性脫屑，常擴(kuò)展至發(fā)際邊及耳后，輕度瘙癢。非炎癥性輕重不等的糠樣脫屑，即頭皮屑，無明顯炎性損害。面部累及眉弓、眼瞼緣、鼻唇溝及胡須區(qū)域，表現(xiàn)為紅斑及油性屑。臨床表現(xiàn)

軀干多在皮脂溢出部位（前胸、肩胛骨間）及間擦部位（頸側(cè)、腋部、乳房下、臍周及腿根部）發(fā)生紅斑基礎(chǔ)上油性屑，還可出現(xiàn)玫瑰糠疹樣損害。特殊脂溢性皮炎僅表現(xiàn)為慢性瞼緣炎（眼瞼邊緣紅斑、白色脫屑。繼發(fā)細(xì)菌感染后出現(xiàn)膿皰、潰瘍）僅表現(xiàn)為慢性外耳道炎（外耳道瘙癢、紅斑、脫屑）紅皮病

鑒別診斷

與嬰兒脂溢性皮炎鑒別頭癬特應(yīng)性皮炎嬰兒SD一般為自限性，治療反應(yīng)快；而特應(yīng)性皮炎則難以治療，呈慢性復(fù)發(fā)性過程。與成人脂溢性皮炎鑒別激素依賴性皮炎銀屑病玫瑰痤瘡接觸性皮炎體癬間擦疹皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、敏感激素依賴性皮炎

干燥、脫屑、老化應(yīng)對策略治療目標(biāo)控制癥狀減少復(fù)發(fā)治療原則

因病情施治，因人施治局部治療為主，系統(tǒng)治療為輔

抗真菌制劑抗炎制劑角質(zhì)剝脫劑

其他

局部治療一、抗真菌治療局部外用抗真菌藥種類較多,如酮康唑、聯(lián)苯芐唑、特比萘芬、布替萘芬、環(huán)吡酮胺、環(huán)吡司胺等。二硫化硒或酮康唑洗液、1%環(huán)吡酮洗發(fā)劑等適用于伴有頭皮脂溢性皮炎的患者。為加強(qiáng)藥物的協(xié)同作用,臨床可采用聯(lián)合用藥。如1.5％環(huán)吡酮胺+3％水楊酸洗發(fā)香波。對單純抗真菌治療一周無效者，應(yīng)改用其他治療或僅作為一種輔助治療。2008－08－172008－08－292008－10－311%鹽酸萘替芬bid

2%酮康唑洗劑qd

抗真菌制劑抗炎制劑角質(zhì)剝脫劑

其他

局部治療

糖皮質(zhì)激素制劑

外用免疫調(diào)節(jié)劑

二、抗炎制劑糖皮質(zhì)激素制劑

以往是治療成人SD的傳統(tǒng)方法。目前少用，僅適用于病程短〈1個月的初發(fā)患者）且皮損嚴(yán)重者

，或不能耐受其他治療或?qū)ζ渌委煹挚沟幕颊?。宜選用中或弱效激素，劑型包括洗發(fā)劑、溶液、搽劑、乳膏等。常用藥物有哈西奈德、1%氫化可的松霜、0.1%曲安奈德氯霉素霜、復(fù)方康納樂霜等，用法為每天1～2次。

注意:不能用作維持治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌治療

Gee及Sei認(rèn)為外用少量的糖皮質(zhì)激素治療本病是有效的,可以減少局部的炎癥反應(yīng),從而減輕臨床癥狀,但往往會在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)，長期使用此類制劑可導(dǎo)致激素性皮炎和反跳現(xiàn)象，還可出現(xiàn)類固醇性酒渣鼻和口周皮炎。而局部抗真菌制劑可減少馬拉色菌的數(shù)目使復(fù)發(fā)時間延長,因此推薦在治療SD時應(yīng)首選抗真菌藥配合適量的糖皮質(zhì)激素制劑。外用免疫調(diào)節(jié)劑

鈣調(diào)磷酸酶抑制劑:

如他克莫司、匹美莫司可抑制Ｔ細(xì)胞活化及釋放細(xì)胞因子,體外試驗(yàn)顯示出很強(qiáng)的抗糠秕馬拉色菌和卵圓形糠秕孢子菌的活性和較強(qiáng)的抗炎活性。沒有糖皮質(zhì)激素樣的副作用,療效卻強(qiáng)于糖皮質(zhì)激素，一般使用1周以上可見效。

他克莫司治療體會

他克莫司軟膏治療面部脂溢性皮炎60例

<<中華皮膚科雜志

>>2007年09期

98﹪有效，且起效快，一般3天內(nèi)可見明顯療效

25%的患者在使用后具有局部暫時的刺激反應(yīng)，但繼續(xù)使用一般能耐受病例二

治療前

治療后（３天）病例一

治療前

治療后（３天）病例三治療前

治療后（7天）非激素類抗炎藥氟芬那酸丁酯軟膏（布特）：有輕度局部刺激性而使部分患者不能耐受藍(lán)科膚寧面膜：可能有皮膚干燥現(xiàn)象，必要時合用潤膚劑

抗真菌制劑抗炎制劑角質(zhì)剝脫劑

其他

局部治療三、角質(zhì)剝脫劑

角質(zhì)剝脫劑能促進(jìn)角質(zhì)分離，并具有非特異性的抗真菌作用煤焦油制劑（澤它洗劑）吡啶硫鋅制劑（適今可）3%水楊酸香波

抗真菌制劑抗炎制劑角質(zhì)剝脫劑

其他

局部治療四、其它潤膚劑：適用于輕度的患者如輕度發(fā)紅、脫屑且皮膚干燥者往往單用潤膚劑有效或在使用潤膚劑基礎(chǔ)上合用其他方法薇諾娜舒緩柔潤保濕霜、雅漾三重滋潤霜、賽膚潤自然療法越來越受歡迎：最近研究顯示,茶樹油、蜂蜜、以及苯乙烯酸,因具有抗馬拉色菌的作用而用于治療SD,取得較好效果。內(nèi)用藥治療抗真菌藥抗組胺藥物維生素類藥物糖皮質(zhì)激素抗雄性激素藥物免疫調(diào)節(jié)藥物（胸腺肽）內(nèi)用藥治療抗真菌藥物

代表藥物：斯皮仁偌、特比奈芬抗組胺藥物瘙癢較重可給此類藥物。維生素類藥物復(fù)合維生素B、維生素B2、維生素B6。糖皮質(zhì)激素炎癥明顯或范圍較大時給予，可給強(qiáng)的松，20~40mg/日，同服米諾環(huán)素50mgbid。一般不超過2周，可減輕炎癥，抑制皮脂腺分泌?？剐奂に厮幬铮诜茉兴帲?mg氯地孕酮醋酸酯0.03mg乙炔雌二醇內(nèi)用藥治療

免疫調(diào)節(jié)療法（胸腺肽）國內(nèi)有人報道，50例SD患者，肌注胸腺肽20mgqd，14次，然后改為口服20mgqod，7次，連用4周為一個療程。結(jié)果:治療組4周總有效率68%，痊愈后的患者都隨訪3個月，均未見復(fù)發(fā)。光學(xué)治療窄波UVB治療

Pirkhammer對18例病情嚴(yán)重、長期不愈的SD患者,在除外HIV感染后,以70%MED為初始量，給予每周3次的窄波UV