臨床概要課件

麻醉

1.麻醉（Anesthesia）：指用藥物或其他方法使病人整個機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時失去感覺，以

達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。

2.麻醉學(xué)（Anesthesiology）：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的

一門科學(xué)。可分為：臨床麻醉學(xué)，復(fù)蘇學(xué)，加強(qiáng)監(jiān)測學(xué)，疼痛學(xué)等。

3.麻醉分類：（1）全身麻醉：吸入麻醉、靜脈麻醉（2）局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤麻

醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)從阻滯（3）椎管內(nèi)阻滯：株網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外阻滯、

舐管阻滯（4）復(fù)合麻醉（5）基礎(chǔ)麻醉

4.麻醉的臨床應(yīng)用（1）為外科、婦產(chǎn)等手術(shù)病人提供無痛、安全、良好的手術(shù)條件；（2）

利用復(fù)蘇急救知識和技術(shù)，對危重病人發(fā)生的呼吸和循環(huán)衰竭進(jìn)行麻醉處理；（3）在加強(qiáng)監(jiān)

測治療室（1CU）和疼痛治療門診的工作。（4）配合某些病人的檢查如深靜脈穿刺.

5.麻醉工作的范圍一、臨床麻醉工作：1.麻醉前準(zhǔn)備2.麻醉期間：操作、監(jiān)測、處理、

記錄3.麻醉后：送返、訪視、鎮(zhèn)痛泵二麻醉恢復(fù)室和ICU三、急救復(fù)蘇四、疼痛治療

6.麻醉前準(zhǔn)備：一、麻醉前病情評估（Assessment）目的：保證病人麻醉中的安全，預(yù)防和減

少麻醉后并發(fā)癥。內(nèi)容：術(shù)前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉史和手術(shù)史），體格檢查（呼

吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟），實驗室檢查（血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能等）。

二、ASA體格分級I系統(tǒng)功能正常II輕度病變、代償健全I(xiàn)II重度病變、尚可代償

IV嚴(yán)重病變、代償不全V嚴(yán)重病變、24h（急診手術(shù)加E：I、II級麻醉風(fēng)險小，與正

常人相同；III級應(yīng)可耐受麻醉；IV、V級麻醉風(fēng)險大）三、精神狀態(tài)準(zhǔn)備：術(shù)前訪視（病史

復(fù)習(xí)），言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物四、身體狀態(tài)準(zhǔn)備：改善營養(yǎng)狀況，糾正病理生理狀態(tài)（脫水,

電解質(zhì)，酸堿平衡，心功、肺功，糖尿病，凝血機(jī)制）五、胃腸道準(zhǔn)備：擇期手術(shù)：成人術(shù)

前12hr禁食，4hr禁飲；小兒術(shù)前4-8hr禁食，2-3hr禁飲急診手術(shù)：全麻快速誘導(dǎo)，氣

管插管六、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練七、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)

護(hù)儀、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管等。術(shù)前治療用藥和術(shù)中麻醉用藥的查對。八、麻醉選擇：根據(jù)

麻醉醫(yī)生能力、病人情況、手術(shù)方式和時間、麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備條件等。（也可由患者決定）九、

麻醉協(xié)議書

7.麻醉前用藥一、麻醉前用藥目的1.鎮(zhèn)靜和催眠：解除緊張、焦慮及恐懼2.提高痛閾：

提高鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥用量3.抑制腺體分泌：保持呼吸道通暢4.抑制不良反射：穩(wěn)定

血流動力學(xué)二、麻醉前常用藥物1.安定鎮(zhèn)靜藥：安定2.5-5mg,po：5-10mg,i.m2.

催眠藥：魯米那0.1g,i.m3.鎮(zhèn)痛藥：杜冷丁50-100mg,i.m4.抗膽堿藥：阿托品

0.5mg，i.m

8.常用的臨床麻醉一、全身麻醉概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)

生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度

的肌肉松弛。特點(diǎn)：麻醉深度與血藥濃度有關(guān)（對中樞抑制程度）完全可逆；鎮(zhèn)痛完善、意

識消失；肌肉松弛、消除了不良反射。分類：吸入麻醉、靜脈麻醉輔助用藥：肌肉松弛藥、

麻醉性鎮(zhèn)痛藥實施：麻醉機(jī)，氣管插管并發(fā)癥及其處理：八大并發(fā)癥

二、吸入麻醉概念：呼吸道吸收入血fCNS—全身麻醉影響因素：①麻醉強(qiáng)度：油氣分

配系數(shù)正比；最低肺泡有效濃度（MAC）反比②可控制性：水溶性越小，麻醉藥可控性越

好優(yōu)點(diǎn)：①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控；③心肌保護(hù)作用缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒

性；③抑制缺氧性肺血管收縮（HPV）;④惡心嘔吐；⑤惡性高熱。

三、常用藥物：1）氧化亞氮（N2O）笑氣（laughinggas）藥理特點(diǎn)：1.麻醉作用極弱，

30%?50%N2O僅有鎮(zhèn)痛作用2.輕度抑制心肌，血流動力學(xué)影響輕3.輕度抑制呼吸，無

呼吸道刺激作用4.肝腎毒性低臨床應(yīng)用：1.與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用2.嚴(yán)重休克或重危

病人3.分娩鎮(zhèn)痛禁忌證：腸梗阻、氣拴、氣胸病人。注意事項：持續(xù)吸入時，氧濃度須〉

0.3：停止吸入時，須吸純氧5?lOmin（彌散性缺氧）

2）恩氟烷（enflurane）藥理特點(diǎn):1.中樞性抑制作用，當(dāng)FI>3%時，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘

波和爆發(fā)性抑制2.輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP.CO.下降，外周血管輕度擴(kuò)張。P上升。3.呼吸

抑制明顯，無氣道刺激性4.增強(qiáng)非去極化肌松劑作用5.肝腎毒性弱臨床應(yīng)用:各部位、各

種年齡的手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎疾??；癲癇病人；顱內(nèi)壓過高病人

3）異氟烷（isoflurane）藥理特點(diǎn)：1.輕度升高顱壓2.心肌抑制小，擴(kuò)張外周動脈，降低血

壓3.呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性4.增強(qiáng)非去極化肌松劑作用5.對肝腎功能無明顯影響臨

床應(yīng)用:與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病和癲癇病人禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮

出血

4）七氟烷（Sevofluane）作用：類似異氟烷，更快，惡心、嘔吐發(fā)生率低缺點(diǎn)：遇鈉石灰不

穩(wěn)定5）地氟烷（Desflurane）作用：弱.快.神經(jīng)肌肉阻滯作用強(qiáng)缺點(diǎn)：昂貴.需特殊揮發(fā)器6）

氟烷（Halothane）作用：強(qiáng)效.擴(kuò)支氣管，可用于冠心病。缺點(diǎn)：腐蝕金屬，增加對兒茶酚胺

的敏感性，肝損害

三、靜脈麻醉概念：靜脈注入一CNS-全身麻醉優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、呼吸道無刺激性；病人

舒適、無污染、操作方便

常用藥物：D硫噴妥鈉1.強(qiáng)堿性、超短效、反復(fù)應(yīng)用易蓄積；2.心血管呼吸抑制明顯，降

低顱內(nèi)壓明顯3.副交感神經(jīng)相對興奮一喉痙攣、支氣管痙攣2）氯胺酮1.選擇性I大腦聯(lián)絡(luò)

徑路+丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)f分離麻醉2.直接抑制心肌,間接興奮心血管系統(tǒng)3.-過性呼吸抑制、

舒張支氣管平滑肌作用4.增高顱內(nèi)壓、蘇醒期興奮現(xiàn)象、增高眼內(nèi)壓3）羥丁酸鈉1」皮層、

海馬回、邊緣系統(tǒng)一類似自然睡眠2.血壓升高、心率減慢、分泌物增多4）依托咪酯1.抑

制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)一催眠2.循環(huán)影響輕微、呼吸抑制輕、I顱內(nèi)壓3.不自主肌肉運(yùn)動、

3腎上腺類固醇合成5）異丙酚1.起效迅速、作用短暫、無蓄積、清醒快2.呼吸循環(huán)影

響大、3顱內(nèi)壓、器官保護(hù)6）苯二氮卓類1.鎮(zhèn)靜催眠、解焦慮、抗驚厥、I肌張力、順行

性遺忘2.小劑量循環(huán)、呼吸影響小、降低腦血流于腦氧耗

四、全身麻醉的輔助用藥

***肌肉松弛藥（肌松藥）（神經(jīng)肌肉阻滯藥）（一）目的：便于手術(shù)操作，避免深度麻醉

（-）機(jī)制：阻斷或干擾神經(jīng)-肌肉沖動傳導(dǎo)沖動。神經(jīng)沖動一突觸前膜釋放乙酰膽堿一與

突觸后膜受體結(jié)合f突觸后膜去極化一肌肉收縮

（三）分類：（根據(jù)干擾方式）

1.去極化肌松藥（depolarizingmuscularrelaxant）作用機(jī)制：分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，

但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能

復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)⑵首次用藥有肌顫現(xiàn)象⑶膽堿

酯每抑制劑不能拮抗其效果⑷反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（II相阻滯）代表藥：琥珀膽堿

2.非去極化肌松藥（non-depolarizingmuscularrelaxant）作用機(jī)理：與突觸后受體結(jié)合，

但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)

合但無活性⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但使其不能發(fā)揮作用⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)

象⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗⑸劑量依賴性.代表藥：筒箭毒堿、潘庫浪胺、維庫

溟胺等

四）臨床應(yīng)用適應(yīng)證：氣管插管；控制呼吸及輔助呼吸；低溫麻醉減少寒戰(zhàn)；維持手術(shù)部

位肌肉松弛應(yīng)用原則：最小有效劑量；加強(qiáng)呼吸管理；注意藥物的相互作用；術(shù)終必須呼吸

恢復(fù)良好

五）注意事項1.輔助或控制呼吸至肌松藥作用消退2.無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，禁止單獨(dú)使用，應(yīng)

全麻下應(yīng)用3.琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。嚴(yán)重創(chuàng)

傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用4.合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者,

如重癥肌無力，禁用非去極化肌松藥5.筒箭毒堿能釋放組織胺，有哮喘和過

敏體質(zhì)者慎用。

（六）神經(jīng)-肌肉阻滯的逆轉(zhuǎn)抗膽堿酯酶藥：新斯的明0.007mg/kg

抗膽堿藥：阿托品或格隆澳錢0.0085mg/k

***麻醉性鎮(zhèn)痛藥1）嗎啡：1.擴(kuò)張小動靜脈一SVRI、I回心血量一左心衰2.惡心嘔吐、

尿潴留、組織瘙癢、奧迪括約肌痙攣2）哌替咤：1.起效快，維持忖間短；

去甲哌替咤一神經(jīng)毒性2.直接抑制心肌，抗膽堿作用-HRt3）芬太尼：

1.人工合成，為嗎啡的100倍，時間短，易蓄積2.組胺釋放、胸腹壁肌肉僵

硬、延遲性呼吸抑制

五、全身麻醉的實施

（-）麻醉誘導(dǎo)麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)：1.氣源：鋼瓶、中心供氣。2.蒸發(fā)器3.麻醉呼吸回路

（1）開放回路（2）半緊閉或半開放回路（3）緊閉回路4.呼吸器：定容型、定壓型（二）氣

管插管目的：1.麻醉期間維持病人呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入，便于吸痰和積血2.便于進(jìn)行

人工和機(jī)械通氣.用于呼衰.復(fù)蘇，中毒.新生兒窒息.3.便于吸入全身麻醉藥（三）麻醉維持（四）

麻醉蘇醒

六、全身麻醉的并發(fā)癥：

1.返流與誤吸原因：誘導(dǎo)時氣道梗阻，飽胃、上消化道出血.、腸梗阻.表現(xiàn)：急性呼吸道梗

阻、吸入性肺炎、肺不張⑴減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH值；⑵降低胃壓；⑶保護(hù)氣道;[4]

麻醉方法的選擇

2.呼吸道梗阻（1）上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction）原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、

喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)：不全梗阻：呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征處理：托下頜、吸痰.口

咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺，氣管插管、氣管切開，皮質(zhì)激素

（2）下呼吸梗阻（lowerairwayobstruction）原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：肺部啰

音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、維持適當(dāng)

的麻醉深度、解痙藥（氨茶堿或氨考）

3.通氣量不足原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥處

理：機(jī)械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛

4.低氧血癥原因：⑴機(jī)械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺

氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫診斷：吸空氣時，SpO2<90%,PaO2<8kPa吸純氧時，

PaO2<12kPa表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)綃、心動過速、心率紊亂、血壓升高處理：針對病因，

采取相應(yīng)治療方法

5.低血壓原因：麻醉過深、血容量不足診斷：收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低

于80mmHg表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療

6.高血壓原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜倍細(xì)胞瘤⑵麻醉手術(shù)操作，如氣

管插管、壓迫腹主動脈（3）CO2蓄積⑷藥物，如潘庫溪胺、氯胺酮診斷：舒張

壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適

當(dāng)應(yīng)用降壓藥

7.心律失常（arrhythmia）原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、C02蓄積表現(xiàn)：

心動過速、心動過緩、房早或室早處理：病因治療

8.高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)：惡性

高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲洛林

七、局部麻醉概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的

相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。特點(diǎn)：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。

常用局麻藥：

普魯丁卡利多布比

卡因因卡因卡因

理

pKa9.08.57.98.1

化

脂溶性低高中等林

性

血降蛋白結(jié)合5.875.664.395.6

質(zhì)

率(%)

麻

解效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)

性彌散性能弱弱強(qiáng)中等

能起效時間表面麻醉—慢中等—

局部浸潤快—快快

神經(jīng)阻滯慢慢快中等

作用時間（h）0.75-12?31-25~6

一次限量（mg）100040（表）100（表）150

80（阻）4001局、

阻）

作用部位常用藥物并發(fā)癥

表面麻醉粘膜表面1?2%丁卡因局麻藥中毒

2?4%利多卡因

局部浸潤組織內(nèi)神0.5%普魯卡因局麻藥中國

經(jīng)末梢0.5%利多卡因

區(qū)域租滯組織周神0.5%普魯卡因局麻藥中毒

經(jīng)纖維0.5%利多卡因

神經(jīng)租滯臂叢阻滯神經(jīng)干、1?1.5%利多卡局麻藥中毒

頸叢阻滯節(jié)、叢因膈神經(jīng)麻痹

肋間神經(jīng)0.5%布比卡因Horne因合征

阻滯氣胸

局麻方法：---------

1.表面麻醉1）概念及適應(yīng)證：A滲透性能強(qiáng)+穿透粘膜+麻醉局部神經(jīng)末稍B眼、耳鼻喉、

氣管、尿道等淺表手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢2）常用表面麻醉及麻醉方法：A眼部滴入法+咽喉、氣管、

支氣管內(nèi)噴霧法B環(huán)甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道內(nèi)滴入法3）注意事項：A藥量控制

+吸收速度差異B阿托品干燥粘膜（氣管、支氣管咽喉）C氣管導(dǎo)管外壁局麻藥軟膏，水溶

性、起效＞lm

2.局部浸潤、區(qū)域阻滯麻醉1）概念及適應(yīng)證:A分層注射局麻藥一阻滯組織中神經(jīng)末稍

B體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查2）常用局麻藥A0.5%~1%procaine,量大-0.25%,

45?60minB0.25%?0.5%lidocaine,120minC0.2%?0.25%bupivacaineorropivacaine,5?7h

3.頸叢阻滯1）解剖:由C1-4脊N前支組成;C1一運(yùn)動神經(jīng)為主;C2?4—感覺神經(jīng)2）適應(yīng)證

及操作：頸部手術(shù)、下頜手術(shù)3）并發(fā)癥：A局麻藥毒性反應(yīng)、B全脊麻或高位硬膜外阻

滯C膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)阻滯

4.臂叢神經(jīng)阻滯1）解剖:A.臂叢山C5-C8及T1脊N前支,B.C4或T2有N前支小分支

組成,C.肢感覺和運(yùn)動2）適應(yīng)癥:上肢手術(shù)、肩關(guān)節(jié)手術(shù)3）阻滯方法：肌間溝、腋路鎖

骨上、鎖骨下路

局麻藥的不良反應(yīng)：1.毒性反應(yīng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng)輕度：舌/唇

麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜唾、眩暈、寒戰(zhàn)、語無倫次.注視困難恐重度：出現(xiàn)面部和

四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥.昏迷.呼吸停止原因：①一次劑量超過病人耐量②誤注入血管③作

用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質(zhì)差，耐受力差，高敏反應(yīng)預(yù)防:（1）一次

用量不得超過限量。（2）注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥.（3）個體化用藥/血運(yùn)豐富部位減量（4）無

禁忌者.加腎上腺素（5）術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物.治療:（1）停藥（2）吸氧；（3）輕度

可用安定（4）發(fā)生抽搐，驚厥.靜注硫噴妥鈉或琥珀膽堿（5）低血壓用麻黃素,間羥胺（6）心率緩

慢:阿托品（7）呼吸心跳停止:心肺復(fù)蘇

2.過敏反應(yīng)酯類多見，酰胺類少見表現(xiàn)：出現(xiàn)尊麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、BP降低

治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時靜注腎上腺素0.2-0.5mg

局麻注意事項：1）每次注藥前應(yīng)回抽局麻藥入血2）每次注藥不超最大量表面麻醉為

最大量1/3~1/2（3）局麻藥加腎上腺素。收縮血管、延緩局麻藥吸收。起效增快、延長作用

時間，1/20萬（lmg/200ml）?1/40萬。禁用：末稍動脈部位、甲亢心臟病高血壓等。

羅哌卡因本身具有縮血管作用、氣管內(nèi)表麻不用。注意與局麻藥中毒或過敏反應(yīng)鑒別

八、椎管內(nèi)麻醉概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉，包

括：（1）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）（2）硬膜外間隙阻滯（3）腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯。

特點(diǎn)：A病人神志清醒B鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好C不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射D可

能引起生理紊亂

**蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1.分類：局麻藥比重：輕、重、等阻滯平面：高（T4）、中、低（T10）

給藥方式：單次法+連續(xù)法2.常用局麻藥：普魯卡因：5%GS或腦脊液一5%,3ml卡因：

l%+10%GS+3%麻黃素各1ml布比卡因:重比重0.375?0.75%3.腰椎穿刺術(shù)：體位:側(cè)臥

屈曲位或坐位。穿刺間隙：成人一L3?4間隙4.影響麻醉平面的因素：局麻藥劑量、藥

物容積、藥物比重、穿刺間隙、病人體位、注藥速度5.并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降、

呼吸抑制、惡心嘔吐。術(shù)后并發(fā)癥：頭痛、尿潴留、神經(jīng)麻痹、粘連性株網(wǎng)膜炎、尾叢綜合

征、化膿性腦脊膜炎6適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：2?3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下

肢和肛門會陰區(qū)手術(shù)。禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等②休克

③穿刺部位或附近皮膚感染④敗血癥⑤脊柱外傷或結(jié)核⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作

***硬膜外間隙阻滯麻醉

1.硬膜外穿刺術(shù)體位：側(cè)臥屈曲穿刺針：16#或18#穿刺到達(dá)部位：硬外腔指征：阻

力消失（落空感）、毛細(xì)管負(fù)壓陽性、回抽無腦脊液、注氣無阻力導(dǎo)管留置長度：3?4cm

2.各種手術(shù)選用的穿刺間隙

手術(shù)部位手術(shù)名標(biāo)穿刺間隙（插管方向）

頸部甲狀腺、頸淋巴系手術(shù)C5一6或L6—7（向頭）

上肢雙側(cè)手、斷肢再植C］（向頭）

胸里乳房手術(shù)L4~S（向頭）

上腹部胃、膽道、脾、肝、胰等手術(shù)T8~9（向頭）

中腹部小腸手術(shù)T?-K＞（向頭）

腰部腎、腎上腺、輸尿管上段手術(shù)TIOTI（向頭）

下腹部闌尾手術(shù)TiiT2（向頭）

盆腔子宮、直助手術(shù)4f雙管法

腹股溝區(qū)腹股溝疝、琥關(guān)節(jié)手術(shù)Li-2（向頭）

下肢大腿手術(shù)Lz-U向頭）

小腿手術(shù)j（向頭）

會陰肛門、會陰部手術(shù)L3~4（向尾）或低管阻滯

3.注藥方法試驗量：1%?2%lidocaine3~4ml觀察5min有無腰麻跡象。首次量：

2%lidocaine7?10ml4.影響麻醉平面的因素①局麻藥容量②穿刺間隙③導(dǎo)管方向④注藥方

式⑤其它病人情況等5.并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：全脊椎麻醉、局麻藥中毒、血壓下降、呼吸抑

制、惡心嘔吐。術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫、脊髓前動脈綜合征6.

適應(yīng)證：橫膈以下各種腹部、腰部和下肢手術(shù)7.禁忌證：與腰麻相似

***箴管阻滯麻醉1.舐管穿刺體位：側(cè)臥或俯臥穿刺點(diǎn)：舐裂孔2.并發(fā)癥：局麻藥

中毒、全脊椎麻醉3.適應(yīng)證：直腸、肛門和會陰部手術(shù)4.禁忌證：穿刺點(diǎn)感染和舐骨畸形

顱腦損傷

1）頭皮損傷（scalpinjury）2）顱骨骨折（skullfracture）3）腦損傷（cerebralinjury）

★頭皮損傷I）頭皮血腫2）頭皮裂傷3）頭皮撕脫傷

頭皮分層1）皮膚2）皮下組織3）帽狀腱膜4）帽狀腱膜下層5）骨膜

頭皮血腫1）皮下血腫位于皮下組織層之間，頭皮的皮下組織層是血管、神經(jīng)和淋巴匯集的

部位，傷后易于出血.皮下組織層致密血腫不易擴(kuò)散，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，

周邊隆起，易誤解為凹陷骨折。血腫體積小，張力高，疼痛明顯，易吸收。需要CT或頭顱

X光片鑒別血腫

2）帽狀腱膜下血腫3）骨膜下血腫4）兒大血腫液化后血腫不易吸收，可穿刺抽吸加壓

包扎。

頭皮血腫的比較

ms軟

皮下血腫位于皮下周邊硬中央局限在頭皮

41職拴傷的中心

imun位于贈R軟、有明顯可受殛及全

下血腫腳嗔與骨被動感頭、不受隕

膜之間皴的限制

田嗔下血位于骨膜張力大，可血的邊舞不

腫與例胃之有波動班腦隔

間

頭皮血腫的治療1.一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1?2周左右多能自行吸收。

2.較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。3.穿刺治療無效，

血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。4.對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意

并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。5.凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。

頭皮裂傷：1、頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。2、由于頭皮外三層結(jié)合緊密，故帽狀腱膜層

未破時傷口不易裂開，只有上三層都破裂后傷口才裂開。3、由于皮下血管被縱向纖維所牽

拉致使頭皮裂傷時血管不易收縮止血，故頭皮裂傷時出血較多，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，

甚至因此發(fā)生休克。

頭皮裂傷處理原則1、急救時可加壓包扎止血。2、盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內(nèi)異物，止血,

術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。3、對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方

法修復(fù)。4、對傷后2?3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。

頭皮撕脫傷：1、多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動的機(jī)器中，使頭皮部分或

整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫2、損傷重，出血多，易發(fā)生休克

頭皮撕脫傷治療1、無菌敷料包扎止血，保留撕脫頭皮，止痛，搶救休克2、爭取12小時內(nèi)

清創(chuàng)，部分撕脫清創(chuàng)后皮瓣復(fù)位縫合，對全撕脫者血管吻合后縫合頭皮或皮片再植3、傷口

污染或植皮失敗導(dǎo)致頭皮缺損以及顱骨裸露，每隔1厘米鉆孔或鑿除顱骨外板，待肉芽生長

后植皮。

★顱骨骨折（skullfracture）★顱骨骨折分類按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分:

顱蓋骨折、顱底骨折按與外界是否溝通：開放性、閉合性

★顱骨骨折

（-）顱蓋骨骨折（1）線性骨折（2）凹陷性骨折（二）顱底骨折（1）顱前窩骨折（2）

盧頁中窩骨折（3）顱后窩骨折

線型骨折靠CT骨窗位和X線攝片確診。注意：腦膜外血腫、顱內(nèi)積氣的發(fā)生。

★凹陷性骨折：顱骨全層或僅為內(nèi)板向頓腔凹陷，稱為凹陷骨折。確診常有賴于X線攝片檢

查和CT檢查。1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺

破腦膜、腦組織2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。陷入性骨

折手術(shù)指征1）大面積骨折片陷入。2）引起神經(jīng)功能障礙。3）陷入深度超過1cm。

4）開放性粉碎性骨折片插入：易致感染等。5）位于大靜脈竇處的凹陷骨折：酌情處理。

顱底骨折的機(jī)理：大多數(shù)由顱蓋骨折線延伸至顱底所致。顱底骨折X線檢查價值小，60%

為陰性臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為相應(yīng)部位的軟組織損傷；相應(yīng)部位的腦脊液漏；相應(yīng)部位的顱神經(jīng)

損傷

★顱底骨折臨床表現(xiàn)

骨折腦脊瘀斑累及的

部位液漏部位顱神經(jīng)

頃前窩鼻漏眠周、球結(jié)膜嗅、視、動眼和外展神

“熊貓眼'’征經(jīng)等

顱中窩鼻漏乳突區(qū)面神經(jīng)、聽神經(jīng)、搏動性突

或耳漏眼（頸內(nèi)動脈海綿竇漏）。

顱后窩無乳突部、枕后組顱神經(jīng)損，

下、咽后壁，但較少見

“Battle”征

★顱底骨折的診斷特點(diǎn)：1）靠臨床表現(xiàn)確診：2）合并腦脊液漏（CSFleak）時須防止顱

內(nèi)感染；3）超過1個月漏未止者，須手修補(bǔ)：壓迫視神經(jīng)者，12小時內(nèi)要實施視神經(jīng)減

壓術(shù)；

★顱底骨折治療（1）顱底骨折本身無需特殊處理，注意觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷、顱

神經(jīng)損傷以及腦脊液漏，應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。（2）腦脊液漏者，局部消毒，

不宜填塞或沖洗，禁止用力咳嗽，攜鼻。（3）腦脊液漏持續(xù)1個月以上，宜手術(shù)修補(bǔ)。

（4）骨折片壓迫視神經(jīng)，應(yīng)12小時內(nèi)視神經(jīng)減壓。（5）嚴(yán)重鼻出血可導(dǎo)致休克或窒息而致死,

立即氣管插管保證呼吸道通暢，鼻腔填塞止血，糾正休克。

★腦損傷：開放性腦損傷、閉合性腦損傷

一、閉合性腦損傷由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖

有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。

閉合性顱腦損傷機(jī)制

兩種作用力：1）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、顱骨急速內(nèi)凹和彈回而致的腦

損傷。2）慣性力：來源于受傷瞬間頭部減速或加速運(yùn)動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相

撞或與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯而致的腦損傷。

沖擊傷：受力力側(cè)的腦損傷對沖傷：沖擊傷對側(cè)的腦損傷

★二腦損傷（1）原發(fā)性腦損傷：1）腦震蕩2）腦挫裂傷3）彌散性軸索損傷4）腦干腦損

傷5）下丘腦損傷（2）繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫、腦水腫

原發(fā)性腦損傷

★腦震蕩1）意識障礙＜30分鐘。2）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。3）可有“逆行性遺

忘”。4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。5）腦膜刺激征G），腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。6）頭顱CT檢查（-）。

★腦挫裂傷1）意識障礙＞30分鐘。2）頭痛、頭昏、惡心、嘔吐。3）可有顱神經(jīng)廢損

體征。4）腦膜刺激征（+）,腰穿腦脊液呈血性。5）CT和/或MRI檢查示腦水腫、腦出血。

★彌散性軸索損傷1）傷后持續(xù)昏迷，若累及腦干，瞳孔多變。2）四肢肌張力高，痛刺激

呈伸直反應(yīng)。3）CT和/或MRI檢查示：大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、肌臟體、腦干、內(nèi)囊或三

腦室周圍多個點(diǎn)狀或小片狀出血灶，可有腦室出血和腦腫脹。

腦干腦損傷1）傷后立即深度持續(xù)昏迷，時間較長。2）瞳孔大小多變，對光反射弱或消失。

3）四肢肌張力高，病理反射陽性，去腦強(qiáng)直。4）MRI檢查示：腦干點(diǎn)片狀水腫和出血灶。

下丘腦損傷1）嗜睡，循環(huán)呼吸紊亂。2）高熱，尿崩癥（diabetesinsipidus）?3）高血糖,

應(yīng)急性潰瘍，消化道出血或穿孔、急性肺水腫、頑固性呃逆、腹脹和嘔吐。4）MRI檢查

示：三腦室附近，丘腦下部斑點(diǎn)狀出血.、水腫。

繼發(fā)性腦損傷

本節(jié)討論外傷性顱內(nèi)血腫，其產(chǎn)生機(jī)理是顱傷骨折時硬腦膜動脈（常見腦膜中動脈及其分支）

或靜脈竇撕破出血或板障出血所致硬腦膜外血腫；腦傷時皮層動靜脈破裂或橋靜脈損傷可致

硬腦膜下血腫，皮層或腦內(nèi)動靜脈破裂，或者室管膜下靜脈破裂均可致腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫。

按引起癥狀所需時間，可分三型：急性、亞急性、慢性。

★顱內(nèi)血腫（1）硬膜外血腫（2）硬膜下血腫I）急性硬膜下血腫（acute?）：＜72h2）亞

急性硬膜卜血腫（subacute-）：3d-3W3）慢性硬膜下血腫（chronic~）：＞3W（3）腦內(nèi)血腫

★硬膜外血腫形成機(jī)理：多發(fā)生在頭部直接損傷部位一顱骨骨折或顱骨變形-血管破裂

（血液來源一硬腦膜血管、顱骨板障靜脈、導(dǎo)靜脈。以腦膜中動脈破裂最常見），出血形成

血腫，血腫位于顱骨與硬膜之間。絕大多數(shù)是急性型。

★硬膜外血腫1）意識障礙：中間清醒期（lucidinterval）或意識好轉(zhuǎn)期：昏迷~清醒~再昏

迷。2）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，可有神經(jīng)受損體征.3）CT檢查示：著力點(diǎn)或骨折線附近內(nèi)板下“雙

凸鏡''形或“弓形”高密度影。

★中間清醒期（lucidinterval）或意識好轉(zhuǎn)期：受傷時曾有短暫意識障礙，意識好轉(zhuǎn)后，因顱

內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為

"中間清醒期"或"意識好轉(zhuǎn)期"，其短者為2?3小時或更短，大多為6?12小時或稍長，24

小時或更長者則少見。中間清醒期短，表明血腫形成迅速，反之則緩慢。

★硬腦膜外血腫的治療1、硬腦膜外血腫量多，緊急手術(shù)清除血（占大多數(shù)）2、硬腦膜外

血腫量少，可保守治療，但要密切觀察病情變化。

★硬腦膜下血腫血液位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，血液來源于腦挫裂傷引起皮層動脈或靜脈、橋

靜脈破裂，腦內(nèi)血腫破入。1、急性硬腦膜下血腫2、亞急性硬腦膜下血腫3、慢性硬腦膜下

血腫

急性硬膜下血腫1）意識障礙：多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重。2）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，可致腦疝。3）

神經(jīng)受損體征，腦膜刺激征（+）。4）CT檢查示：著力點(diǎn)附近或?qū)_側(cè)“新月形”高密度影，常

伴蛛網(wǎng)膜下腔出血5）MRI檢查示部位同CT所示，但T1呈低信號，T2呈高信號。

治療：（1）緊急手術(shù)清除血腫，做到減壓徹底、止血徹底、清創(chuàng)徹底。腦挫裂傷重者，應(yīng)去

除瓣作減壓。（2）其他治療參見腦挫裂傷的治療。

亞急性硬腦膜下血腫

1、臨床表現(xiàn)：腦挫裂傷的癥狀基礎(chǔ)上，因發(fā)生硬腦膜下血腫而繼發(fā)加重。

與急性硬腦膜下血腫不同之處在于損傷較輕或出血較慢，因此癥狀相對較輕，出現(xiàn)也較晚。

2、治療參見腦挫裂傷的治療，血腫較大者手術(shù)治療。

★慢性硬膜下血腫僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史，有的病人本身尚患有血管性或出血性

疾病。1）小兒、老人多見，且多無明確外傷史。2）小兒表現(xiàn)為嗜睡、抽搐、前囪突出：

老人則以癡呆、精神異常和神經(jīng)受損征多見。3）CT示：“新月性”低或等密度影。4）MRI

示：“新月型”Tl、T2均呈高信號影，腦室受壓，中線移位。

治療：手術(shù)鉆孔引流。

腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫頭傷后臨床表現(xiàn)同急性硬膜下血腫，但腦室內(nèi)血腫可并腦積水而引起急性

顱內(nèi)壓增高，意識障礙加重，并有高熱。1）傷后意識障礙進(jìn)行性加重。2）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，

神經(jīng)受損體征，可致腦疝。3）CT示：著力點(diǎn)附近或?qū)_側(cè)腦內(nèi)高密度影。

★開放性腦損傷⑴非火器所致開放性腦損傷。⑵火器所致開放性腦損傷。

★腦損傷的處理（一）病情觀察1）意識狀態(tài)：清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、中昏迷和深昏

迷。2）瞳孔變化：大小、形狀及對光反射。3）神經(jīng)受損體征：偏癱等局灶體征。4）生命

體征變化：BP、P、R的改變呈“二慢一高”的Cushing氏改變。5）動態(tài)CT檢查：視上述情

況隨時CT檢查。6）顱內(nèi)壓監(jiān)測。7）腦誘發(fā)電位。

腦損傷的處理

（二）腦損傷的傷情分級與急診處理要求

★傷情分級：按Glasgow昏迷評分法，將意識障礙在6小時以上，且評分為：13~15分輕

型（一級）。8?12分中型（二級）。3?7分重型（三級）

★急診處理要求：輕型：觀察意識、瞳孔、生命征及體征變化24小時。對癥處理，必要時

CT檢查。中型：住院觀察治療，CT檢察檢查，有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，余同上。重型:

住院重癥監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，有腦疝時立即手術(shù)減壓。

腦損傷的處理★（三）昏迷病人的護(hù)理與治療1）保證呼吸道通暢：吸痰，氣管插管或

氣管切開。2）頭位與體位：3）營養(yǎng)：加強(qiáng)支持療法。4）尿潴留：留置尿管接尿袋，膀胱

造瘦術(shù)。5）促蘇醒：胞二磷膽堿、納洛酮及能量合劑等。

腦損傷的處理（四）腦水腫的治療與對癥處理

★腦水腫的治療：1）脫水療法：20%甘露醇、速尿、白蛋臼等。2）激素療法：地塞米松、

甲基強(qiáng)的松等。3）過度換氣：須氣管插管，用呼吸機(jī)控制。4）亞低溫、巴比妥療法。

對癥處理：1）高熱：物理降溫、冬眠療法。2）躁動：查明原因適當(dāng)鎮(zhèn)靜。3）蛛網(wǎng)膜下腔

出血：4）癲癇：苯妥英鈉、安定等。5）消化道出血：洛賽克等。6）尿崩癥：垂體后葉素

等。7）急性神經(jīng)源性肺水腫：

★腦損傷的處理（五）手術(shù)治療開放性腦損傷：盡早清創(chuàng)縫合轉(zhuǎn)為閉合性，時限不超過

72小時。閉合性腦損傷：1）開顱血腫清除術(shù)：血腫量：幕上＞40ml,幕下＞10ml；中線結(jié)

構(gòu)移位Olcm）,2）去骨瓣減壓術(shù)：腦挫裂傷嚴(yán)重有腦疝者。3）鉆孔探查術(shù)：4）腦室外

引流術(shù)：腦室內(nèi)出血或急性腦積水。5）鉆孔引流術(shù)：慢性血腫已液化者。

★手術(shù)方式①開顱血腫清除術(shù)②去骨瓣減壓術(shù)③鉆孔探查術(shù)④腦室引流術(shù)⑤鉆孔引流術(shù)

對癥與并發(fā)癥處理1）高熱：物理降溫。2）躁動：查清原因，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。3）蛛網(wǎng)膜下腔出

血：注意腰穿放液的適應(yīng)癥。4）外傷性癲癇（traumaticepilepsy）：苯妥英鈉、安定、硫噴妥

鈉等。5）消化道出血：洛賽克、雷尼替丁、甲鼠咪服等6）尿崩：垂體后葉素、尿崩停等。

7）急性神經(jīng)源性肺水腫（acuteneurogenicpulmonaryedema）：氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼

吸。

外科營養(yǎng)：

一、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

（-）饑餓時的代謝變化1、內(nèi)分泌及代謝變化2、機(jī)體組成的改變

（-）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化1、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)2、機(jī)體代謝變化

二、能量儲備及需要：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪

三、營養(yǎng)狀態(tài)的評定臨床指標(biāo)：1、身高與體重2、脂肪儲存3、肌肉儲存

實驗室檢測：1、內(nèi)臟蛋白測定血清清、轉(zhuǎn)鐵、前清、纖維連接蛋白2、淋巴細(xì)胞計數(shù):

<1500/mm33>氮平衡試驗

營養(yǎng)支持的方法1、腸外營養(yǎng)葡萄糖。100-150G/D脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)：能量密度大，提供

必需脂肪酸及甘油三酯，濃度與血液相似，可從靜脈輸入，有利于脂溶性維生素的吸收。

復(fù)方氨基酸溶液。2腸內(nèi)營養(yǎng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1、以整蛋白為主的2、以蛋白水解物為

主的（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的實施（三）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證

腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證1.胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者；2.胃腸道功能不良者;

3.胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者。

并發(fā)癥的防治

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治1、技術(shù)性并發(fā)癥2、代謝性并發(fā)癥：補(bǔ)充不足A血清電解質(zhì)紊

亂B微量元素缺乏C必需脂肪酸缺乏

糖代謝率亂所致的并發(fā)癥1、低、高血糖2、肝功能損害

腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥1、膽泥或結(jié)石形成。2、膽汁瘀結(jié)及肝酶譜升高3、腸粘膜屏障

功能減退

感染性并發(fā)癥主要與導(dǎo)管使用有關(guān)臨床表現(xiàn)：A突發(fā)高熱C拔管后8-12小時發(fā)熱慚退

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治：誤吸、腹脹、腹瀉

貧血概述anemia

【定義】指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度（Hb）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）和（或）血細(xì)胞比

容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。HbRBC

HCT

成年男性<120g/L<4.5X10l2/L<0.42

成年女性<110g/L<4,0X1012/L<0.37

【貧血的分級】輕度：男性Hb<120g/L、女性Hbvll0g/L。中度Hb<90g/L重度Hb<

60g/L極重度Hb<30g/L

【貧血的分類】一.根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類1.大細(xì)胞性貧血2正常細(xì)胞性貧血3.小細(xì)胞

低色素性貧血

類型MCV（fl）MCHC（%）常見疾?。?/p>

大細(xì)胞性貧血>10032-35巨幼細(xì)胞性貧血

正細(xì)胞性貧血80-10032-35再生障礙貧血、溶血性貧血

急性失血性貧血

小細(xì)胞低色素<80<32缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞貧血.，

地中海貧血

二.根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類（1）紅細(xì)胞生成減少（2）紅細(xì)胞破壞過多（溶血性

貧血）（3）失血。三.根據(jù)骨髓的增生情況分類：增生性貧血一營養(yǎng)性貧血、溶血性貧血、

失血性貧血。增生不良性貧血一再生障礙性貧血。

【臨床表現(xiàn)】取決于：1.貧血的程度2.貧血的速度3.機(jī)體對缺氧代償和適應(yīng)能力4.患

者的體力活動程度。

一般表現(xiàn)：疲乏、困倦、軟弱無力皮膚粘膜蒼白。二心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：活動后心悸、

氣短。心動過速、心尖或心底收縮期雜音。心臟擴(kuò)大。S-T段下降、T波低平或倒置。部

分嚴(yán)重時可出現(xiàn)心力衰竭。三.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈耳鳴、嗜睡嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥肢

體麻木、感覺障礙。四.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、惡心五.泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)：

輕度蛋白尿、夜尿增多、月經(jīng)失調(diào)。溶血性貧血：貧血、黃疸、脾大

缺鐵性貧血：兒童易激惹、生長遲緩、舌炎、口角炎、異食癖。巨幼細(xì)胞性貧血.：急性舌炎、

舌面及舌背呈鮮紅色——鮮牛肉樣舌；舌乳頭萎縮或光滑——鏡面舌、紅絳舌

【診斷】解決兩個問題：L是否貧血2.貧血原因(最為重要)一.病史詢問。.體格檢

查。.實驗室檢查

1.血常規(guī)檢查：是確定貧血的可靠依據(jù)，根據(jù)MCV、MCH、MCHC有助于貧血的診斷及

分類。2.血涂片檢查：主要觀察血細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量，有無異常細(xì)胞及寄生蟲，如：鐮狀紅細(xì)

胞一鐮狀細(xì)胞貧血，有核紅細(xì)胞一紅系增生加速、髓外造血.、骨髓病性貧血。幼稚細(xì)胞一急

(慢)性白血病。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)：反應(yīng)紅細(xì)胞增生情況、貧血療效的早期指標(biāo).骨髓檢查：

何不明原因的貧血.其他：大便蟲卵大便潛血小便常規(guī)、腎功

【治療】★一、病因治療、藥物治療1.鐵劑：僅對缺鐵性貧血有效2.葉酸和維生素BQ

僅對巨幼細(xì)胞貧血3.糖皮質(zhì)激素：自身免疫性溶血性貧血、重型再障或PNH發(fā)作4.雄激

素:再生障礙性貧血5.紅細(xì)胞生成素(EPO)：腎性貧血6.維生素B6：部分鐵粒幼細(xì)胞貧血有

效。三、輸血：注意血源傳播性疾病。四、脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥、脾亢自免溶、

地中海貧血八骨髓移植

白血病leukemia

第一節(jié)概述【定義】造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，又稱血癌。

【特點(diǎn)】增殖失控，分化障礙，凋亡受阻

【分類】慢性白血病chronicleukemia慢性粒細(xì)胞性白血病chronicmyelocytic

leukemia(CML)

慢性淋巴細(xì)胞性白血病chroniclymphoblasticleukemia(CLL)

急性白血病acuteleukemia急性非淋巴細(xì)胞性白血病acutenonlymphoblasticleukemiaCANLL)

急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)acuteleukemialymphoblasticleukemia

病因與機(jī)制：病毒因素，電離輻射(放射因素)，化學(xué)因素，遺傳因素，其他血液病

第二節(jié)急性白血病加a【分類】根據(jù)細(xì)胞形態(tài)及組織細(xì)胞化學(xué)染色分類：急性淋

巴細(xì)胞白血病ALL、急性非淋巴細(xì)胞白血病ANLL

急性淋巴細(xì)胞白血病ALLFAB分型：L1：小細(xì)胞為主L2：大細(xì)胞為主L3：大細(xì)胞

為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡。

急性非淋巴細(xì)胞白血病FAB：M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型、Ml急性粒細(xì)胞白血病未

分化型、M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細(xì)胞白血病、M4急性粒單細(xì)胞

白血病、M5急性單核細(xì)胞白血病、M6紅白血病、M7急性巨核細(xì)胞白血病

【臨床表現(xiàn)】貧血、發(fā)熱、出血、浸潤

【貧血.】貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。原因：正常造血組織受抑制，RBC壽命縮短，

不同程度出血【發(fā)熱】多為早期表現(xiàn)。原因：腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)合并感染，如細(xì)菌、霉菌、

病毒等。【出血40%以出血為早期表現(xiàn)，腦出血是常見的致死原因之一。原因：血小板減少、

DIC、凝血因子消耗、血管壁破壞、感染【浸潤】肝、脾、淋巴結(jié)：腫大。骨骼和關(guān)節(jié)：胸

骨壓痛，關(guān)節(jié)腫痛。皮膚口腔：皮疹，結(jié)節(jié)，壞死，牙齦腫脹。中樞神經(jīng)：頭痛，嘔吐抽搐，昏迷。

眼：綠色瘤。睪丸：無痛性腫大

【實驗室檢查】血常規(guī)、骨髓象、細(xì)胞化學(xué)染色、免疫學(xué)檢查

遺傳學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查、血生化改變

【血常規(guī)】幼稚細(xì)胞增多、正細(xì)胞正色素性貧血、血小板減少、高危白血病:WB0100X

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白血性白血病白血病裂孔現(xiàn)象非白血性白血病

【骨髓象】原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞》30%,多增生明顯/極度活躍，紅系及巨核系受抑，Auer

小體：AML,

裂孔現(xiàn)象，

【治療】一般治療1.高細(xì)胞血癥：血細(xì)胞分離機(jī)、水化、化療、抑制尿酸、堿化尿液、抗

凝

2.感染的防治：感染的預(yù)防:環(huán)境保護(hù)口腔皮膚清潔腸道滅菌。感染的治療:細(xì)菌感染血

培養(yǎng),抗生素

霉菌感染：首選二性霉素B,大扶康至霉菌素3.成分輸血：濃縮血小板:如反復(fù)多次輸血小

板，則可發(fā)生HLA免疫應(yīng)答。濃縮白細(xì)胞目前較少用，靠抗生素和造血刺激因子。濃縮紅

細(xì)胞4.尿酸性腎病

預(yù)防5%碳酸氫鈉、別嗯吟醇、保證尿量每日有1500ml。治療早期輸液、靜注碳酸氫鈉，

然后用甘露醇利尿；無尿限制進(jìn)水和熱量，血液透析。5.營養(yǎng)治療

化療誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo):迅速達(dá)到完全緩解。緩解后治療目標(biāo):長期無病生存和治愈。

ALL的治療：誘導(dǎo)緩解治療:VP,DVP,DVLP,HDMTX+HDCHOP。緩解后治療:HDAra-c,HD

MTX,6-MP,HSCT