三甲復(fù)審自查階段準(zhǔn)備與要求(第一輪)

三甲復(fù)評自查階段資料準(zhǔn)備與要求2013年3月27日目錄一、資料準(zhǔn)備二、自查要求資料準(zhǔn)備資料分類要求：每個科室領(lǐng)取文件盒10個，內(nèi)容包括：一、制度類〔紅色標(biāo)識〕1、科室管理〔1〕科室介紹及科室人員名冊〔2〕學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡介〔3〕近3年科室工作方案、工作總結(jié)〔4〕近2年科室排班表2、國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院相關(guān)制度文件、規(guī)定3、本科室診療常規(guī)、操作標(biāo)準(zhǔn)、核心制度資料準(zhǔn)備資料分類要求：每個科室領(lǐng)取文件盒10個，內(nèi)容包括：二、執(zhí)行類〔藍(lán)色標(biāo)識〕1、各種記錄〔1〕各種會議記錄、討論記錄；〔2〕各種設(shè)備使用維護(hù)保養(yǎng)記錄。資料準(zhǔn)備二、執(zhí)行類〔藍(lán)色標(biāo)識〕2、醫(yī)療質(zhì)量及平安管理：內(nèi)容包括〔1〕醫(yī)療質(zhì)量管理小組及相應(yīng)職責(zé)、科室醫(yī)療質(zhì)量每月自查情況、院級督查及分析整改資料〕、危急值執(zhí)行情況相關(guān)資料；〔2〕意外〔不良〕事件記錄、醫(yī)療風(fēng)險管理及投訴管理記錄；〔3〕臨床路徑與單病種管理記錄；〔4〕出院隨訪記錄〔對患者及家屬提出的問題記錄、分析整改資料〕；〔5〕新技術(shù)新工程相關(guān)資料〔近3-5年〕；〔6〕非方案再手術(shù)資料、住院時間超過30天病人管理資料?！?〕急危重癥管理、手術(shù)質(zhì)量管理〔手術(shù)科室〕資料準(zhǔn)備資料分類要求：每個科室領(lǐng)取文件盒10個，內(nèi)容包括：三、知曉類〔綠色標(biāo)識〕1、各種培訓(xùn)記錄2、應(yīng)知應(yīng)會手冊〔醫(yī)院統(tǒng)一整理下發(fā)，科室負(fù)責(zé)培訓(xùn)〕3、各級人員崗位職責(zé)4、各類預(yù)案〔醫(yī)院統(tǒng)一整理下發(fā)，科室負(fù)責(zé)培訓(xùn)〕資料準(zhǔn)備資料分類藥事管理、護(hù)理管理、院感管理、科教繼教均按要求單項(xiàng)立盒。資料準(zhǔn)備1、科室管理、新技術(shù)新工程管理2、相關(guān)制度、診療常規(guī)、操作流程三甲復(fù)評資料歸檔目錄〔手術(shù)科室〕資料準(zhǔn)備3、各種記錄〔會議、病例討論、三級查房、每月質(zhì)量自查分析整改資料〕4、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理〔一〕投訴、不良事件管理5、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理〔二〕出院隨訪、非方案再手術(shù)、超30天住院管理6、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理〔三〕急危重癥、手術(shù)質(zhì)量管理7、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理〔四〕臨床路徑、單病種、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)管理8、藥事管理9、護(hù)理管理10、院感管理11、科研教學(xué)、繼續(xù)教育12、設(shè)備平安、使用維護(hù)保養(yǎng)三甲復(fù)評資料歸檔目錄〔手術(shù)科室〕資料準(zhǔn)備13、各類預(yù)案、應(yīng)知應(yīng)會手冊及各類培訓(xùn)資料14、崗位職責(zé)、人員職責(zé)三甲復(fù)評資料歸檔目錄〔手術(shù)科室〕重點(diǎn)工作病案質(zhì)量管理圍手術(shù)期管理不良事件管理抗菌藥物管理醫(yī)療投訴管理臨床路徑管理危急值單病種資料準(zhǔn)備〔一〕為減輕臨床醫(yī)技科室工作壓力、資源共享、提高效率，檔案盒目錄中提到的各項(xiàng)規(guī)章制度〔公共局部〕，由各職能部門整理修訂，交由三甲辦統(tǒng)一歸類下發(fā)?！捕成婕案骺剖冶緦I(yè)的規(guī)章制度，由各科室自行制定，并交三甲辦〔電子版〕，統(tǒng)一存檔。資料準(zhǔn)備注意手寫資料整理收集1病例討論2三級查房記錄3業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)4藥物不良反響管理記錄5輸血不良反響記錄6醫(yī)療質(zhì)量、平安管理培訓(xùn)7醫(yī)療質(zhì)量、平安管理管理改進(jìn)記錄〔表達(dá)PDCA)8出院患者隨訪記錄9醫(yī)療不良事件上報及分析10投訴記錄11病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本〔表達(dá)PDCA)12病歷質(zhì)量培訓(xùn)記錄資料準(zhǔn)備13臨床路徑變異退出登記本14臨床路徑變異分析討論記錄本〔PDCA)15臨床路徑培訓(xùn)記錄16單病種質(zhì)量控制培訓(xùn)記錄17教學(xué)相關(guān)文字材料〔入科培訓(xùn)、出科考試等〕18質(zhì)控日志19某些科室特有材料資料準(zhǔn)備注意手寫資料整理收集自查要求1、本次自查主要是查問題，一定要實(shí)事求是，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行自查，一條一條自查到位；2、自查過程中請將不達(dá)標(biāo)原因注明清楚，并寫明是醫(yī)院層面問題還是科室層面的，便于醫(yī)院三甲數(shù)據(jù)庫的建立和后面的整改；3、自查過程中注意與科室主任、護(hù)士長及各位同事的溝通和協(xié)調(diào)，在自查中培訓(xùn)，建立PDCA管理機(jī)制；4、自查資料一定請科室主任、護(hù)士長簽名，并組織科室討論列出整改措施，責(zé)任到人；1、請各位參加QQ群參與討論溝通，并注明科室及改用真名，QQ群號：272438897?？剖覂?nèi)審員請將長號碼寫上，便于短信通知；2、有問題時多相互交流，三甲辦可以專門上科室溝通；3、10天內(nèi)完成第一輪自查；4、遵循循序漸進(jìn)原那么，逐條落實(shí)；5、但