骨盆骨折的護(hù)理查房

關(guān)于骨盆骨折的護(hù)理查房骨盆的結(jié)構(gòu)

骨盆是一個(gè)完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅(jiān)強(qiáng)有力的韌帶將其連結(jié)成為一個(gè)整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼，髖臼與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，與雙下肢相連。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個(gè)骶椎兩側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面和兩側(cè)髖骨的耳狀關(guān)節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬真正的滑膜關(guān)節(jié)，但一般只能作上下的微動。第2頁,共30頁，星期六，2024年，5月一、相關(guān)知識骨盆是軀干和下肢的橋梁，軀干重力是通過骨性骨盆結(jié)構(gòu)向下肢傳遞。骨盆呈環(huán)狀，其前半部（恥、坐骨支）稱為前環(huán)，后半部（骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)節(jié)）稱為后環(huán)。骨盆負(fù)重時(shí)的支持作用在后環(huán)部，故后環(huán)骨折較前環(huán)骨折更為重要；但前環(huán)系骨盆結(jié)構(gòu)最薄弱處，故前環(huán)骨折較后環(huán)骨折為多。

第3頁,共30頁，星期六，2024年，5月骨盆的解剖結(jié)構(gòu)骨盆本身的骨性解剖盆腔內(nèi)血管及神經(jīng)盆腔內(nèi)臟器第4頁,共30頁，星期六，2024年，5月骨盆骨折的定義骨盆骨折多由直接暴力擠壓骨盆所致，多半有合并癥和多發(fā)傷,是一種嚴(yán)重外傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，致殘率高達(dá)50%～60%。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率，可達(dá)10.2%。第5頁,共30頁，星期六，2024年，5月二、骨盆骨折分型：

1、按骨盆骨折的部位分型

A、骨盆邊緣撕脫骨折

B、骶尾骨骨折

C、骨盆環(huán)單處骨折

D、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)變形

第6頁,共30頁，星期六，2024年，5月二、骨盆骨折分型：2、按暴力的方向分類（1）分離型（APC）由前后擠壓傷所致，常見恥骨聯(lián)合分離，嚴(yán)重時(shí)造成骶髂前后韌帶損傷占骨盆骨折的21%；根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同又分為I、II、III三個(gè)亞型；（2）壓縮型（LC）由側(cè)方擠壓傷所致，常造成骶骨骨折（側(cè)后方擠壓）及半側(cè)骨盆內(nèi)旋（側(cè)前方擠壓），占骨盆骨折的49%；（3）垂直型（VS）剪切外力損傷，由垂直或斜行外力所致，常導(dǎo)致垂直或旋轉(zhuǎn)方向不穩(wěn)定占骨盆骨折的6%；4）混合外力（CM）側(cè)方擠壓傷及剪切外力損傷，導(dǎo)致骨盆前環(huán)及前后韌帶的損傷占骨盆骨折的14%。第7頁,共30頁，星期六，2024年，5月第8頁,共30頁，星期六，2024年，5月二、骨盆骨折分型：3、Tile和AO分型，分類為3類:

A:穩(wěn)定型,骨折輕度移位。A型骨盆穩(wěn)定骨折有兩種類型。第一，不影響骨盆環(huán)的骨折，譬如骨盆邊緣的撕脫骨折，髂骨骨折，骶骨、尾骨的橫向骨折。第二，累及骨盆環(huán)但骨折輕微而且軟組織較完整。

B:旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定?？煞譃锽1型：翻書樣損傷（外部的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定）和B2型：側(cè)方擠壓傷二種類型。C:不穩(wěn)定性骨折,骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定?？煞譃樗姆N類型:C1型--單側(cè)損傷;C2型--雙側(cè)損傷,一側(cè)B型，另一側(cè)C型;C3型--雙側(cè)損傷,雙側(cè)均為C型損傷;C3變異型--雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，前弓完整。第9頁,共30頁，星期六，2024年，5月第10頁,共30頁，星期六，2024年，5月第11頁,共30頁，星期六，2024年，5月三、臨床表現(xiàn)：1.癥狀:局部腫脹、壓痛、畸形、骨盆反?；顒印幉筐霭?。肢體不對稱。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降或休克。2.體格檢查：骨盆分離試驗(yàn)和骨盆擠壓試驗(yàn)3.并發(fā)癥：①腹膜后血腫。②腹腔內(nèi)臟損傷。③膀胱和后尿道損傷。④直腸損傷及女性生殖道損傷。⑤神經(jīng)損傷。如膀胱和尿道損傷可出現(xiàn)尿血；腹內(nèi)器官損傷可出現(xiàn)急腹癥狀和休克癥狀。直腸損傷少見。

第12頁,共30頁，星期六，2024年，5月四、處理原則及治療1.非手術(shù)治療（1）臥床休息：骨盆邊緣骨折、骶尾骨骨折應(yīng)根據(jù)損傷程度臥硬板床休息3~4周，以保持骨盆的穩(wěn)定。（2）復(fù)位與固定：不穩(wěn)定性骨折可用骨盆兜懸吊牽引、髖人字石膏、骨牽引等方法達(dá)到復(fù)位與固定的目的。

第13頁,共30頁，星期六，2024年，5月四、處理原則及治療

第14頁,共30頁，星期六，2024年，5月四、處理原則及治療2.手術(shù)治療（1）骨外固定架固定術(shù)：適用于骨盆環(huán)雙處骨折病人。（2）切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：適用于骨盆環(huán)兩處以上骨折病人，以保持骨盆的穩(wěn)定。第15頁,共30頁，星期六，2024年，5月骨盆骨折治療新進(jìn)展外固定架治療骨盆外固定架是一種簡單、安全、微創(chuàng)、有效的固定技術(shù),在并發(fā)多器官損傷的骨盆骨折治療中具有獨(dú)特的優(yōu)越性。在危重癥搶救時(shí),可以迅速地鎮(zhèn)痛、止血,有助于治療休克、血流動力學(xué)不穩(wěn),防止脂肪栓塞和多器官功能衰竭等。據(jù)報(bào)告,骨盆骨折早期應(yīng)用外固定架技術(shù)使早期的死亡率從22%下降到了8%。根據(jù)骨盆環(huán)損傷類型和臨床需要,骨盆外固定架可用作搶救、復(fù)蘇期的臨時(shí)固定裝置;對于特定類型骨盆骨折,尤其是TileB1型骨折,外固定架可作為一種確切的治療手段;對于其他不穩(wěn)定骨盆骨折,外固定架可以作為骨盆骨折內(nèi)固定時(shí)骨盆前環(huán)固定的輔助穩(wěn)定裝置。第16頁,共30頁，星期六，2024年，5月17病歷介紹患者某某某，男性，67歲因“高處墜落致頭部，左腕部及左臀部多處疼痛2小時(shí)入院。既往身體健康，氣急病3年，否認(rèn)有藥物、食物過敏史，無煙酒嗜好，日常生活規(guī)律，經(jīng)濟(jì)條件可，家庭關(guān)系和睦，參加醫(yī)保。查體：T37.0℃，P76次/min，R19次/min，BP149/86mmHg。第17頁,共30頁，星期六，2024年，5月病歷介紹專科檢查：神志清醒，雙側(cè)瞳孔0.25㎝，等大等圓，光反射存在，左面部擦傷，左外側(cè)眼角處皮膚小挫裂傷，局部腫脹，左腕部腫脹，石膏外固定，左臀部壓痛明顯，左髖關(guān)節(jié)活動受限盆分離擠壓試驗(yàn)陽性，雙足趾感覺血循良好。第18頁,共30頁，星期六，2024年，5月病歷介紹輔助檢查：骨盆x線示：左恥骨上支骨折，左橈骨遠(yuǎn)端骨折。頭顱CT：右側(cè)小腦區(qū)骨密度影，外傷史珠血不排除，胸、腹CT，B超無異常第19頁,共30頁，星期六，2024年，5月病歷介紹患者入科后醫(yī)囑予一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，予奧美拉唑，邦亭，維生素C，頭孢他啶等補(bǔ)液對癥治療，指導(dǎo)絕對臥床休息，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，逐步恢復(fù)過程中。第20頁,共30頁，星期六，2024年，5月護(hù)理問題P1:疼痛P2:自理缺陷P3:有組織灌注不足的危險(xiǎn)P4:.周圍神經(jīng)血管受損加重的危險(xiǎn)/與骨折有關(guān)P5:知識缺乏P6:潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，肺部感染，下肢靜脈血栓的發(fā)生第21頁,共30頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施P1:疼痛/與骨折有關(guān)1.觀察患者疼痛情況，正確疼痛評分。2.遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并觀察用藥不良反應(yīng)。3.安慰病人，指導(dǎo)其用聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力的方法。4保持病室安靜，避免噪音的干擾。第22頁,共30頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施P2:自理缺陷/與骨折有關(guān)1.家屬二人陪護(hù)。2.護(hù)士多巡視病房，觀察患者病情及生活所需，做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護(hù)理，使其增加舒適感。3.傳呼鈴以及常用物品應(yīng)放置在患者可取處，協(xié)助患者完成進(jìn)食、穿著、修飾、床上擦浴、衛(wèi)生、床上大小便。4.加好床欄，防止墜床。第23頁,共30頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施P3:組織灌注不足/與骨盆損傷，出血有關(guān)(1)當(dāng)傷員出現(xiàn)神志淡漠、面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、四肢濕冷，脈洪大或微細(xì)、口渴不喜飲，血壓進(jìn)行性下降，為骨盆內(nèi)出血所致的休克癥狀。（2）出現(xiàn)尿道口滴血，膀胱膨脹，排尿困難，會陰部血腫，尿液外滲等為尿道損傷癥狀。（3）出現(xiàn)下腹部腫脹、壓痛、腹肌緊張，排尿困難，導(dǎo)尿時(shí)未見尿液流出或僅有少量血液等為膀胱破裂癥狀。（4）下腹部疼痛，里急后重感，或有發(fā)熱，白細(xì)胞增高為直腸損傷癥狀。

（5）出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹肌緊張、壓痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激癥狀為腹膜后血腫,出現(xiàn)上列情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。第24頁,共30頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施1絕對臥床休息，避免不必要的搬動。2.迅速建立兩條或兩條以上的靜脈通路。選擇肘關(guān)節(jié)以上部位或頸外靜脈，不宜注射在下肢。根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血。3.吸氧：4~5L/分，保持呼吸道通暢。4.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。根據(jù)病情每30-60分鐘測量一次P、R、BP、SpO2等變化，及時(shí)向醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，隨時(shí)調(diào)整治療方案。平穩(wěn)后改2-4小時(shí)監(jiān)測一次。5.觀察神志、意識，皮膚粘膜、彈性、四肢溫度、色澤。觀察胸、腹、腦部表現(xiàn)和體征以及多發(fā)骨折情況。6.監(jiān)測尿量。必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療。7.保暖，加蓋被子，不能用熱水袋在體表加溫。以免皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官的血流移向體表，進(jìn)一步減少重要器官的血液灌流。而且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。第25頁,共30頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施P4.周圍神經(jīng)血管受損加重的危險(xiǎn)/與骨折有關(guān)1.嚴(yán)密觀察患者的意識，脈搏，血壓，血氧飽和度，尿量，肢端皮溫，足背動脈搏動情況的變化。2.觀察患肢的腫脹及感覺和血運(yùn)情況。3.取平臥位休息，避免肢體外旋。第26頁,共30頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施P5.知識缺乏/與對疾病不了解有關(guān)1.多巡視病房，聽取主訴，并宣教疾病相關(guān)知識。2.發(fā)放骨科知識宣教本，向病人和家屬同時(shí)宣教功能鍛煉的重要性。3.指導(dǎo)抬臀、深呼吸有效咳嗽、踝泵活動、股四頭肌鍛煉的方法。第27頁,共30頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施P6.潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，肺部感染，下肢靜脈血栓的發(fā)生/與長期臥床有關(guān)1.保持床單位，衣物的清潔干燥平整。2.Q2H抬臀，觀察骨突處受壓皮膚情況，定時(shí)按摩受壓部位的皮膚3.正確放置便盆，勿用力拖拉便盆。4.增加營養(yǎng)。給予高熱量、高蛋白、粗纖維的飲食，保持大便通暢，忌用力排便。腹部順時(shí)針按摩，空腹飲蜂蜜水，養(yǎng)成排便習(xí)慣。排便困難時(shí)可使用開塞露或緩瀉劑。5.指導(dǎo)踝泵活動、股四頭肌鍛煉的方法。家屬給予雙下肢按摩，督促患者鍛煉。6指導(dǎo)患者家屬幫助患者做擴(kuò)胸運(yùn)動，給予正確的拍背，保持呼吸道的通暢，可以適當(dāng)抬高床頭或者建議患者健側(cè)臥位。指導(dǎo)適時(shí)給予叩背和霧化吸入，協(xié)助排痰，防止肺部感染。第28頁,共30頁，星期六，2024年，5月出院健康指導(dǎo)１、告知出院后充分臥床休息，并臥硬板床，避免過早負(fù)重。

２、囑患者戒除煙酒，以免導(dǎo)致骨折不愈合。

3、告知進(jìn)食富含營養(yǎng)的食物，適當(dāng)增加粗纖維的食物，以促進(jìn)骨折愈合，防止便秘。

4、向患者講解功