病歷查詢委托書填寫指南

病歷查詢委托書填寫指南合同編號：__________甲方（委托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方需要查詢相關(guān)病歷資料，現(xiàn)甲乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，就甲方委托乙方查詢病歷資料的事宜達成如下協(xié)議：一、查詢內(nèi)容1.乙方根據(jù)甲方的委托，查詢甲方所需的病歷資料，包括但不限于病歷、檢查報告、診斷證明等。2.乙方應確保查詢的病歷資料真實、完整、準確，符合國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范。二、查詢范圍1.乙方查詢范圍限于甲方提供的患者姓名、身份證號碼、就診時間等相關(guān)信息。2.乙方在查詢過程中，應嚴格遵守國家有關(guān)病歷管理的規(guī)定，保護患者的隱私權(quán)。三、查詢時間1.乙方應在甲方提供患者相關(guān)信息后，盡快開展查詢工作。2.乙方應在約定的時間內(nèi)向甲方提供查詢結(jié)果。如遇特殊情況，乙方應及時通知甲方，并說明原因。四、查詢費用1.乙方查詢病歷資料的費用為人民幣____元整（大寫：____________________________元整）。2.甲方應在乙方提供查詢結(jié)果前，向乙方支付查詢費用。五、知識產(chǎn)權(quán)及保密1.乙方在查詢過程中所獲得的病歷資料，歸甲方所有。2.乙方應對查詢過程中獲取的甲方相關(guān)信息予以保密，不得泄露給第三方。六、違約責任1.乙方未按約定時間提供查詢結(jié)果的，應向甲方支付違約金，違約金為查詢費用的____%。2.乙方提供的病歷資料不真實、不完整、不準確的，應向甲方支付違約金，違約金為查詢費用的____%。七、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、附則1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷資料2.查詢費用支付憑證3.病歷資料真實性、完整性和準確性的證明文件4.乙方保密協(xié)議5.乙方查詢病歷資料的工作報告6.爭議解決所需的訴訟文件二、違約行為及認定：1.乙方未按約定時間提供查詢結(jié)果，認定違約。2.乙方提供的病歷資料不真實、不完整、不準確，認定違約。3.乙方泄露甲方提供的患者相關(guān)信息，認定違約。4.乙方未按約定支付查詢費用，認定違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷資料：指患者在就診過程中形成的醫(yī)療記錄，包括病歷、檢查報告、診斷證明等。2.查詢費用：指乙方為甲方查詢病歷資料所收取的費用。3.違約金：指乙方違反本協(xié)議約定時，應向甲方支付的賠償金。4.爭議解決：指甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，通過友好協(xié)商或訴訟等方式解決。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方查詢病歷資料時間過長：解決辦法：雙方協(xié)商延長查詢時間，或乙方及時向甲方說明原因。2.乙方提供的病歷資料不真實、不完整、不準確：解決辦法：乙方重新查詢并補充完善病歷資料，向甲方支付違約金。3.乙方泄露甲方提供的患者相關(guān)信息：解決辦法：乙方立即采取補救措施，向甲方支付違約金，并簽訂保密協(xié)議。4.甲方未按約定支付查詢費用：解決辦法：甲方盡快支付查詢費用，否則乙方有權(quán)拒絕提供查詢結(jié)果。五、所有應用場景：1.甲方為了解患者的就診記錄，委托乙方查詢病歷資料。2.