晚期癌癥的姑息性放化療專家講座

晚期癌癥姑息性放化療ThePalliativeRadiotherapyandChemotherapyinAdvancedCancer四川大學華西臨床醫(yī)院華西醫(yī)院腫瘤中心李志平晚期癌癥的姑息性放化療第1頁晚期癌癥治療獲益評定：緩解率緩解連續(xù)時間生存率減癥晚期癌癥的姑息性放化療第2頁姑息醫(yī)學強調(diào)兩方面主要性：

強調(diào)使患者能夠控制自己生存期強調(diào)到達這個目標能夠取得癥狀控制和改進晚期癌癥的姑息性放化療第3頁晚期癌癥姑息性化療ThepalliativeChemotherapyinAdvancedCancer晚期癌癥的姑息性放化療第4頁姑息性治療中應用化學治療標準：

評定：評定治療對患者癥狀及心理狀態(tài)改進目標：改進生存質(zhì)量是姑息性化療首要目標行為狀態(tài)：患者行為狀態(tài)是決定化療受益-毒性之比最主要決定原因。年紀：老年患者因骨髓貯備功效，肝腎功效降低，慢性疾病存在，應選擇溫和毒性小方案。既往治療：對化療不敏感腫瘤，行為狀態(tài)差，近期已行足療程化療患者，不適合再行系統(tǒng)化療?；熆删徑忸A后特征：轉移部位、數(shù)量、大小、類型、腫瘤標志物水平等腫瘤特定預后因素決定了姑息化療應用。晚期癌癥的姑息性放化療第5頁姑息性化療開始最正確時間：應急化療：上腔靜脈綜合征，硬膜外脊髓壓迫，氣管阻塞。觀察等候：患者普通狀態(tài)差，化療受益—毒性比更傾向于毒副反應時，應該主動支持對癥治療，觀察等候化療時機。晚期癌癥的姑息性放化療第6頁觀察等候中應注意：化療推遲時間過長，喪失腫瘤治療機遇?；熗七t，一些對化學治療抵抗細胞能夠潛在發(fā)展。晚期癌癥的姑息性放化療第7頁關于實施觀察等候和初始化療研究：183例晚期直腸癌隨機分為初始化療組和延遲化療組。

結論：初始化療組中位生存期14月，無癥狀生存期10月，延遲化療組中位生存期9月，無癥狀生存2月。小細胞肺癌進行相同研究

結論：初始化療組總生存質(zhì)量評價高于延遲化療組。B細胞淋巴瘤如濾泡性小細胞淋巴瘤進行主動化療和消極化療策略比較

結論：主動治療策略沒有顯示出生存方面優(yōu)勢。晚期癌癥的姑息性放化療第8頁姑息化療中應依據(jù)腫瘤緩解客觀指標進行評價：腫瘤進展能夠中止和改變治療方案。腫瘤穩(wěn)定或消退時，可進行連續(xù)化療?；煻拘悦土一虿荒芸刂茣r，應停頓化療和降低化療劑量。晚期癌癥的姑息性放化療第9頁國外研究發(fā)覺：患者與兒女居住更傾向于接收主動治療方案，盡管成功可能性很低?；颊吲c配偶居住與前者相比，接收主動化療可能性小。與未接收化療相比，曾接收過化療患者更傾向于接收主動以及潛在毒性更大化學治療。晚期癌癥的姑息性放化療第10頁姑息性化療連續(xù)時間：

當出現(xiàn)腫瘤緩解，化療毒副作用大不能完全耐受時，應該化療至腫瘤最正確緩解后，追加兩周期化療。如患者能很好耐受化療毒副作用，化療應連續(xù)進行，至疾病再次出現(xiàn)進展。當疾病出現(xiàn)穩(wěn)定，極難判定是腫瘤處于遲緩生長或化療抑制腫瘤生長時，如化療毒副作用不大，提議連續(xù)化療。當腫瘤進展時，化療毒副作用不大，可改改變療方案。若化療毒副反應大，可中止化療，給予對癥治療。晚期癌癥的姑息性放化療第11頁國外研究：化療可治愈或高度敏感腫瘤（睪丸精原細胞瘤、小細胞肺癌、卵巢癌、霍奇金氏淋巴瘤），到達完全緩解后，進行延長或無明確期限連續(xù)化療，證實沒有生存益處。晚期癌癥的姑息性放化療第12頁國外研究：轉移性乳腺癌研究，患者隨機分為連續(xù)治療組和非連續(xù)治療組。結果顯示：非連續(xù)組預后差,患者對本身生理狀態(tài)、情感、食欲和綜合生存質(zhì)量評價較連續(xù)治療組低。晚期癌癥的姑息性放化療第13頁國外研究：小細胞肺癌患者接收一周期初始化療后，患者隨機分為兩組，一組連續(xù)化療，另一組停頓化療，當需要控制癥狀再化療。結果顯示：間歇化療組患者更嚴重疼痛、惡心、厭食、睡眠質(zhì)量、情緒水平及總生存質(zhì)量水平較低；兩組生存率沒有顯著差異。晚期癌癥的姑息性放化療第14頁小結：

不能對每一轉移性惡性腫瘤患者都實施標準化療方案。制訂化療方案和計劃時，應該區(qū)分治療目標是根治性或是姑息性。根治性治療應最大程度殺滅腫瘤，并采取必要鞏固和強化治療。晚期癌癥的姑息性放化療第15頁小結：

姑息化療時不應該給患者帶來很大風險和痛苦，衡量治療利弊。姑息治療時，醫(yī)生應向病人解釋無效化療可會造成更大危險，應親密對患者進行觀察和對癥支持治療，不要使患者有被拋棄恐懼感。晚期癌癥的姑息性放化療第16頁生存質(zhì)量研究：

生存質(zhì)量（qualityoflife,QQL)評定是對患者天天生活感受程度許多定性指標進行定量評價。臨床試驗中除腫瘤緩解率，無病生存率以及總生存期評價外，還應有QQL評價。QQL評價包含疼痛以及疼痛緩解、饑餓、不適感、心情沮喪、惡心嘔吐、記憶力、思維能力、經(jīng)濟情況以及綜合QQL。決定是否姑息性化療，生存質(zhì)量（QQL）和生命延長是兩個重要參數(shù)。晚期癌癥的姑息性放化療第17頁腫瘤患者生存評定調(diào)查表McGill生活質(zhì)量問卷調(diào)查表(McGillqualityoflifequstionaire.MOOL)晚期癌癥的姑息性放化療第18頁癌癥康復系統(tǒng)評價簡表（Cancerrehabilitationevaluationsystemshortform,CARES-SF)歐洲癌癥研究與治療生活質(zhì)量問卷調(diào)查表（EuropeanOrganizationfortheResearchandTrementofCancercorequalityoflifequestionnaire,EORTCQLO-C-30）晚期癌癥的姑息性放化療第19頁癌癥治療生活功效自我評定表（FunctionalLivingself-assessmentofCancertherapy,FACT）癌癥功效生活指數(shù)（Functionallivingindex-cancer,FLIC）線性模擬自我評定量表（LinearanalogueSelf-assementScale,LASA)晚期癌癥的姑息性放化療第20頁醫(yī)學療效研究簡表（Medicaloutcomestudyshortform,MOSSF-36）生活質(zhì)量指數(shù)簡表（Qualityoflifeindex,OLI）Rotterdam癥狀檢驗簡表（Rotterdamssymptomchecklist,RSCL）晚期癌癥的姑息性放化療第21頁晚期癌癥姑息性放射治療ThePalliativeRadiotherapyinAdvancedCancer晚期癌癥的姑息性放化療第22頁姑息性放射治療：

目標：減輕病人痛苦，延長病人生存時間。照射范圍小，不包含全部腫瘤而僅僅包含那些產(chǎn)生癥狀部位。照射劑量低，只需要簡單照射技術。適應癥廣，如腫瘤出血，皮膚或粘膜癌性潰瘍，骨轉移引發(fā)疼痛，腫瘤壓迫引發(fā)癥狀。晚期癌癥的姑息性放化療第23頁放療副作用：

急性毒性反應：皮炎、粘膜炎、食管炎、膀胱炎、胃腸刺激等。遲發(fā)性放射損傷：為小血管發(fā)生進行性血管改變所致，如皮膚纖維化，腸穿孔，瘺管形成，中樞神經(jīng)系統(tǒng)壞死。晚期癌癥的姑息性放化療第24頁放療與藥品聯(lián)合應用：相加獨立殺滅細胞作用。空間協(xié)同作用。細胞殺滅增強作用（放射增敏）。正常組織保護。晚期癌癥的姑息性放化療第25頁照射實施：多采取體外照射病變部位。經(jīng)過模確定位機，CT模擬機定位。真空負壓袋及熱塑料膜固定體位。治療計劃系統(tǒng)行治療計劃設計。鈷-60治療機，直線加速器照射。晚期癌癥的姑息性放化療第26頁骨轉移癌姑息性放射治療晚期癌癥的姑息性放化療第27頁病因病理：發(fā)生骨轉移常見腫瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、鼻咽癌等。腫瘤到骨轉移部位，釋放TGF-α、β，ECF和TNF、IL-1和GM-CSF激活破骨細胞，造成骨吸收破壞。診療：X光平片、放射性核素骨掃描、CT和MRI。I型膠原蛋白、ALP、腦胃泌素（BGP）、血尿鈣升高。晚期癌癥的姑息性放化療第28頁放射治療：骨轉移放療最正確技術和劑量分割仍不能確定。適當大劑量分割很好，可給予3000cGy/10次。除脊髓部位外，假如復發(fā)，也可行再次放療。乳腺癌等化療敏感病人，應給予高劑量放療。骨轉移放療疼痛緩解率在85％以上，50％病人疼痛完消失。晚期癌癥的姑息性放化療第29頁放射性核素治療：甲狀腺骨轉移用131I治療，優(yōu)于外放療。核素89Sr、186Re-HEDP、153Sm用于多發(fā)骨轉移治療。晚期癌癥的姑息性放化療第30頁腦轉移癌姑息性放射治療晚期癌癥的姑息性放化療第31頁病因病理：常見腦轉移腫瘤有肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤，腎癌等。乳腺癌、結腸癌、腎癌傾向于單發(fā)轉移，而肺癌、惡性黑色素瘤多發(fā)轉移常見。腦轉移癌可累及腦實質(zhì)，腦脊膜，顱神經(jīng)，顱內(nèi)血管。腦實質(zhì)中80％發(fā)生于大腦半球，15％發(fā)生于小腦，腦干占5％。晚期癌癥的姑息性放化療第32頁治療：

激素治療：劑量和治療時間依病人顱內(nèi)壓改進而定。放射治療：全腦放療（WBRT）為腦轉移通常治療方式。常規(guī)放療時間劑量分割DT40-50Gy/2-4w，分割劑量200cGy/次為宜。全腦放療加γ刀治療，全腦放療37.4Gy，局部加X刀或γ刀，17Gy。單純X刀或γ刀治療：適合用于單發(fā)或少發(fā)腦轉移，全腦放療加化療。手術治療：單發(fā)腦轉移手術治療可獲益處，術后加全腦放療。軟腦膜轉移放療：全腦全脊髓放療，鞘內(nèi)注射MTX。晚期癌癥的姑息性放化療第33頁腫瘤脊髓壓迫姑息性放療晚期癌癥的姑息性放化療第34頁病因病理：惡性病變侵犯硬膜外壓迫脊髓所致，常見于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤。惡性細胞抵達硬膜外后，形成腫塊壓迫脊髓至脊髓脫髓鞘，影響血供使神經(jīng)退化，靜脈梗阻、水腫壓迫脊髓。晚期癌癥的姑息性放化療第35頁癥狀體征：背部疼痛。下肢肌力下降，痛感覺消失。診療方式：MRICT晚期癌癥的姑息性放化療第36頁治療：

激素治療：大劑量激素和脫水治療。放射治療：高中度放射敏感腫瘤，無脊椎不穩(wěn)定者，手術固定后行術后放療。劑量30-50Gy/2-4w，照射范圍上下各1-2椎體。手術治療：行病變切除，改變壓迫癥狀，同時固定脊椎，術后給予放療。晚期癌癥的姑息性放化療第37頁上腔靜脈綜合征姑息性放療晚期癌癥的姑息性放化療第38頁病因病理：

上腔靜脈受壓最常見于肺癌、非霍奇金淋巴瘤、縱隔轉移癌、乳腺癌、生殖細胞惡性腫瘤、消化道腫瘤等。非腫瘤病因為引發(fā)血栓各種病因所致，如安起博器、靜脈高營養(yǎng)插管、導管化療等，主要為溶栓治療。晚期癌癥的姑息性放化療第39頁癥狀體征、診療：頭部發(fā)脹、氣短、頭頸部水腫、發(fā)紺、頭痛。頭頸部，胸部靜脈怒張。X光片、CT、MRI診療晚期癌癥的姑息性放化療第40頁治療：

治療：高臥位、吸氧、下肢輸液。利尿，激素減輕水腫。放射治療：天天給予300cGy或400cGy放療，或大野（200cGy）套小野（200cGy）放療3-5次后