如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座

怎樣合理應(yīng)用阿司匹林

預(yù)防心血管疾病

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心郭丹杰如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第1頁(yè)心腦血管疾病嚴(yán)重威脅人類健康中國(guó)心血管病匯報(bào)每年新發(fā)腦卒中200萬人、新發(fā)心肌梗死50萬人每年因心血管病死亡人數(shù)為300萬人現(xiàn)患腦卒中700萬人、心肌梗死200萬人年12月衛(wèi)生部心血管防治研究中心公布如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第2頁(yè)一級(jí)預(yù)防是降低心腦血管疾病關(guān)鍵辦法美國(guó)哈佛大學(xué)一項(xiàng)研究顯示，改進(jìn)高危原因：卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;.如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第3頁(yè)內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級(jí)預(yù)防抗血小板藥品高血壓患者怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病患者怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細(xì)問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第4頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化能夠造成各種心腦血管疾病Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6.TIA心絞痛腦卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病:間歇跛行疼痛壞疽壞死腎動(dòng)脈狹窄

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第5頁(yè)血栓形成是心腦血管事件共同土壤血栓形成如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第6頁(yè)血小板聚集是血栓形成基礎(chǔ)如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第7頁(yè)抗血小板藥品分類GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板25-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化路徑與抗血小板藥品作用機(jī)理血小板1如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第8頁(yè)

一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替換ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷GP：糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑阿司匹林是防治動(dòng)脈粥樣硬化疾病基石抗血小板藥品適應(yīng)范圍如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第9頁(yè)內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級(jí)預(yù)防抗血小板藥品高血壓人群怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病人群怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細(xì)問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第10頁(yè)阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)BMD

高血壓最正確治療研究HOT

美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS

一級(jí)預(yù)防方案PPP血栓預(yù)防試驗(yàn)TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縀TDRS19891992198819981998總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低

心梗發(fā)生率降低28%

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第11頁(yè)AmJCardiol,98:746)

一級(jí)預(yù)防：阿司匹林可降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)薈萃分析如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第12頁(yè)

阿司匹林未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)

6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)薈萃分析試驗(yàn)OD(95%CI)10000名患者治療1年P(guān)增加/降低事件數(shù)PHS1.92(0.95-3.86)+2NSBDT1.08(0.41-2.85)+0.5NSTPT1.51(0.25-9.03)+1.2NSHOT0.93(0.45-1.93)-0.3NSPPP0.67-1.2NSWHS1.24(0.82-1.87)+0.2NSBMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最正確治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS:女性健康研究如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第13頁(yè)AHA/ASA年一級(jí)預(yù)防指南含有心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥6%-10%），推薦長(zhǎng)久使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第14頁(yè)怎樣評(píng)定10年心腦血管事件危險(xiǎn)?國(guó)際上公認(rèn)方法有Framingham量表和SCORE評(píng)分國(guó)內(nèi)年建立了國(guó)人缺血性心血管病危險(xiǎn)評(píng)定方法。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第15頁(yè)怎樣評(píng)定10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)PeterW.F.Wilson，Circulation，1998FraminghamScale如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第16頁(yè)中華心血管病雜志，，31：893國(guó)人10年ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第17頁(yè)怎樣評(píng)定10年心腦血管事件危險(xiǎn)?

簡(jiǎn)易評(píng)定方法

男性>40歲，伴有≥2項(xiàng)危險(xiǎn)原因>50歲，伴有≥1項(xiàng)危險(xiǎn)原因女性>50歲,伴有≥2項(xiàng)危險(xiǎn)原因>60歲，伴有≥1項(xiàng)危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)原因：糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙和冠心病家族史(男性<55歲,女性<65歲冠心病史)10年心腦血管事件危險(xiǎn)>6-10％如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第18頁(yè)內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級(jí)預(yù)防抗血小板藥品高血壓人群怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病人群怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細(xì)問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第19頁(yè)高血壓患者缺血性心臟病發(fā)病率顯著增高國(guó)人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)定方法及簡(jiǎn)易評(píng)定工具開發(fā)研究,中華心血管病雜志,:893*冠心病事件和缺血性腦卒中事件,未包含心絞痛事件缺血性心臟病相對(duì)危險(xiǎn)度*SBPmmHg<120120-129130-139140-159160-179≥180012345670.580.441.01.01.491.262.232.245.4612.36136.453.97男女“十五”攻關(guān)國(guó)人資料顯示隨血壓升高,缺血性心臟病發(fā)病危險(xiǎn)快速增加如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第20頁(yè)高血壓患者其它危險(xiǎn)原因伴發(fā)率高73%41.9%37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI>30(男)BMI>30(女)尿酸增高吸煙血脂異常080401Circulation,113:85.2Hypertension,45:28.3AmJEpidemio,,138:442.4AmJManagCare,,10:926發(fā)生率（%）高血壓是冠心病高危人群如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第21頁(yè)HOT研究事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于撫慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo目標(biāo)DBP<90mmHg阿司匹林使50歲以上高血壓患者獲益如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第22頁(yè)高血壓人群應(yīng)用阿司匹林未增加出血風(fēng)險(xiǎn)78532302致命性出血全部胃腸道顱內(nèi)其它840P=NS出血例數(shù)12970723412122312非致命性出血全部胃腸道顱內(nèi)其它120600出血例數(shù)P<0.001P=NS阿司匹林未造成控制良好高血壓患者致命性、顱內(nèi)出血增加HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第23頁(yè)高血壓患者應(yīng)用阿司匹林—指南推薦對(duì)于肌酐中度增高、50歲以上心臟病風(fēng)險(xiǎn)中度增高、或基線血壓較高患者推薦使用小劑量阿司匹林（ESH）血壓控制高血壓患者考慮使用阿司匹林（JNC7）血壓控制穩(wěn)定(<150/90mmHg)，同時(shí)有以下情況之一者：①年紀(jì)>50歲;②含有靶器官損害，包含血漿肌酐中度增高；③糖尿病。（中國(guó)教授共識(shí)）如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第24頁(yè)>50歲單純高血壓患者，血壓控制良好，無禁證<50歲合并任一其它危險(xiǎn)原因高血壓患者血壓控制良好，無禁忌證高血壓患者使用阿司匹林簡(jiǎn)易評(píng)定法危險(xiǎn)原因包含：吸煙、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史有血栓性疾?。ü谛牟?、腦梗塞、外周動(dòng)脈疾病）高血壓患者，血壓控制良好，無禁忌證如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第25頁(yè)內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級(jí)預(yù)防抗血小板藥品高血壓患者怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病患者怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細(xì)問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第26頁(yè)糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增高BalkauB,etal.Lancet1997;350:1680.05101520253035對(duì)照糖尿病

比率2.5

比率

2.2

比率

2.1WhitehallStudy死亡率

(每1000病人年死亡數(shù))ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy10,025616,62927963124患者數(shù)如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第27頁(yè)P(yáng)hysician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610撫慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139撫慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015撫慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一級(jí)預(yù)防:糖尿病患者首次心肌梗死危險(xiǎn)降低61%如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第28頁(yè)*糖尿病亞組RR95%CIP腦卒中0.830.69-0.990.04腦梗死0.760.63-0.930.009腦卒中*0.460.25-0.850.01腦梗死*0.420.22-0.820.01利于阿司匹林利于撫慰劑100.5女性健康研究,39876例美國(guó)健康女性醫(yī)務(wù)工作者,阿司匹林100mg/隔日vs.撫慰劑,隨訪10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed,352:1295一級(jí)預(yù)防:糖尿病患者首次腦梗死危險(xiǎn)降低58%如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第29頁(yè)J—PAD研究

DM患者阿司匹林一級(jí)預(yù)防新證據(jù)如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第30頁(yè)J—PAD研究

阿司匹林顯著降低2型糖尿病患者首次致死性冠心病和腦血管事件(P=0.0037)。亞組分析顯示,>65歲糖尿病患者,阿司匹林益處更為顯著,動(dòng)脈粥樣硬化事件發(fā)生率顯著降低達(dá)32%(P=0.047)。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第31頁(yè)指南推薦阿司匹林用于糖尿病患者一級(jí)預(yù)防

ADA指南>40歲或合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)原因1型或2型糖尿病患者,應(yīng)用阿司匹林75~162mg/d。危險(xiǎn)原因:心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿。(A級(jí)證據(jù))當(dāng)前尚缺乏30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林獲益證據(jù),所以不推薦使用阿司匹林。21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與雷耶(Reye)綜合征發(fā)生相關(guān),因而不推薦應(yīng)用阿司匹林。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第32頁(yè)指南推薦阿司匹林用于糖尿病患者一級(jí)預(yù)防

年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》以下1型或2型糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75~162mg/d>40歲或合并一項(xiàng)危險(xiǎn)原因者:心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颉?0~40歲糖尿病,尤其是伴有其它心血管危險(xiǎn)原因人群,應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療。21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與Reye綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),所以不推薦應(yīng)用。當(dāng)前尚缺乏30歲以下人群資料。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第33頁(yè)ADA指南一級(jí)預(yù)防含義40歲以上糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林30－40歲糖尿病患者，如合并任一危險(xiǎn)原因也應(yīng)該使用阿司匹林考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險(xiǎn)原因，只要無禁忌癥，30歲以上糖尿病患者均應(yīng)該使用阿司匹林如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第34頁(yè)內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級(jí)預(yù)防抗血小板藥品高血壓患者怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病患者怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細(xì)問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第35頁(yè)阿司匹林應(yīng)用詳細(xì)問題

1、長(zhǎng)久應(yīng)用是否增加出血風(fēng)險(xiǎn)?阿司匹林出血主要為胃腸道非致命性出血，與撫慰劑相比，其發(fā)生率絕對(duì)值增加0.12%/年,顱內(nèi)出血增加0.03%/年。HOT研究顯示，阿司匹林使血壓控制良好高血壓患者獲益，不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第36頁(yè)抗栓協(xié)作組（ATC）薈萃分析證實(shí)，天天100毫克（75～150mg）為長(zhǎng)久使用最正確劑量。美國(guó)、歐洲及中國(guó)指南一樣推薦天天100mg（75～150mg）為長(zhǎng)久使用最正確劑量。阿司匹林應(yīng)用詳細(xì)問題

2、合理劑量？

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第37頁(yè)阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)阿司匹林對(duì)照危險(xiǎn)降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8全部劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.;324:71-86.ATC薈萃分析顯示100（75－150）mg/d是長(zhǎng)久服用最正確劑量如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第38頁(yè)美國(guó)ACC/AHA指南推薦無限期使用歐洲指南推薦終生使用阿司匹林應(yīng)用詳細(xì)問題

3、是否應(yīng)長(zhǎng)久服用？

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第39頁(yè)長(zhǎng)久使用，連續(xù)獲益全因死亡心血管死亡冠心病死亡卒中死亡

0-5-10-15-20-25-30-35-4025%血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低百分比%38%38%38%前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長(zhǎng)久使用，連續(xù)獲益79439例30－55歲美國(guó)注冊(cè)健康女護(hù)士，問卷調(diào)查，隨訪24年Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,，562如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第40頁(yè)阿司匹林應(yīng)用詳細(xì)問題

4、服用時(shí)間？

心腦血管事件高發(fā)時(shí)段為6～10點(diǎn)，服用后