常見危重癥早期識別及處理原則課件

成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFSHUANGLIUCOUNTY

國家“三級乙等”綜合醫(yī)院

常見危重癥早期識別及處理原則-201

常見危重癥

早期識別及處理原則

雙流區(qū)一醫(yī)院急診科主任醫(yī)師

唐力

常見危重癥早期識別及處理原則-201危重病醫(yī)學危重病醫(yī)學是急診醫(yī)學的核心內容，危重病患者，尤其是意外傷害導致的危重病患者，發(fā)病時間突然，發(fā)病地點遠離醫(yī)院，發(fā)病現(xiàn)場缺乏相應的救護人員和設備。如得不到及時處置，就會危及患者生命，錯失最佳搶救時機。因此，危重病患者必須盡快早期處置，穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)進一步診治提供有利條件。常見危重癥早期識別及處理原則-201

危重疾病早期常見的“緊急狀況”脈搏<40次/分或>130次/分收縮壓<80mmHg或比平時低20mmHg呼吸頻率<8次/分或>35次/分

SpO2<90%(即使在給予氧療時）意識喪失或瞳孔不等大癲癇持續(xù)發(fā)作氣道阻塞紫紺無尿…常見危重癥早期識別及處理原則-201“緊急狀況”處理原則確保生命安全（心肺復蘇急救ABCD）保證氧合建立靜脈通道，進行循環(huán)支持判斷病人的器官儲備能力評估可能的診斷和處理“精煉”的、“確定性”的處理措施評估對治療的反應調整措施進行恰當的器官功能支持求助（?？苹騃CU）常見危重癥早期識別及處理原則-201VIP急救程序1．V（Ventilation）氣道的通暢2．I（Infusion）迅速建立靜脈通路3．P（Pulsation）心泵功能的監(jiān)測常見危重癥早期識別及處理原則-201病情分級

1級瀕危病人：病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施。包括：無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預措施的病人，這類病人應立即就地搶救。

2級危重病人：有潛在生命危險，病情有可能在短時間內進展至1級，或可能導致嚴重傷殘者，包括急性意識模糊、定向力障礙、復合傷、心絞痛等，應盡快安排接診，給予及時處置及治療，并提供必要的監(jiān)護設備。常見危重癥早期識別及處理原則-201病情分級

3級急癥病人：病人目前明確沒有在短時間內危急生命或嚴重致殘的征象，病情進展為嚴重疾病和出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性低，但有狀態(tài)變差的危險，需要急診處理緩解病人癥狀，并在一定的時間段內安排病人就診。

4級非急癥病人：病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適，患者無需急診治療，如有要求可等待就診。常見危重癥早期識別及處理原則-201急診病人分類標準（4級分診）

類型預檢定義分診要求1級/A級（瀕危病人）收縮壓＜60mmHg昏迷GCS＜9生命體征不穩(wěn)定，需立即搶救心跳呼吸驟停、有或緊急需要氣管插管、休克、昏迷（短時間）、驚厥、多發(fā)傷、明確心肌梗塞、腦疝立即診治2級/B級（危重病人）呼吸＞30次/分脈搏＞120次/分收縮壓＜90mmHg其他項目正常范圍生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)內臟性胸痛、氣促，含服硝酸甘油不緩解ECG提示急性心肌梗塞呼吸窘迫，非COPD患者SPO2＜90%活動性出血、大面積腦梗塞、腦出血優(yōu)先診治＜10分鐘3級/C級（急癥病人）疼痛＞5分體溫＞38.5℃其他項目正常生命體征不穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險，如急性哮喘、劇烈腹瀉、腎絞痛等優(yōu)先診治＜30分鐘4級/D級（非急癥病人）各項目正常范圍醫(yī)療問題不屬于真正的急診范圍，可在其他醫(yī)療場所包括社區(qū)醫(yī)院、門診等解決患者無需急診治療，如有要求可等待就診。常見危重癥早期識別及處理原則-201簡易病情評估法A類D類B類C類極危重生命體征三項異常如顱內高壓危重生命體征二項異常如高血壓急癥潛危生命體征一項異常如快速房顫普通生命體征正常的病人如頸椎病意識血壓呼吸脈搏常見危重癥早期識別及處理原則-201有生命危險的急危重癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa

昏迷DDying正在發(fā)生的死亡常見危重癥早期識別及處理原則-201常見危重癥分類呼吸衰竭腦功能衰竭休克腎功能衰竭心力衰竭常見危重癥早期識別及處理原則-201常見危重癥分類呼吸衰竭：

包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：

如急性左心衰竭（急性肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。常見危重癥早期識別及處理原則-201常見危重癥分類腦功能衰竭：昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。常見危重癥早期識別及處理原則-201常見危重癥內科1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝腎功能不全伴凝血障礙4.腦卒中5.嚴重高血壓、糖尿病昏迷等常見危重癥早期識別及處理原則-201常見危重癥

外科

1.嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷

2.嚴重顱腦外傷昏迷

3.嚴重燒傷

4.嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克等。

5.重大手術后

常見危重癥早期識別及處理原則-201

通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S急危重癥的快速識別常見危重癥早期識別及處理原則-201

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse常見危重癥早期識別及處理原則-201皮膚粘膜Sskin&membrane尿量

U

urine生命八征（2）瞳孔Aappleofone'seye

神志

Cconsciousness

5

6

7

8常見危重癥早期識別及處理原則-201生命八征

體溫（T）：

正常值為36-37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，多見于感染等疾病。

低于35℃稱為低體溫，可見于全身衰竭。

常見危重癥早期識別及處理原則-201生命八征

脈搏（P）：

正常60-100次/分、有力；同時聽診心音有力，節(jié)律整齊，未聞及雜音。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥等。

脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。

細脈：脈搏細而弱，常見于休克、心功能不全等。常見危重癥早期識別及處理原則-201生命八征

呼吸（R）：

正常14-20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。

呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。

呼吸異常是最敏感的生命指征常見危重癥早期識別及處理原則-201呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征（這是由于肺毛細血管內皮細胞占居全身最大數量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質及細胞因子的反應最強。）呼吸異常常見危重癥早期識別及處理原則-201呼吸異常1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。常見危重癥早期識別及處理原則-201呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。常見危重癥早期識別及處理原則-201呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等?；旌闲院粑щy：常見于重癥肺炎，廣泛性肺遷維化、肺不張、大量胸腔積液等。常見危重癥早期識別及處理原則-201危重病人單個最重要的征象是呼吸急促喉頭水腫氣道異物舌根后墜心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水抵抗力差，易并發(fā)多種病呼吸肌無力胸廓異常疼痛氣道阻塞心肺病變肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困難常見危重癥早期識別及處理原則-201生命八征

血壓（BP）：

正常收縮壓＞90mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg

（MVP＝舒張壓＋1/3脈壓）

一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性，包括過敏性、感染性、心源性、神經源性和低血容量性休克等。常見危重癥早期識別及處理原則-201生命八征

神志（C）：

正常神志清楚、對答如流。

如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。

各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（各種刺激均無反應）三種程度。常見危重癥早期識別及處理原則-201病情危重焦慮，狂躁，譫妄：病情危重尿毒癥，中風，嚴重感染，藥物中毒等

缺血性、出血性腦血管病，顱內感染等。糖尿病、中毒、老年人肺部感染等昏迷意識變化發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病腦血管病非腦血管病昏迷或意識障礙常見危重癥早期識別及處理原則-201焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內壓增高等，不要冒然使用安定。常見危重癥早期識別及處理原則-201生命八征

瞳孔（A）：

正常直徑3-5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏。

瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。常見危重癥早期識別及處理原則-201生命八征尿量（U）：少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小時，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。常見危重癥早期識別及處理原則-201生命八征皮膚黏膜（S）：紫紺：表示嚴重缺氧蒼白：為交感神經亢進，血管收縮或貧血大汗：也交感神經亢進，如果胸痛＋大汗或腹痛＋大汗均要考慮重癥。皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC。常見危重癥早期識別及處理原則-2011、識別高?；颊?/p>

存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床炎癥反應。高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DIC…APACHEⅡ常見危重癥早期識別及處理原則-201國際上公認通用的評分法急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ這是目前比較廣泛使用的評估方法。由12項生理指標評分+年齡評分+慢性健康評分組成。每項分值取自住院第一個24小時測定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。常見危重癥早期識別及處理原則-201A、急性生理功能評分（APS）1、體溫(℃)7、血漿鈉（mmol/L)2、平均動脈壓(mmHg)8、血漿鉀9（mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評分加倍)4、呼吸(次/分)10、紅細胞壓積HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、血白細胞計數(/L)6、動脈血pH12、神經系統(tǒng)Glasgow評分（GCS）

=15-實測GCS值常見危重癥早期識別及處理原則-201B、年齡評分

年齡（歲）評分值<44045~54255~64365~745≥756常見危重癥早期識別及處理原則-201C、慢性健康狀況評分

器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分：

a、不能手術或急診手術者：5分

b、擇期手術者：2分

c、不需要做手術者：０分常見危重癥早期識別及處理原則-201常見危重癥早期識別及處理原則-2012、判斷危重癥尿量神志檢查結果脈搏呼吸血壓監(jiān)測數據常見危重癥早期識別及處理原則-201危重癥的指標1呼吸急促通常是最重要的預示指標2代謝性酸中毒是重要的實驗室指標常見危重癥早期識別及處理原則-2013、危重程度的判斷1即死／非即死的：大動脈搏動消失嘆氣樣呼吸BP0／0瞳孔不等大2致死／非致死的：大面積AMI／胸膜炎3器質性的／功能性的注意判斷出潛在致死或致殘的疾??！常見危重癥早期識別及處理原則-201

與死亡相關的早期征象與和相應的晚期征象早期征象晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓80-100mmHg，或脈搏40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓<80mmHg或脈搏<40或>140次/分呼吸SpO2

90-95%,呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2<90%,呼吸頻率<5或>40次/分，或氣道完全梗阻/喉鳴音意識水平意識障礙，GCS9-11分或降到>2分GCS≤8或對語言無反應尿量尿量減少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或無尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2堿缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmol/L高血壓收縮壓181-240mmHg收縮壓>240mmHg常見危重癥早期識別及處理原則-201急救原則生命健康權優(yōu)先就近救急搶救生命為后續(xù)救治創(chuàng)造時間和條件黃金60分內處置原則生命支持對癥處理評估病情控制病因防止風險獲取支援常見危重癥早期識別及處理原則-201最重要的專業(yè)思路與對策判

斷

但暫不診斷對

癥救

命但暫不對因

但暫不治病

對有生命危險的急癥者，必須先“救人”、再“治病”常見危重癥早期識別及處理原則-201“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！常見危重癥早期識別及處理原則-201最基本的五項急救首要措施

體位——仰臥、側臥或端坐位

開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導管或面罩常見危重癥早期識別及處理原則-201廣義的ABCD“萬用”急救流程

A

BC

D判斷+氣道：快速判斷評估病情，確定病人昏迷后開放氣道

呼吸：給氧+人工呼吸或呼吸機輔助呼吸循環(huán)：維持心跳

+有效循環(huán)

+糾正失血和休克評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征常見危重癥早期識別及處理原則-201電擊除顫+復蘇藥物

胸外心臟按壓徒手開放氣道口對口人工呼吸

A判斷+氣道

C

循環(huán)

B呼吸

D除顫狹義的ABCD急救流程常見危重癥早期識別及處理原則-201各種支持療法與高級手段呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物支持療法常見危重癥早期識別及處理原則-201急性創(chuàng)傷的院前急救原則

1、立即撤離危險場地2、迅速評估傷情3、及時正確的現(xiàn)場復蘇與搶救橈動脈搏動提示收縮壓80mmHg股動脈搏動提示收縮壓70mmHg頸動脈搏動提示收縮壓60mmHg

4、快速運輸中的監(jiān)護常見危重癥早期識別及處理原則-201急性創(chuàng)傷的院內急救原則液體復蘇再次傷情評估損傷部位的處理ICU/EICU監(jiān)護治療急診處理流程常見危重癥早期識別及處理原則-201急性創(chuàng)傷急救步驟：生命體征的監(jiān)護（脈率、血壓、呼吸、瞳孔、神志），必要時行心肺復蘇（CPR）止血、包扎、固定抗休克治療（輸液、輸血）呼吸管理（通暢氣道、鼻導管或面罩給氧、氣管插管、氣管切開、機械通氣）病史詢問、體格檢查、輔助性診斷（穿刺、抽血、影像學檢查）確定性治療如手術等強調反復評估傷情、強調生命支持、強調全面整體觀念、強調各步驟無絕對界限。常見危重癥早期識別及處理原則-201急性創(chuàng)傷急救1、保持氣道通暢保證氣道安全和維持足夠的氧合功能是創(chuàng)傷救治中最優(yōu)先的內容。氣管插管或球囊面罩通氣能有效的保證氣道通暢、避免誤吸，方便進行輔助呼吸和給氧，是最理想的選擇。2、脊柱外固定脊柱固定措施在創(chuàng)傷患者院前急救中應用非常普遍。要根據受傷機制、對任何有暴力傳遞到頸部可能的患者進行常規(guī)固定。常見危重癥早期識別及處理原則-201急性創(chuàng)傷急救3、防止休克創(chuàng)傷患者通常有不同程度的低血容量，甚至是未控制出血的休克，急性血容量丟失使組織灌注和氧供減少，如果持