人民醫(yī)院護理部護士工作手冊模板

第一章護理規(guī)章制度一、護理關(guān)鍵制度（一）查對制度1.處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必需認真查對患者床號、姓名，實施醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，天天總查對。每七天大查對一次，護士長參與并署名。每次查對后進行登記，參與查對者署名。2.實施醫(yī)囑及各項處理時要做到“三查、八對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度、使用期。3.通常情況下不實施口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士實施時必需復(fù)誦一遍，確定無誤后實施，并暫保留用過空安瓿。搶救結(jié)束后立即補開醫(yī)囑（不超出6小時）。4.輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血使用期、血質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完成應(yīng)保留血袋二十四小時，以備必需時查對。將血袋上條形碼粘貼于交叉配血匯報單上，入病歷保留。5.使用藥品前要檢驗藥瓶標(biāo)簽上藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再實施。6.抽取多種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上各項內(nèi)容，確保無誤。7.手術(shù)查對制度（1）六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年紀(jì)、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥品過敏史及有沒有特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（2）手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護士和手術(shù)者查對無誤后方可和病理檢驗單一并送檢。（3）手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各步驟嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。（4）認真落實手術(shù)安全核查制度。8.供給室查對制度（1）回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。（2）清洗消毒時：查對消毒液有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗潔凈。（3）包裝時：查對器械敷料名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。（4）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器多種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（5）滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有沒有濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。（6）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。（7）隨時查供給室備用多種診療包是否在使用期內(nèi)及保留條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗匯報單，并進行抽樣檢驗。（9）立即對護理缺點進行分析，查找原因并改善。（二）護理交接班制度1.病房護士實施二十四小時三班輪番值班制，值班人員推行各班職責(zé)護理患者。2.天天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參與，通常不超出15分鐘。由夜班護士具體匯報重危、手術(shù)、分娩及新入院患者病情、診療及護理等相關(guān)事項。護士長依據(jù)匯報作必需總結(jié)，扼要部署當(dāng)日工作。3.交班后，由護士長率領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者和有特殊情況患者進行床頭交接班。4.對要求交接班毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。5.除天天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前15—30分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班匯報和護理統(tǒng)計單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者和新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)問題由接班者負責(zé)。6.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持診療室、護士站清潔，并為下一班做好必需準(zhǔn)備。7.交班內(nèi)容患者心理情況、病情改變、當(dāng)日或次日手術(shù)患者及特殊檢驗患者準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)日患者總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及搶救藥品器械、特殊診療和特殊標(biāo)本留取等。8.交班方法（1）文字交接：每班書寫護理統(tǒng)計單，進行交班。（2）床頭交接：和接班者共同巡視病房，關(guān)鍵交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理情況患者。（3）口頭交接：通常患者采取口頭交接。（三）分級護理制度1.確定患者護理等級，應(yīng)該以患者病情、身體情況和生活自理能力為依據(jù)，并依據(jù)患者情況改變進行動態(tài)調(diào)整。2.護士應(yīng)該遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并依據(jù)患者護理等級和醫(yī)師制訂診療計劃，根據(jù)護理程序開展護理工作。3.護理等級確實定（1）特級護理：①病情危重，隨時發(fā)生病情改變需要進行搶救患者；②重癥監(jiān)護患者；③多種復(fù)雜或大手術(shù)后患者；④嚴(yán)重外傷和大面積燒傷患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護病情患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替換診療（CRRT），需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征患者；⑦其它有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征患者。（2）一級護理：①病情趨向穩(wěn)定重癥患者；②手術(shù)后或診療期間需要嚴(yán)格臥床患者；③生活完全不能自理患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生改變患者。（3）二級護理:①病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；②生活部分自理患者；③行動不便老年患者。（4）三級護理：①生活完全自理，病情穩(wěn)定患者；②生活完全自理，處于康復(fù)期患者。4.護理關(guān)鍵點（1）護士實施護理工作包含：①親密觀察患者生命體征和病情改變；②正確實施診療、用藥和護理方法，并觀察、了解患者反應(yīng)；③依據(jù)患者病情和生活自理能力提供照料和幫助；④提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。（2）特級護理患者護理關(guān)鍵點：①嚴(yán)密觀察病情改變和生命體征，監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓；②依據(jù)醫(yī)囑，正確實施診療、用藥；③正確測量二十四小時出入量；④正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理方法，實施安全方法；⑤保持患者舒適和功效體位；⑥實施床旁交接班。（3）一級護理患者護理關(guān)鍵點：①每小時巡視患者，觀察患者病情改變；②依據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；③依據(jù)醫(yī)囑，正確實施診療、用藥；④正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理方法，實施安全方法；⑤對患者提供適宜照料和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（4）二級護理患者護理關(guān)鍵點：①每2-3小時巡視患者，觀察患者病情改變；②依據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；③依據(jù)醫(yī)囑，正確實施診療、用藥；④依據(jù)患者身體情況，實施護理方法和安全方法；⑤對患者提供適宜照料和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（5）三級護理患者護理關(guān)鍵點：①每3-4小時巡視患者，觀察患者病情改變；②依據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；③依據(jù)醫(yī)囑，正確實施診療、用藥；④對患者提供適宜照料和康復(fù)、健康指導(dǎo)。5.護士在工作中應(yīng)該舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人，同情、關(guān)心和體貼患者。6.護士發(fā)覺患者病情改變、出現(xiàn)問題，應(yīng)該立即和醫(yī)師溝通。（四）醫(yī)囑實施制度1.醫(yī)囑通常在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚、轉(zhuǎn)抄和整理必需正確，通常不得涂改，如需要更改或撤銷時，應(yīng)該用紅筆填“取消”二字并署名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚，醫(yī)囑要按時開寫和實施，實施或取消醫(yī)囑必需署名和注明時間。2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑必需查對清楚后方可實施；除在搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后方可實施，醫(yī)師要對口頭醫(yī)囑進行立即補記。每項醫(yī)囑通常只能包含一個內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病員就開寫出醫(yī)囑草率作風(fēng)。3.每班護士全部要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑；每七天由護士長組織一次對本周全部醫(yī)囑總查對、轉(zhuǎn)抄和查對，并由護士簽字。整理后醫(yī)囑，需經(jīng)另一護士查對后，方可實施。凡需下一班實施臨時醫(yī)囑，要交待清楚。4.手術(shù)或分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開寫醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑統(tǒng)計單和各項實施單上。5.凡需下班實施醫(yī)囑要交代清楚，并在護士值班統(tǒng)計上注明。6.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士通常不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病員緊急情況下，醫(yī)師不在時，護士可針對病情臨時給必需處理，但應(yīng)做好統(tǒng)計并立即向經(jīng)治醫(yī)師匯報。醫(yī)囑實施步驟閱讀→查對→確定→打印醫(yī)囑實施單→→實施（操作前、操作中、操作后）→療效及不良反應(yīng)觀察（五）口頭醫(yī)囑實施制度及步驟1.在非搶救情況下，護士不實施口頭醫(yī)囑及電話通知醫(yī)囑。2.危重搶救過程中，醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士實施前需反復(fù)一遍，得到醫(yī)生確定后方可實施。開立口頭醫(yī)囑醫(yī)師必需是患者管床醫(yī)師或現(xiàn)場搶救職稱最高、年資最長醫(yī)師。3.在實施口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次查對藥品名稱，劑量及給藥路徑，以確保用藥安全。4.搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生立即書面補記所下達口頭醫(yī)囑用藥。5.在接獲電話醫(yī)囑或關(guān)鍵檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確定無誤后方能統(tǒng)計和實施。步驟：患者發(fā)生急危重癥需立即搶救→醫(yī)師開立口頭醫(yī)囑→護士反復(fù)→醫(yī)師確定無誤→實施醫(yī)囑→搶救結(jié)束補給書面醫(yī)囑。（六）病房藥品管理制度1.病房內(nèi)全部基數(shù)藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。2.病房內(nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專員管理，負責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。3.每個月清點并統(tǒng)計，檢驗藥品數(shù)量及質(zhì)量，預(yù)防積壓、變質(zhì)，發(fā)覺藥品有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并報藥房處理。4.中心藥房對病房內(nèi)存放藥品定時檢驗，并查對藥品種類、數(shù)量，檢驗藥品有沒有過期、變質(zhì)現(xiàn)象。5.搶救藥品必需放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清楚，每班交接，確保應(yīng)急使用。6.特殊及珍貴藥品應(yīng)注明床號、姓名、單獨存放并加鎖。7.需要冷藏藥品（如凍干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱冷藏室內(nèi)，以確保藥效。8.患者藥品專藥專用，停后立即退藥。9.病房內(nèi)全部藥品應(yīng)定時清點，確保藥品數(shù)量齊全無過期失效。（七）劇、毒、麻、高危、限制藥品管理制度1.劇、毒、麻、高危、限制藥品設(shè)專柜存放，專員管理，嚴(yán)格加鎖，有醒目標(biāo)識，并按須保持一定基數(shù)。2.病房毒、麻藥品只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用、借用。3.每班交接班時，必需交接點清，用正楷簽全名。4.毒、麻藥品醫(yī)生開專用處方后，方可給患者使用，使用后保留空安瓿。5.建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間及余量處理方法，護士簽全名。6.毒、麻藥品要定時檢驗，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期要立即更換。（八）搶救工作制度1.定時對護理人員進行搶救知識培訓(xùn)，提升其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動靈敏、有條不紊、分秒必爭。2.搶救時做到明確分工，親密配合，聽從指揮，堅守崗位。3.每日查對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。多種搶救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專員管理、定時消毒、滅菌、定時檢驗維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必需處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，確保在使用期內(nèi)使用。4.參與搶救人員必需熟練掌握多種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救順利進行。5.嚴(yán)密觀察病情改變，正確、立即填寫患者護理統(tǒng)計單，統(tǒng)計內(nèi)容完整、正確。6.嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確實施醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求正確清楚，護士實施前必需復(fù)述一遍，確定無誤后再實施；保留安瓿以備事后查對。立即統(tǒng)計護理統(tǒng)計單，來不及統(tǒng)計于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。7.搶救結(jié)束后立即清理多種物品并進行初步處理、登記。8.認真做好搶救患者各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和降低并發(fā)癥發(fā)生。（九）病房管理制度1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責(zé)，科主任主動幫助，全體醫(yī)護人員參與。2.實施護士長—責(zé)任組長—責(zé)任護士三級護理管理：護士長全方面負責(zé)病房護理管理和質(zhì)量控制，依據(jù)護士工作能力確定和安排工作；責(zé)任組長由護師及以上職稱護士擔(dān)任，負責(zé)組內(nèi)護理質(zhì)量控制，并指導(dǎo)下級護士；責(zé)任護士在責(zé)任組長率領(lǐng)下對所負責(zé)患者提供全程、全方面、規(guī)范護理服務(wù)。3.嚴(yán)格實施陪護制度，加強對陪護人員管理，主動開展衛(wèi)生宣傳教育和健康教育。主管護士應(yīng)立即向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，立即進行安全教育，簽署住院患者通知書，教育患者共同參與病房管理。4.保持病房整齊、舒適、平靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。5.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。6.工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必需穿戴工作服，著裝整齊，佩戴胸牌。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。診療室、護士站、藥品冰箱內(nèi)不得存放私人物品。標(biāo)準(zhǔn)上，工作時間不接私人電話。7.患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。8.護士長全方面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專員管理，建立帳目，定時清點。如有遺失，立即查明原因，按要求處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。9.定時召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面意見，對患者反應(yīng)問題要有處理意見及反饋，不停改善工作。10.病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生和護士立即清理非陪護人員，對可疑人員進行問詢。嚴(yán)禁散發(fā)多種傳單、廣告及推銷人員進入病房。11.注意節(jié)省水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。12.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日最少清掃兩次，每七天大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。（十）消毒隔離制度1．護理部負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格實施消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用具管理等制度，幫助醫(yī)院感染管理科對全院護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)知識培訓(xùn)。2．各護理單元設(shè)置醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控護士，檢驗督促本科室消毒隔離工作。3．護理人員上班時要衣帽整齊，不戴戒指，不著工作服進食堂、離院外出。4．護理人員必需遵守消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》，通常高度危險性物品，必需選擇滅菌法滅菌；凡中度危險性物品，可選擇中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作通常清潔處理。5．依據(jù)物品性能選擇合適方法進行滅菌。手術(shù)器具及物品，多種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法；油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如多種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選擇化學(xué)滅菌法。6．護理人員必需了解消毒劑性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果原因等，配制時注意有效濃度，并定時監(jiān)測。更換滅菌劑時，必需先對用于浸泡滅菌物品容器進行滅菌處理。7．連續(xù)使用氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器材，必需定時消毒和每次使用結(jié)束后進行終末消毒，干燥保留。氧氣濕化瓶內(nèi)濕化液為滅菌水。8．以下情況必需洗手：接觸病人前后；進行無菌操作前后；進入和離開隔離病房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房等關(guān)鍵部門時；戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染物品應(yīng)戴手套，并洗手。9．病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采取腳踏式、肘式或感應(yīng)式。洗手用肥皂應(yīng)保持清潔、干燥?？蛇x擇紙巾、風(fēng)干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)一次一用。不便洗手時應(yīng)配置快速手消毒劑。10．無菌容器及敷料鉗每七天滅菌1-2次；體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒（最好一次一用或?qū)T專用）；盛碘酒、灑精等消毒液容器應(yīng)保持密閉，定時滅菌；注射做到一人一針一帶一墊。11．門診、病房各室應(yīng)定時通風(fēng)換氣，地面應(yīng)濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，每七天大掃除兩次。當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應(yīng)分區(qū)專用，用后消毒、洗凈、晾干。12．病人出院后，病室及室內(nèi)物品必需做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及其護理常規(guī)實施，特殊感染病人除嚴(yán)格隔離外，其用過器械、被服、病室全部要嚴(yán)格消毒處理，用過敷料等物品應(yīng)燒毀。13．病人衣服、床單、被套每七天最少更換一次，如有特殊情況應(yīng)立即更換。臟被服不能在病室及走廊清點。14．一次性使用醫(yī)療用具領(lǐng)用、保管、使用、處理、毀形等各步驟，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一次性使用醫(yī)療用具管理規(guī)范》實施，使用后一次性醫(yī)療物品在密閉保留前提下，可不行毀形及浸泡消毒。15．各具體部門、關(guān)鍵科室消毒隔離管理參考衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范相關(guān)科室管理條款實施。（十一）護理不良事件、事故匯報制度1.在護理活動中必需嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。2.各護理單元有防范處理護理不良事件預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3.各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，對差錯和事故發(fā)生原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人和整改方法做具體統(tǒng)計。4.發(fā)生護理不良事件后，要立即評定事件發(fā)生后影響，如實上報，并主動采取挽救或搶救方法，盡可能降低或消除不良后果。5.發(fā)生護理不良事件后，相關(guān)統(tǒng)計、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得私自涂改、銷毀。6.發(fā)生護理不良事件后匯報時間：當(dāng)事人應(yīng)立即匯報值班醫(yī)師、護士長，護士長在1周內(nèi)上報護理部，犯嚴(yán)重差錯要在二十四小時內(nèi)匯報護理部，并交書面報表。7.各科室應(yīng)認真填寫“護理不良事件匯報表”，由本人登記發(fā)生不良事件經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件認識和提議。護士長應(yīng)負責(zé)組織對缺點、事件發(fā)生過程立即調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺點進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作步驟及層級管理方面存在問題，確定事件真實原因并提出改善意見或方案。（十二）護理文件書寫制度1.遵照《重慶市護理文書書寫規(guī)范》要求進行客觀、真實、正確、立即、完整統(tǒng)計。2.護理人員對住院患者實施分級護理，按護理等級實施各項護理方法，并做好統(tǒng)計。病情改變時隨時統(tǒng)計。3.因搶救危急患者，未能立即書寫病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救完成時間和補記時間。4.護理文書應(yīng)由注冊\o"護士"護士書寫，書寫者需簽全名，如實習(xí)及試用期護士書寫病歷應(yīng)該經(jīng)過注冊護士審閱、修改并整理署名；審查、修改應(yīng)保持原統(tǒng)計清楚可辨，并注明修改時間。5.病歷書寫時應(yīng)該使用藍黑墨水（指定用其它顏色墨水填寫者除外），病歷書寫應(yīng)該使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。6.護理文書應(yīng)該文字工整，圖表、字跡清楚，語句表示正確、通順，符號、標(biāo)點應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。7.科室對歸檔前護理文書，應(yīng)由專員進行審核署名后方可歸檔。（十三）護理會診制度1.凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。2.科間會診時，由要求會診科室責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后一天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)立即完成），并書寫會診統(tǒng)計。3.科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集相關(guān)人員參與，并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。4.參與會診人員標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)由主管護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員負擔(dān)。5.集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹患者病情，并認真統(tǒng)計會診意。二、護理安全管理制度1.嚴(yán)格實施各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保診療、護理工作正常進行，護理部定時檢驗考評。2.嚴(yán)格實施查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，天天總查對，護士長每七天總查對一次并登記、署名。3.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專員管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師立即開處方補齊，每班交接并登記。4.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清楚。5.多種搶救器材保持清潔、性能良好；搶救藥品符合要求，用后立即補充，專員管理，每班清點并登記；無菌物品標(biāo)識清楚，保留符合要求，確保在使用期內(nèi)。6.供給室供給多種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。7.對于所發(fā)生護理不良事件，科室應(yīng)立即組織討論，并上報護理部。8.對于有異常心理情況患者要加強監(jiān)護及交接班，預(yù)防意外事故發(fā)生。9.工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置多種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。10.制訂并落實突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。11.對發(fā)生護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好相關(guān)善后工作。12.發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生原因、影響原因及管理等各個步驟應(yīng)作認真分析，確定根本原因，立即制訂改善方法，而且跟蹤改善方法落實情況，定時對病區(qū)護理安全情況分析研討，對工作中微弱步驟制訂相關(guān)防范方法。13.發(fā)生護理不良事件科室或個人，不得隱匿或不按時上報。若有隱匿，一經(jīng)查實，追究科領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人責(zé)任。14.嚴(yán)重不良事件、護理事故管理按《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)法》參考實施。三、墜床和跌倒匯報制度及防范方法1.對于有意識不清并躁動不安患者，應(yīng)加床檔，并有家眷陪同。2.對于極度躁動患者，可應(yīng)用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，常常檢驗局部皮膚，避免對患者造成損傷。3.在床上活動患者，囑其活動時要小心，做力所能及事情，如有需要能夠讓護士幫助。4.對于有可能發(fā)生病情改變患者，要認真做好健康教育，告訴患者不做體位忽然改變動作，以免引發(fā)血壓快速改變，造成一過性腦供血不足，引發(fā)暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。5.教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護人員，給必需處理方法。6.一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生快速查看全身情況和局部受傷情況，初步判定有沒有危及生命癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。7.配合醫(yī)生對患者進行檢驗，依據(jù)傷情采取必需搶救方法，并立即上報護士長。8.加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情改變，發(fā)覺病情改變，立即向醫(yī)生匯報。9.立即、正確統(tǒng)計病情改變，認真做好交接班。墜床和跌倒處理程序做好安全防范→發(fā)生墜床時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判定病情→采取搶救方法→加強巡視→嚴(yán)密觀察病情改變→正確統(tǒng)計→做好交接班墜床和跌倒上報程序發(fā)生墜床/跌倒時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判定病情→采取搶救方法→上報護士長→護士長依據(jù)情況逐層上報四、導(dǎo)管脫落質(zhì)量管理制度1.患者多種導(dǎo)管發(fā)生脫落時，立即通知當(dāng)班醫(yī)生、護士長，主動采取補救方法，撫慰家眷，消除擔(dān)心，恐懼心理。2.主動配合醫(yī)生做好各項處理工作。3.認真做好病情觀察。4.做好脫落導(dǎo)管處理和護理觀察統(tǒng)計。五、皮膚壓瘡管理制度1.發(fā)覺住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，不管是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，均要立即登記上報《壓瘡上報表》，護理部將依據(jù)具體情況和獎懲掛鉤。2.二十四小時內(nèi)電話匯報護理部。護理部組員應(yīng)立即到科室核查并指導(dǎo)皮膚護理，具體統(tǒng)計局部皮膚情況。3.主動采取護理方法，嚴(yán)格床邊交接班，依據(jù)皮膚情況按時翻身，親密觀察局部皮膚改變并立即正確統(tǒng)計。4.對有可能出現(xiàn)皮膚壓瘡患者如年老體弱、消瘦、牽引、長久臥床等，床位護士要有預(yù)見性地及早采取有效預(yù)防方法，并加強交接班，避免發(fā)生皮膚壓瘡。5.對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生危險，護士長要立即上報，并主動采取有效預(yù)防方法，盡可能避免壓瘡發(fā)生。6.入院后患者出現(xiàn)皮膚壓瘡且皮膚已破損未立即上報，未立即采取主動有效護理方法，被護理部檢驗發(fā)覺者，按護理部相關(guān)要求對個人進行對應(yīng)處罰，并扣科室管理獎。7.護理部每個月對壓瘡報表進行反饋討論。六、護理質(zhì)量管理委員會工作制度1.護理質(zhì)量管理委員會，在主管副院長指導(dǎo)下，由護士長具體牽頭并獨立行使護理質(zhì)量管理職責(zé)，全院護理人員參與和開展日常工作，兼容質(zhì)量管理和日常工作為一體常設(shè)機構(gòu)。2.醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院管理關(guān)鍵組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生工作關(guān)鍵一環(huán)，護士高尚醫(yī)德是做好護理工作關(guān)鍵確保，她協(xié)調(diào)著護理人員和病員、社會和醫(yī)務(wù)工作人員之間關(guān)系，護理人員應(yīng)該遵守護理規(guī)范和要求。3.醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會關(guān)鍵任務(wù)是負責(zé)醫(yī)院門診部、手術(shù)室、住院部病房、婦產(chǎn)科、供給室、急診室、診療室、注射室、搶救室及換藥室護理質(zhì)量控制。4.開展全院護理質(zhì)量教育，努力提升護理人員質(zhì)量意識，對全院護理質(zhì)量實施目標(biāo)責(zé)任制，并將責(zé)任落實到科室和人。5.負責(zé)草擬、制訂、修改和完善醫(yī)院護理質(zhì)量管理方案；負責(zé)檢驗落實護理質(zhì)量管理實施情況，按要求時間進行護理質(zhì)量大檢驗和評選。6.定時組織護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)操作、講座、專題討論，定時對護理人員進行業(yè)務(wù)操作考試，定時對護理人員進行業(yè)務(wù)知識考試。7.認真調(diào)查研究，做好護理操作質(zhì)量分析，發(fā)覺質(zhì)量上存在問題和隱患要立即處理并采取改善方法。七、護理質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制訂并對護理質(zhì)量實施控制和管理。2.護理質(zhì)量實施護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。（1）病區(qū)護理質(zhì)量控制組（1級）：由2—3人組成，病區(qū)護士長參與并負責(zé)。根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全方面控制，立即發(fā)覺工作中存在問題和不足，對出現(xiàn)質(zhì)量缺點進行分析，制訂改善方法。檢驗有登記、統(tǒng)計并立即反饋，每個月填寫檢驗記錄表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。（2）科護理質(zhì)量控制組（Ⅱ級）：由3—5人組成，科護士長參與并負責(zé)。每個月有計劃地或依據(jù)科室護理質(zhì)量微弱步驟進行檢驗，填寫檢驗記錄表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢驗中發(fā)覺問題立即研究分析，制訂切實可行方法并落實。（3）護理部護理質(zhì)量控制組（Ⅲ級）：由8—12人組成，護理部主任參與并負責(zé)。每個月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目標(biāo)、有針對性對各病區(qū)護理工作進行檢驗評價，填寫檢驗記錄表及綜合報表。立即研究、分析、處理檢驗中發(fā)覺問題。每個月在護士長會議上反饋檢驗結(jié)果，提出整改意見，限期整改。3.建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員負擔(dān)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢驗。每個月對出院患者體溫單、醫(yī)囑單、護理統(tǒng)計單、手術(shù)護理統(tǒng)計單等進行檢驗評價，不定時到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢驗記錄表上報護理部。4.對護理質(zhì)量缺點進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量連續(xù)改善。5.各級質(zhì)控組每個月按時上報檢驗結(jié)果，科及病區(qū)于每個月30日以前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢驗結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢驗評價結(jié)果。6.護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制和管理情況，每三個月召開一次護理質(zhì)量分析會，每十二個月進行護理質(zhì)量控制和管理總結(jié)并向全院護理人員通報。7.護理工作質(zhì)量檢驗考評結(jié)果作為各級護理人員考評內(nèi)容。八、護理查房制度1.護理部主任查房（1）護理部主任每日隨時輪番巡回查房，查護士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制實施情況，和危重病人護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為關(guān)鍵內(nèi)容，并統(tǒng)計查房結(jié)果。（2）每個月進行?？谱o理大查房一次，有具體查房結(jié)果。（3）選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定匯報病例護理人員進行準(zhǔn)備，查房時要簡單匯報病史、診療、護理問題、診療護理方法等，查房完成進行討論，并立即修訂護理計劃。（4）每個月按護理工作要求，進行分項查房，嚴(yán)格考評、評價，促進護理質(zhì)量達標(biāo)。2.科護士長查房（1）每日早晨巡視病房，查病房秩序和護士崗位責(zé)任制實施情況。（2）每個月進行一次?？谱o理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房要求。（3）定時抽查護理表格書寫情況和多種表格登記情況。3.護士長查房（1）護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)實施情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等實施情況。（2）每個月一次護理業(yè)務(wù)查房，經(jīng)典病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。（3）組織教學(xué)查房，有目標(biāo)、有計劃，依據(jù)教學(xué)要求，查經(jīng)典病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。4.參與醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責(zé)任護士每七天參與主任或科室大查房，方便深入了解病情和護理工作質(zhì)量。5.有條件科室，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。九、護士長夜間查房制度夜查房：由全院護士長輪番參與。1.護士長夜間值班時，行使護理部工作職權(quán)，負責(zé)檢驗指導(dǎo)全院護理工作。2.值班者要覆行職責(zé)，嚴(yán)厲認真，不漏崗，做到每夜相關(guān)鍵檢驗內(nèi)容。3.查房內(nèi)容：了解各病房工作量、重病人護理、陪護管理、環(huán)境管理、搶救物品準(zhǔn)備、值班護士掌握病情程序和工作態(tài)度。4.發(fā)覺大問題逐條統(tǒng)計，次日向護理部匯報，必需時應(yīng)立即糾正。碰到技術(shù)上困難應(yīng)立即指導(dǎo)，對病房共有問題，提交護理部在護士長會議上討論處理。5.查房形式：凡參與夜間查房者，全部必需按表格要求逐項填寫，嚴(yán)格按檢驗項目進行檢驗。如發(fā)覺問題則具體統(tǒng)計在相關(guān)欄目內(nèi)，并按檢驗標(biāo)準(zhǔn)給打分，次日將護士長夜間查崗統(tǒng)計本上交護理部。同時責(zé)成值班護士向所屬病區(qū)護士長匯報，次日晨在交班時向全科人員傳達檢驗情況，對所存在問題采取必需方法立即更正。十、午夜、節(jié)假日護理質(zhì)量督導(dǎo)制度1.實施護士長夜查房制度。2.由護理部主任、護士長組成督導(dǎo)組，對各科室進行不定時抽查。3.加強中午班、大小夜班及節(jié)假日督導(dǎo)力度，確保護理安全。4.關(guān)鍵科室如急診科、手術(shù)室、ICU等高風(fēng)險科室要關(guān)鍵檢驗。5.依據(jù)科室特點檢驗：人員在崗情況，搶救時藥品、物品、器材配置，搶救程序及方法落實，基礎(chǔ)護理及服務(wù)質(zhì)量到位情況等。6.督導(dǎo)過程中發(fā)覺問題要立即反饋，并以質(zhì)量改善提議書形式反饋到本科護士長，限期更正，達成連續(xù)改善目標(biāo)。十一、術(shù)前患者訪視制度1.為了愈加好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護士必需對擇期手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者通常資料（姓名、性別、年紀(jì)、民族、體重、文化程度等），搜集患者臨床資料（術(shù)前診療、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、多種檢驗結(jié)果；有沒有特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。2.了解患者心理狀態(tài)，進行必需心理疏導(dǎo)及護理。3.做好術(shù)前宣傳教育工作：（1）向患者講解相關(guān)注意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。（2）介紹手術(shù)、麻醉體位配合方法及關(guān)鍵性。（3）介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。4.訪視過程中要表現(xiàn)人文關(guān)心，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出問題，以減輕或消除患者疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，依據(jù)情況進行必需通知，認真實施保護性醫(yī)療制度。5.訪視內(nèi)容要認真統(tǒng)計于手術(shù)護理統(tǒng)計單。十二、圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期即從病人決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基礎(chǔ)恢復(fù)生理功效一段時期。術(shù)前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等，術(shù)后期長短可因不一樣疾病及術(shù)式而有所不一樣。圍手術(shù)期處理目標(biāo)是為病人手術(shù)作好充足準(zhǔn)備和促進術(shù)后康復(fù)。制訂圍手術(shù)期管理制度目標(biāo)是愈加好地落實術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)方法，是保障醫(yī)療安全關(guān)鍵手段。1.術(shù)前管理（1）各經(jīng)治醫(yī)生必需很熟悉手術(shù)病人病情，包含病人及家眷對疾病認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等等。（2）經(jīng)治醫(yī)生必需請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時機，科主任要嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。（3）全部擇期手術(shù)及部分病情嚴(yán)重急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批，四類手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由主任醫(yī)生或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科立案，致殘手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進行。（4）主刀醫(yī)師親自和病人或家眷術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，并和病人及家眷共同完成手術(shù)同意書簽字。（5）手術(shù)通知單應(yīng)由主治醫(yī)生填寫，各項目（包含參觀人員）均需具體、正確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺次序排好。（6）擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需術(shù)前一日17∶30前送至手術(shù)室，急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，隨即送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。（7）麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看二、三、四類手術(shù)病人，了解病情：患者身體情況、手術(shù)部位、手術(shù)方法再決定麻醉方法，同時了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，如準(zhǔn)備不充足有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評定意見。（8）手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，由手術(shù)室8∶00帶病歷將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護士查對病人姓名、性別、年紀(jì)、病歷、手術(shù)安排表后方可推入手術(shù)間。（9）患者入手術(shù)間前，手術(shù)室護士應(yīng)在準(zhǔn)備間為患者脫去本身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。2.術(shù)中管理（1）手術(shù)醫(yī)師須9∶00前進入手術(shù)室，進手術(shù)室后必需遵照手術(shù)室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉醫(yī)師再次確定手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。（2）麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)全部醫(yī)護人員應(yīng)注意語言交流嚴(yán)厲性不得談?wù)摵褪中g(shù)無關(guān)話題，時刻注意尊重病人。（3）術(shù)中碰到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能處理，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)生或醫(yī)務(wù)科進行術(shù)中會診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方法或擴大手術(shù)范圍需由主刀醫(yī)師和病人家眷談話，取得家眷簽字同意后方可施行。（4）術(shù)中急需用血，巡回護士負責(zé)催促各步驟爭分奪妙在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，化驗室必需配合以最快速度合血。（5）術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，全部術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備好，除一、二類手術(shù)同時照看兩臺時可偶然離開外，任何時候均應(yīng)守護在床頭，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征改變。（6）全部手術(shù)均應(yīng)盡可能派器械護士上臺，全部手術(shù)器械敷料必需清點數(shù)目。巡回護士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒適？有沒有壓瘡及患者冷暖情況。巡回護士如只看護一臺手術(shù)，手術(shù)過程中離開手術(shù)間不得超出兩次。（7）手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，不然不許可入內(nèi)。（8）局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生必需經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應(yīng)觀察麻醉過程，預(yù)防意外情況。麻醉醫(yī)生使用珍貴藥品時須聽取主刀醫(yī)生意見。醫(yī)保病人不得隨意使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及自負麻醉藥，如一定要使用，需門診交費，不得記帳。（9）全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。2.術(shù)后管理（1）巡回護士術(shù)畢提前15分鐘通知相關(guān)科室做好接收病人準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征改變等情況。（2）術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。（3）破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評定合并臟器功效不全病人，標(biāo)準(zhǔn)上術(shù)后先送監(jiān)護病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。（4）麻醉師和病房護士應(yīng)床頭交接病人，檢驗患者身體多種束縛帶是否已解除？多種管道是否通暢？引流情況要統(tǒng)計。（5）手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。三、四類手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。（6）手術(shù)統(tǒng)計應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必需立即、真實、客觀、具體描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情改變及處理情況（包含術(shù)中會診及和家眷談話內(nèi)容）。（7）術(shù)中切除組織必需送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。（8）麻醉醫(yī)生術(shù)后最少隨訪病人一次，并統(tǒng)計。十三、護患溝通、通知制度1.患者在就診住院過程中，依據(jù)患者病情和病情發(fā)展不一樣階段選擇合適溝通方法和相關(guān)內(nèi)容和患者進行溝通。2.病房接診護士在接收患者入院時，應(yīng)和患者或家眷介紹醫(yī)院及科室概況、入院須知、病房環(huán)境、主管醫(yī)師及責(zé)任護士，并撫慰患者。3.住院期間應(yīng)依據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑根據(jù)護理常規(guī)和操作規(guī)程作對應(yīng)健康教育。4.遵醫(yī)囑實施各項護理操作、特殊診療、檢驗前，向患者講解該項目標(biāo)目標(biāo)、必需性、程序及需要配合注意事項，取得患者配合。5.不管何種原因造成操作失敗時，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。6.患者出院時，護士應(yīng)向患者或家眷說明患者出院醫(yī)矚、出院后注意事項、隨診時間、帶管道或有造口病人應(yīng)教會患者或家眷護理方法。7.定時召開工休會，并統(tǒng)計。8.必需時將溝通內(nèi)容統(tǒng)計在護理統(tǒng)計上。如入院時溝通；術(shù)前溝通；特殊檢驗及診療配合；出院指導(dǎo)等。十四、護理會議制度1.護士長例會（1）由護理部主任（或副主任）主持會議，全院護士長參與。護士長因出差、休假不在位時，應(yīng)由責(zé)任組長參與。（2）每個月召開1次，遇特殊情況臨時增加。和會者須認真統(tǒng)計，方便立即、正確地向護士傳達。（3）會議內(nèi)容包含分析、講評、全院護理工作及護理質(zhì)量，公布質(zhì)量檢驗情況，指出存在問題，討論改善方法；研究最新護理動態(tài)、共性護理問題，學(xué)習(xí)護理新進展；傳達上級相關(guān)指示及會議精神；部署護理工作任務(wù)；護士長報月計劃、總結(jié)表及危重、搶救病人情況記錄表。2.院護理質(zhì)控組會議

（1）由護理部主任（或副主任）主持會議，全體質(zhì)控小組組員參與。

（2）每三個月召開1次，由護理部干事負責(zé)統(tǒng)計會議內(nèi)容。

（3）會議內(nèi)容包含研究分析上季度全院護理工作及護理質(zhì)量：分析并討論護理缺點，并對其進行定性。集體討論修訂護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、獎懲措施及特殊問題。

3.全院護士大會

（1）業(yè)務(wù)學(xué)術(shù)會：系全院護理學(xué)術(shù)活動每三個月1－2次，由護理部組織。

（2）總結(jié)表彰大會：每十二個月年底由醫(yī)院組織，“5．12”護士節(jié)由護理部組織，對全院護理工作進行總結(jié)，表彰優(yōu)異。4.護士例會

（1）由科室護士長主持，全科護士參與，必需時請科室主任或護理部人員參與。

（2）每個月召開1次。

（3）會議內(nèi)容：公布質(zhì)量檢驗情況，對科室護理工作進行講評，表彰好人好事，指出存在問題；討論科室護理工作，提出處理措施，制訂相關(guān)方法；開展批評和自我批評，促進團結(jié)；傳達上級會議精神，組織學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度和安排護理工作計劃，進行護理教學(xué)提問。5.科室護理質(zhì)量控制會

（1）組員由護士長和2—3名護理骨干組成。

（2）每個月召開一次，會議由護士長主持。

（3）會議關(guān)鍵研究分析科室護理質(zhì)量存在問題、分析原因、提出連續(xù)改善方法。對護理組發(fā)生護理缺點進行初步定性，提出整改方法、處理意見，上報護理部。

6.晨交班會

（1）由護士長主持，每早晨8：00，時間10—15分鐘，全體護理人員著裝整齊并站立進行。（2）夜班護士匯報病房病人動態(tài)情況及危重、大手術(shù)、病人病情改變和特殊檢驗前后病人準(zhǔn)備。

（3）護士長小結(jié)護理工作情況，進行講評，明確護理工作關(guān)鍵、注意事項。

（4）護士長對護理人員進行相關(guān)問題提問和測試，以提升護士業(yè)務(wù)水平。

（5）護士長傳達院、護理部、科室臨時通知或關(guān)鍵決定，并具體部署落實。

7.工休座談會

（1）每個月召開一次，由護士長或責(zé)任組長主持召開，病員或陪護人員代表參與。

（2）征求病人對醫(yī)療、護理、生活、飲食等方面意見，了解病人思想情況。對病人及家眷介紹醫(yī)院管理要求并提出管理要求。

（3）組織病人學(xué)習(xí)報刊，宣傳健康教育知識，從而實施健康教育。十五、護理部工作制度1.依據(jù)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定時確定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)同意后，具體組織實施。2.常常督促檢驗工作制度和護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人職員作職責(zé)落實實施，提升基礎(chǔ)護理和疾病護理質(zhì)量。3.合理計劃和調(diào)配使用護理人員，做到護理任務(wù)和力量基礎(chǔ)平衡，加強對護士長工作具體指導(dǎo)，充足發(fā)揮護士長作用。組織護士長查房和各科之間定時交叉檢驗和不定時檢驗。4.負責(zé)全院護理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)提升。開展業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和操作技術(shù)訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程和定時考評。開展業(yè)務(wù)教育和舉行短期學(xué)習(xí)班，加強護理工作技術(shù)管理，開展護理工作科研和技術(shù)革新活動，不停提升護理技術(shù)水平。5.全方面實施以病人為中心整體護理。6.做好病房管理，達成環(huán)境整齊、平靜、舒適、安全、工作有序要求。對患者進行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，合理控制陪護，主動發(fā)明條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。7.定時對各科（病房）常備藥品、器械物品領(lǐng)取、保管和使用情況進行檢驗。8.了解或參與各科開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者搶救。9.常常深入科室了解實際情況，督促檢驗各項工作落實，杜絕護理事故，降低護量差錯發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)覺問題立即處理，并作好統(tǒng)計。定時向院長匯報工作，提出改善工作方法。10.掌握全院護理人員工作學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護士生活。十六、門診護理工作制度1.各科室參與門診工作護士，在門診部、護理部和本科護士長統(tǒng)一安排下進行工作。2.門診工作人員要堅守崗位，衣帽整齊。診室應(yīng)清潔衛(wèi)生，有良好候診秩序。要進行候診教育，宣傳衛(wèi)生、防病、計劃生育等知識。3.門診各級護理人員按崗位責(zé)任制工作，并掌握崗位職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。4.分診臺護士應(yīng)做到關(guān)心體貼病人、應(yīng)態(tài)度和藹，有禮貌、耐心地解答病人問題，有計劃地安排病人就診。5.加強預(yù)檢分診、導(dǎo)診工作，嚴(yán)格實施消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染。6.一切從病人利益出發(fā)，建立便民利民方法，對老弱和重病人給照料。十七、預(yù)檢分診制度1.急診預(yù)檢分診工作由熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強護士擔(dān)任。2.預(yù)檢護士必需堅守工作崗位，臨時因故離開須由護士長安排二線預(yù)檢護士替換。3.預(yù)檢護士應(yīng)熱情接待每一位前來就診病人，簡明了解病情，關(guān)鍵觀察體征，進行必需初步檢驗并統(tǒng)計，盡可能給予合理分診。如遇分診困難，可請相關(guān)醫(yī)師幫助。4.依據(jù)病情輕重緩急，優(yōu)先安排病情危重者診治。搶救病人通常先搶救后掛號。5.對急危重者，應(yīng)給予緊急處理，同時通知相關(guān)醫(yī)護人員進行搶救。6.遇重大災(zāi)難性事故或成批病人，應(yīng)立即匯報科主任、醫(yī)務(wù)科、院總值班（節(jié)假日、非辦公時間）組織搶救工作。7.包含刑事、民事糾紛病人，應(yīng)立即向相關(guān)部門匯報。8.掌握急診就診范圍，做好解釋工作，對嬰幼兒及老年病人可酌情給予照料。9.中午、夜間預(yù)檢分診由護士站當(dāng)班護士擔(dān)任。十八、急診室護理工作制度1.護理人員要保持相對固定，不能隨意調(diào)換，以確保急診護理工作正常開展。2.急診護理工作要做到分工明確，責(zé)任到人，協(xié)同完成。3.堅守工作崗位，不得因私使用急診專用電話，嚴(yán)格實施各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認真做好交接班。4.急診科多種搶救設(shè)備、儀器、藥品要準(zhǔn)備完善、配置齊全、標(biāo)簽醒目，確保隨時可用。做到“五定”：定數(shù)量品種、定點安置、定人保管、定時消毒滅菌、定時檢驗維修。使用后做到立即清理、立即補充。5.熟練掌握急診科多種搶救器材及搶救儀器使用。正確利用護理程序，立即完成各項護理工作。6.遇重大搶救，須立即報請護士長、科主任、護理部和院領(lǐng)導(dǎo)，并做好統(tǒng)計。凡包含法律糾紛病人，在主動救治同時，要立即向相關(guān)部門匯報。7.急診科各診療、搶救場所要保持清潔、整齊、平靜，室內(nèi)要常常清掃，定時消毒，嚴(yán)禁非工作人員進入。8.急診科護理人員要做到“三立即”：立即接診、立即匯報醫(yī)生、立即搶救護理；“三落實”：落實首診科室、落實觀察人員、落實處理方法；“三負責(zé)”：負責(zé)維持急診搶救秩序、負責(zé)配合醫(yī)生救治病人，負責(zé)留察、轉(zhuǎn)診、入院接送和護送危重病人做多種檢驗等。9.為病人及家眷提供護理咨詢和進行健康教育。十九、手術(shù)室護理工作制度1.手術(shù)室布局合理，符合功效步驟和潔污分開要求，2.工作人員進入手術(shù)室，必需更換手術(shù)室專用鞋、衣、帽、口罩。非本室人員不得隨意進入。3.嚴(yán)格實施各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。手術(shù)室實施二十四小時值班制，值班人員須堅守崗位，隨時準(zhǔn)備接待急診手術(shù)及搶救工作，并做好室內(nèi)安全檢驗。4.手術(shù)室藥品、物品、器材等做到：定點安置、定人保管、定時消毒滅菌、定時檢驗和定量請領(lǐng)補充。急癥手術(shù)器材、設(shè)備應(yīng)定時檢驗，以確保手術(shù)正常進行。5.手術(shù)室器械通常不外借，如確需外借時，須經(jīng)手術(shù)室護士長同意，并做好物品借還登記，當(dāng)面點清，用后歸還。6.麻醉藥和劇毒藥應(yīng)有顯著標(biāo)志，加鎖保管，依據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對后方可使用。7.手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格實施消毒隔離制度，定時做行空氣細菌學(xué)監(jiān)測，并達成標(biāo)準(zhǔn)。8.無菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進行。手術(shù)前、后護士應(yīng)具體清點手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)目，并做好統(tǒng)計，立即處理被污染器械、敷料。9.接手術(shù)病人時，要攜帶病歷，并查對科別、床號、姓名、性別、年紀(jì)、診療、手術(shù)名稱和部位及術(shù)前用藥。病人要穿醫(yī)院制作病人服進入手術(shù)室。10.手術(shù)中采集組織標(biāo)本，按要求進行固定、封蓋，立即送檢。11、護士要正確利用護理程序，做好手術(shù)病人術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪工作。二十、中心供給室護理管理制度1.工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間換鞋入室。工作人員必需遵守各項規(guī)章制度和多種技術(shù)操作規(guī)程。2.嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。污染物品和清潔物品分開；初洗和精洗分開；未滅菌和滅菌分開，清潔和污染采取單線行走，不可逆行。3.回收物品和發(fā)放物品應(yīng)分車、分人進行，凡有膿血器械物品必需由科室初步清潔后交換。凡傳染病病人用過物品必需經(jīng)高效消毒劑消毒后再和供給室交換。4.每日更換消毒液，并對消毒液濃度進行檢測。5.每個月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消毒液面及工作人員手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔備查。6.清洗、包裝各類器械時，要認真查對清洗后器械清潔度，各類穿刺針是否鋒利、配套情況，各類物品進行二次查對，無誤后方可包裝，并有洗、包兩人署名，以示負責(zé)。7.請領(lǐng)一次性無菌物品時，無菌室人員認真查對物品品名、規(guī)格、批號、數(shù)量、單價、滅菌日期、生產(chǎn)廠家、衛(wèi)生許可證、使用期、包裝是否完好、滅菌指示標(biāo)識是否符合要求。8.發(fā)放無菌物品時，應(yīng)查對物品品名、型號、數(shù)量、使用期、化學(xué)指示膠帶變色是否符合要求、包裝是否完好，不然不得發(fā)放。9.接收科室各類自備待滅菌包時，注意檢驗外包布是否符合要求，查對有沒有科室名稱、消毒指示膠帶、日期，包裝大小、重量是否符合要求，對不符合要求不予滅菌，須重新整改。10.定時檢驗多種儀器設(shè)備，確保使用安全。11、做好下收下送工作，服務(wù)主動熱情，深入臨床一線征求意見，不停改善工作。二十一、護士站管理制度1.護士站保持室內(nèi)整齊、平靜，物品擺放有序，臺面嚴(yán)禁放置雜物，病歷等使用后立即歸位。2.站臺內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，隨地吐痰，亂扔污物。3.工作人員在工作時間必需穿戴工作衣帽，著裝、儀表符合要求。4.工作人員不得在室內(nèi)聊天，非工作人員未經(jīng)許可不得進入護士站，患者、陪護及探視人員不得隨便翻閱病歷及使用電話。5.保管好室內(nèi)物品。交接班時應(yīng)做到事清、物清、室內(nèi)清潔整齊。珍惜室內(nèi)公共財物，嚴(yán)禁外人使用電腦或使用電腦進行游戲等和醫(yī)療無關(guān)活動。6.接電話時要使用文明用語，除特殊情況外，不打私人電話。7.對患者和來訪人員咨詢要做到首問負責(zé)制，熱情大方。有患者呼叫信號，隨叫隨到。二十二、實習(xí)生管理制度目標(biāo)：經(jīng)過實習(xí)使學(xué)生愈加熱珍惜理工作，熟練掌握基礎(chǔ)護理理論及操作技術(shù)，了解?？谱o理及各班工作職責(zé)等，使之逐步取得獨立工作能力。1.對學(xué)生要求（1）實習(xí)生必需服從領(lǐng)導(dǎo)，按要求到指定科室實習(xí)，嚴(yán)格遵守院內(nèi)及科內(nèi)各項規(guī)章制度，工作嚴(yán)厲認真，預(yù)防差錯，杜絕事故。未經(jīng)同意不得任意更換實習(xí)科室，不得隨意延長或縮短實習(xí)時間。主動參與院內(nèi)組織各項政治活動，尊敬老師、團結(jié)同學(xué)、關(guān)心體貼病員，服務(wù)熱情、不和病員爭吵。（2）珍惜公物，節(jié)省用具，不準(zhǔn)私自挪用病房表格、藥品及醫(yī)療器械等。物品丟失和損壞要照價賠償。（3）天天提前15分鐘進病房，必需衣帽整齊，佩戴胸牌上崗，不準(zhǔn)濃妝艷抹，不戴戒指耳環(huán)，頭發(fā)不過肩，不準(zhǔn)穿高跟鞋、不準(zhǔn)穿響底鞋，不大聲喧嘩，儀表端莊，舉止大方。（4）遵守社會公德，講衛(wèi)生、不在寢室及公共環(huán)境大聲喧嘩，不準(zhǔn)吸煙、不準(zhǔn)賭博、不準(zhǔn)將社會閑雜人員帶入女生寢室、不準(zhǔn)出入娛樂場所，更不準(zhǔn)賣淫、嫖娼、吸毒、打架斗毆等。（5）必需按時參與護理部及科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認真書寫護理統(tǒng)計，嚴(yán)格實施護理技術(shù)操作規(guī)程。出科前要進行理論和技術(shù)操作考評。若不慎出現(xiàn)差錯立即匯報帶教老師和護士長，方便立即處理。（6）要嚴(yán)格遵守考勤制度，不遲到、不早退，不得隨意離崗、脫崗。上班時間不會客，不嬉戲打鬧，不看和業(yè)務(wù)無關(guān)書籍，盡職盡責(zé)完成本職員作，有事須由實習(xí)護士本人請假，辦理逐層審批手續(xù)。病假必需有醫(yī)生證實，口頭或電話請假無效，不得私自換班。①1天之內(nèi)向帶教老師、護士長請假，護士長簽署意見后報護理部。②2至5天經(jīng)帶教老師、護士長簽署意見后，報護理部同意。③超出7天者由實習(xí)單位簽署意見，上報學(xué)校同意，同時按要求接收補實習(xí)。（7）實習(xí)手冊填寫要立即認真，項目填寫齊全，實事求是。出科前1-2天填完交給帶教老師或護士長。實習(xí)判定是帶教老師對實習(xí)情況客觀評價，如對評語有意見，可逐層反應(yīng)，但不可找?guī)Ы汤蠋煾模粶?zhǔn)私自涂改或撕毀，若有違反者要嚴(yán)厲處理。（8）實習(xí)期間凡違反以上要求，情節(jié)嚴(yán)重者，我院將向?qū)W校提出終止其實習(xí)。2.對護理部及各科室要求（1）護理部必需重視教學(xué)工作，把生產(chǎn)實習(xí)列入議事日程，指派專員負責(zé)。（2）召開護士長、教學(xué)老師會議，講明實習(xí)期限、實習(xí)要求，便于各科制訂帶教計劃。（3）護士長召開各科室?guī)Ы汤蠋煏h，宣告具體實習(xí)計劃，使護士人人重視教學(xué)工作，當(dāng)好臨床帶教老師。（4）為了提升臨床帶教老師素質(zhì)，培養(yǎng)和掌握科學(xué)教學(xué)方法，要常常舉行多種學(xué)習(xí)班（如學(xué)習(xí)臨床帶教方法、介紹國外護理教學(xué)等）。（5）統(tǒng)一技術(shù)操作規(guī)程，避免給學(xué)生造成錯誤概念。（6）幫助各科選擇臨床教學(xué)老師。（7）護理部設(shè)置教學(xué)記錄表，對學(xué)生考勤、考評、考試、講課、評講、護理查房、差錯分析等均需要具體登記，方便檢驗學(xué)生實習(xí)及計劃落實情況。（8）實習(xí)結(jié)束時，要有考試和判定。判定要簡明、具體，并提出努力方向?？荚嚢碚摵图夹g(shù)操作，以檢驗學(xué)生掌握理論知識和技術(shù)操作情況，從而衡量教學(xué)水平。3.實習(xí)過程中帶教工作要求（1）護士長要加強對病房各項規(guī)章制度管理，為學(xué)生提供最優(yōu)實習(xí)環(huán)境和條件。結(jié)合學(xué)校實習(xí)要求，有計劃、認真地落實并督促和檢驗計劃完成情況。（2）護士長設(shè)置教學(xué)記錄表，對學(xué)生考勤、考評、考試、講課、評講、護理查房、差錯分析等均需要具體登記，方便檢驗學(xué)生實習(xí)及計劃落實情況。（3）教學(xué)老師要重視本身修養(yǎng)，要有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，言傳身教。要關(guān)心珍惜學(xué)生、耐心講解，要放手不放眼，嚴(yán)格檢驗，常常了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況和思想情況。（4）訂出講課計劃，每個月安排兩次，內(nèi)容包含基礎(chǔ)知識、?？浦R、新業(yè)務(wù)等。（5）組織學(xué)生進行護理查房，引導(dǎo)學(xué)生自覺看書學(xué)習(xí)，全方面掌握病人情況，學(xué)會制訂護理計劃，對病人實施整體護理，并培養(yǎng)學(xué)生獨立思索和分析問題能力。（6）在帶教老師指導(dǎo)下，能寫出護理病歷，正確實施護理程序。（7）護士長和教學(xué)老師要定時召開學(xué)生講評會和座談會，對學(xué)生工作中優(yōu)缺點要立即表彰和批評。同時，征求學(xué)生對實習(xí)單位要求和意見，方便不停改善教學(xué)工作。（8）各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)結(jié)束時，要寫出科判定和登記考試成績。實習(xí)4周以上科室，要求學(xué)生完成1份個案護理病歷。

第二章護理管理及服務(wù)理念一、“5S”管理“5S”起源于日本以S開頭5個詞匯，又叫五常法（一）常組織：把不需要東西棄置或回倉。評定在臨床醫(yī)療、護理工作中物品需要頻度，有計劃領(lǐng)用，并將領(lǐng)用物品分類，區(qū)分需要和想要，單一儲存最好。（二）常整理：30秒鐘內(nèi)可找到需要藥、物。從人、物、環(huán)境三方面整理：人---轉(zhuǎn)變意識，規(guī)范言、行、技術(shù)物、境---每個病房全部有一定基數(shù)藥品、物品及各相關(guān)專業(yè)搶救藥品、物品貯備。依據(jù)儲存標(biāo)準(zhǔn)，分類規(guī)范放置，標(biāo)識明確、清楚，用后物歸原處（三）常清潔：個人清潔和預(yù)防感染責(zé)任。保持個人、環(huán)境衛(wèi)生，有效控制院內(nèi)感染（四）常規(guī)范：其標(biāo)準(zhǔn)：---將病房高危藥品、高危物品，用有色標(biāo)簽標(biāo)識，高透明度儲存，利用視覺管理原理，引導(dǎo)正確使用---并對于高危藥品、高危物品潛在危險及應(yīng)對方法加強宣傳，以減低工作中忙中犯錯機率（五）常自律：天天利用“五常法”達成人、財、物、時間管理規(guī)范，形成良好個人行為準(zhǔn)則督促護士遵守工作規(guī)則。加強對護理人員宣傳，提倡推行“五?！保巳擞胸?zé)，使自律成為大家生活、工作習(xí)慣。二、服務(wù)理念（一）醫(yī)院文化理念1.院訓(xùn):醫(yī)乃仁信為本德為先2.關(guān)鍵價值觀:凝聚心力量發(fā)明新價值3.管理理念:改革創(chuàng)效能特色贏發(fā)展4.服務(wù)理念:醫(yī)懷大愛天職如山5.使命：同筑健康之源共享生命美好6.愿憬:優(yōu)質(zhì)醫(yī)療楷模百姓就醫(yī)首選（二）護理服務(wù)理念1.五立即：巡視病房立即發(fā)覺病情立即匯報醫(yī)生立即搶救病人立即衛(wèi)生處理立即2.八聲服務(wù)：病人來時有迎聲見面有稱呼聲操作前有解釋聲操作中有問候聲操作失誤有道歉聲操作完成有致謝聲節(jié)日到來有祝賀聲3.三前服務(wù)：走在紅燈呼叫之前想在病人需要之前做在病人開口之前（三）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”是指以病人為中心，強化基礎(chǔ)護理，全方面落實護理責(zé)任制，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護理服務(wù)水平。1.專題：扎實基礎(chǔ)護理提供滿意服務(wù)2.目標(biāo)：患者滿意社會滿意政府滿意3.關(guān)鍵和內(nèi)涵：責(zé)任護士對分管床位病人實施全方面整體護理4.切入點：強化基礎(chǔ)護理5.關(guān)鍵點：落實責(zé)任制整體護理

第三章意外緊急事件應(yīng)急程序病情改變立即通知值班醫(yī)生病情改變立即通知值班醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備(藥品、物品）重大搶救通知患者家眷配合搶救工作護理部或總值班二、患者忽然發(fā)生猝死時應(yīng)急程序猝猝死實施多種搶救方法立即通知值班醫(yī)生、科主任及護士長如患者搶救無效死亡，作好尸體料理，等家眷到院后，再將尸體運走做好病情統(tǒng)計及搶救統(tǒng)計維護病室秩序，確保其它患者治療及護理工作，保護同病室患者通知家屬三、患者發(fā)生誤吸時應(yīng)急程序患者發(fā)生誤吸后患者發(fā)生誤吸后清醒病人昏迷病人能說話，激勵病人咳嗽無效通知主管醫(yī)生告之家眷不能說話清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物實施海氏手法無效，負壓吸引，準(zhǔn)備氣管切開用物準(zhǔn)備氣管切開用物幫助醫(yī)生做好搶救工作做好護理統(tǒng)計四、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞應(yīng)急程序發(fā)覺輸液時出現(xiàn)氣體或患者發(fā)覺輸液時出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時停止空氣輸入體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)空氣立即通知醫(yī)生將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位氧氣吸入親密觀察患者病情、遵醫(yī)囑進行對應(yīng)處理做好病情統(tǒng)計填寫不良事件表五、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時應(yīng)急程序發(fā)覺患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路及液體發(fā)覺患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路及液體匯報主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥，必需時配合醫(yī)生進行搶救統(tǒng)計患者生命體征及搶救過程，填寫輸液反應(yīng)表保留輸液器和藥液分別送預(yù)防保健科和藥劑科，同時取相同批號液體、輸液器分別送檢六、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時應(yīng)急程序患者發(fā)生輸血反應(yīng)時立即停止輸血換輸生理鹽水患者發(fā)生輸血反應(yīng)時立即停止輸血換輸生理鹽水病情危重時準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊搶救治匯報醫(yī)生及護士長必需時給氧氣吸入填寫輸血反應(yīng)匯報表，做好搶救統(tǒng)計若是通常過敏反應(yīng)，應(yīng)親密觀察患者病情改變并做好統(tǒng)計

七、患者發(fā)生化療藥液外滲時應(yīng)急程序發(fā)覺化療藥液外滲發(fā)覺化療藥液外滲立即停止藥液輸入，回抽漏于皮下化療藥液，或遵醫(yī)囑經(jīng)原通路滴注解毒劑、拮抗劑然后拔出針頭抬高患肢;48小時內(nèi)局部間斷冷敷;植物堿性抗癌藥如長春新堿等應(yīng)在發(fā)生外滲24－48小時內(nèi)天天最少熱敷15－20分鐘評定外滲范圍及藥液損失量外滲范圍3×3cm以上局部環(huán)形封閉損失量超出原藥量10%以上重新輸注時應(yīng)遵醫(yī)囑補足損失量不管外滲范圍大小，均應(yīng)嚴(yán)密觀察局部皮膚改變，防治遲發(fā)性損傷，撫慰病人，做好解釋，匯報護理部;具體統(tǒng)計外滲藥品名稱、外滲時間、部位、腫脹范圍、外觀等。填寫不良事件表外滲部位未痊愈前嚴(yán)禁在外滲區(qū)域周圍及遠心端再行多種穿刺注射

八、患者墜床/摔倒時應(yīng)急程序發(fā)覺患者墜床或摔倒發(fā)覺患者墜床或摔倒立即通知醫(yī)生，守護在患者身邊，進行病情初步判定及進行緊急搶救方法如病情許可將患者移至搶救室或患者床上深入檢驗和診療及病情觀察通知相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)認真統(tǒng)計患者墜床/摔倒經(jīng)過、搶救過程及填寫不良事件表九、病人燙傷應(yīng)急護理工作程序發(fā)覺病人燙傷立即撤消致熱源局部冷敷或冷水浸泡30分鐘匯報主管醫(yī)生及科室領(lǐng)導(dǎo)、護理部觀察局部皮膚改變，出現(xiàn)水泡或破潰者，按燒傷創(chuàng)面護理常規(guī)處理做好病人及家眷解釋撫慰工作具體統(tǒng)計燙傷時間、原因、部位、外觀情況及處理方法等，填寫不良事件表

十、封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報雙方（醫(yī)務(wù)科和患者或家眷）共同在場時現(xiàn)場封存復(fù)印件（主觀病歷如死亡病歷討論統(tǒng)計疑難病歷討論統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、會診意見、病程統(tǒng)計、護理統(tǒng)計等）封存病歷由醫(yī)務(wù)科保管如為搶救患者，病歷及護理統(tǒng)計應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補齊十一、患者發(fā)生精神癥狀時應(yīng)急程序發(fā)覺患者出現(xiàn)精神癥狀后發(fā)覺患者出現(xiàn)精神癥狀后采取必需安全保護方法，預(yù)防患者受傷,同時保護同室患者及家眷立即通知醫(yī)生并匯報護士長，必需時匯報醫(yī)務(wù)科或院總值班設(shè)專員陪護,如出現(xiàn)過激行為,可采取軀體束縛,以防發(fā)生意外幫助通知患者家眷幫助主管醫(yī)生請?？茣\依據(jù)患者精神癥狀表現(xiàn)遵醫(yī)囑給藥品診療或送?？漆t(yī)院診療

十二、患者發(fā)生躁動時應(yīng)急程序發(fā)覺患者出現(xiàn)躁動時發(fā)覺患者出現(xiàn)躁動時尋求躁動原因通知醫(yī)生專員看護，親密觀察病情保持呼吸道通暢確定病人需約束時，實施保護性約束（關(guān)節(jié)處需加墊）幫助醫(yī)生通知家眷并交待患者病情連續(xù)約束病人每2小時松開約束物5～10分鐘，更換體位及約束方法具體統(tǒng)計病情及處理方法（約束部位、血運、受壓皮膚等情況）說明：緊急情況下,由當(dāng)班護士確定使用約束物（約束帶或床單、中單、繃帶），并安排約束行動，成功約束病人后，盡早通知醫(yī)生及家眷；情況許可下，護士應(yīng)和醫(yī)生商議約束病人方法，由醫(yī)生決定并取得家人同意（或簽字）后實施約束。

十三、患者外出或外出不歸時應(yīng)急程序發(fā)覺患者外出不歸后立即通知病室主管醫(yī)生及病房護士長發(fā)覺患者外出不歸后立即通知病室主管醫(yī)生及病房護士長通知院內(nèi)總值班查找患者聯(lián)絡(luò)電話主動查找患者去向，必需時通知保衛(wèi)處幫助尋求患者患者返回后，立即通知相關(guān)部門若患者屬外出不歸，須兩人共同清理患者用物，珍貴物品、錢款應(yīng)登記并上交統(tǒng)計患者外出過程十四、病房發(fā)覺傳染病患者時應(yīng)急程序發(fā)覺甲類或乙類傳染病立即通知上級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門發(fā)覺甲類或乙類傳染病立即通知上級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、預(yù)防保健科）依據(jù)傳染源性質(zhì)采取對應(yīng)隔離方法保護同病室患者，必需時應(yīng)隔離觀察患者用物品按消毒隔離要求處理患者出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)嚴(yán)格按傳染源性質(zhì)進行嚴(yán)格終末消毒

十五、停電和忽然停電應(yīng)急程序忽然停電時，立即了解病室中危重患者情況及多種儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)情況忽然停電時，立即了解病室中危重患者情況及多種儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)情況立即和維修科聯(lián)絡(luò)，并向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及院總值班匯報接到停電通知后，做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電，如有使用呼吸機患者，應(yīng)隨時備好簡易呼吸器維護病室秩序，組織人力確?；颊哚t(yī)療安全加強巡視，撫慰患者，并立即處理患者問題，同時注意防火、防盜；關(guān)閉珍貴儀器開關(guān)及電源十六、停水和忽然停水應(yīng)急程序忽然停水時忽然停水時立即通知維修科，幫助其查找停水原因，立即維修依據(jù)情況立即向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報，夜間可和院總值班聯(lián)絡(luò)加強巡視，處理好患者飲水和用水問題病房接到停水通知后燒好開水備用，盡可能多準(zhǔn)備使用水通知患者停水時間，幫助患者備好飲用水加強巡視，處理好患者飲水和用水問題

十七、失竊應(yīng)急程序發(fā)覺失竊后，值班人員電話通知保衛(wèi)科發(fā)覺失竊后，值班人員電話通知保衛(wèi)科保護現(xiàn)場，幫助保衛(wèi)人員進行調(diào)查通知院總值班及上級領(lǐng)導(dǎo)管理病室，確保正常醫(yī)療秩序，確?；颊咴\療及護理工作按常規(guī)進行十八、護士發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)急工作程序發(fā)生職業(yè)暴露，立即匯報護士長發(fā)生職業(yè)暴露，立即匯報護士長立即擠出傷口血液反復(fù)沖洗傷口后消毒并包扎應(yīng)在二十四小時內(nèi)采集護患血標(biāo)本檢驗傳染病源、乙肝丙肝抗體、HIV抗體如被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染銳器刺傷，應(yīng)注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗如被HIV陽性患者血液、體液污染銳器刺傷，按1個月3個月、6個月復(fù)查，口服賀普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫(yī)務(wù)處、預(yù)防保健科進行登記、上報、追訪等

十九、封存患者病歷前應(yīng)急預(yù)案出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家眷要求封存病歷病房要保管好病歷，以免丟失立即正確將患者病情改變、診療、護理情況進行統(tǒng)計備齊全部相關(guān)患者病歷資料快速和科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科(晚間及節(jié)假日和醫(yī)院總值班)聯(lián)絡(luò)二十、封存反應(yīng)標(biāo)本應(yīng)急預(yù)案患者在醫(yī)院期間進行輸液、輸血、注射、藥品等診療時，發(fā)生不良后果患者在醫(yī)院期間進行輸液、輸血、注射、藥品等診療時，發(fā)生不良后果當(dāng)場將標(biāo)本保留，注明使用日期、時間、藥品名稱、給藥路徑向護理部、醫(yī)務(wù)科（夜間、節(jié)假日向院部總值班）匯報雙方共同在場時現(xiàn)場封存實物，加蓋科室圖章，注明封存日期和時間，由醫(yī)務(wù)科保管需要進行檢驗標(biāo)本，應(yīng)到由醫(yī)患雙方共同指定、依法含有檢驗資格檢驗機構(gòu)進行檢驗對封存標(biāo)本進行啟封時，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場如疑似輸血引發(fā)不良后果，科室要對血液立即進行封存保留，向醫(yī)務(wù)科匯報通知醫(yī)院檢驗科，由院方和提供該血液采供血機構(gòu)聯(lián)絡(luò)

第四章護理人員行為規(guī)范一、護士儀表規(guī)范1.發(fā)型和帽子（1）佩戴護士燕帽。具體要求：帽子潔凈無污漬，在2/1寬處折疊，扣好扣子。（2）佩戴燕帽時對發(fā)型要求：長發(fā)要用頭花或發(fā)網(wǎng)盤起；短發(fā)不得到肩。劉海不過眉，前額頭發(fā)不得高于燕帽，不佩戴夸張頭飾。不染彩色頭發(fā)，不留奇異發(fā)型。（3）佩戴燕帽要穩(wěn)妥端正，用白色發(fā)夾固定于帽后，發(fā)夾不得顯露于帽子正面。2.著裝（1）護士服應(yīng)合體、清潔、平整，衣扣扣齊。衣扣如有缺損，應(yīng)立即縫好，嚴(yán)禁用膠布和別針替換缺損衣扣。（2）護士服每七天更換1-2次，臟了隨時更換。（3）穿護士服時，內(nèi)衣不能外露，如內(nèi)衣顏色為淺色，領(lǐng)子不能高出護士服衣領(lǐng)，襯裙長度不能超出護士裙底邊。（4）護士服上不佩戴和工作無關(guān)飾品、物品，不在腰帶上拴掛物品，衣兜內(nèi)忌放過多物品。（5）著護士服時要求著裝整齊，不得披頭散發(fā)佩戴護士帽，做到衣帽鞋統(tǒng)一化。3.鞋、襪（1）安要求穿著醫(yī)院提供白色護士鞋。（2）保持護士鞋清潔，常常擦洗，鞋面無污漬，有鞋帶要系好鞋帶。（3）夏天穿裙式護士服時，應(yīng)選擇肉色連褲長襪；著分身護士服時，要選擇肉色短襪。冬季穿白色長褲時要選擇白色或肉色短襪。（4）襪子保持清潔、無異味、無脫絲、無破洞。4.工作時裝扮（1）上班可化淡妝，專設(shè)要端莊、淡雅。（2）眉毛不可修得過細，眉色宜為淡黑色，不用假睫毛。口紅顏色用靠近于唇色，不要選擇過于艷麗顏色。不留長指甲和涂指（趾）甲油。（3）工作時嚴(yán)禁佩戴戒指、手鐲、腳鏈、耳飾，頸部不可佩戴粗大項鏈。5.口罩（1）進行無菌操作時必需待口罩。（2）掌握正確戴口罩方法：戴口罩時口罩要完全罩住口、鼻及下巴，不能把鼻孔露在外面；戴一次性口罩時，深色向外佩戴，將雙手指尖放在金屬鼻夾上，從中間位置開始用手指向內(nèi)按鼻夾，并分別向兩側(cè)移動和按壓，依據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾，降低鼻夾周圍漏氣，確?？谡址雷o作用。（3）佩戴口罩時不能掛在耳邊或頸部，步質(zhì)口罩不使用時，應(yīng)將口罩疊好放入清潔口袋內(nèi)，一次性口罩使用后應(yīng)丟入醫(yī)用垃圾中。（4）口罩要保持清潔干燥，定時清洗或更換。6.胸卡（1）工作室必需佩戴胸卡。（2）胸卡保持清潔，字跡清楚。（3）按醫(yī)院要求，以吊帶或夾扣方法佩戴胸卡。以夾扣佩戴時注意：穿冬季護士服時，胸卡佩戴于左前胸第二個衣扣處，胸卡上不能拴掛其它飾品，不能把胸卡放于衣兜內(nèi)。穿夏季服裝時，胸卡應(yīng)該夾在左側(cè)上兜口右緣，垂至胸前。7.站姿（1）行走時要做到背部挺直。（2）身體各關(guān)鍵部位要盡可能舒展，頭正，不下垂或歪斜；頸直，不彎曲；肩平，外展放松，不聳肩；挺胸，不含胸。不駝背；兩腿挺直、并攏，膝不彎曲；兩腳呈微“丁”字步。（3）兩臂自然下垂，手指并攏自然微曲，或兩手輕握于腹部或下腹部。8.走姿（1）行走時要做到背部挺直，以胸帶步，彈足有力，柔步無聲。（2）擺臂自然，雙臂放松，不能晃肩，擺幅不超出30°。（3）行走時腳尖向前伸出，左右腳沿一條直線行走。9.坐姿（1）坐姿要努力爭取端正、文雅。（2）入座時動作要輕、緩，協(xié)調(diào)柔和，神態(tài)從容；坐在椅面2/3－3/4，落座后將衣裙捋平。（3）落座后要挺胸收腹，腰部挺直，雙肩平放，上身微微前傾，雙膝并攏，小腿略后收或小交叉，雙手互疊或互握，自然放于腹部或腿上。（4）落座后不要東搖西晃、半躺半坐、前仰后傾，歪歪斜斜。（5）不要坐在護士工作臺上或兩人坐一把椅子。10.蹲姿（1）下蹲時注意收起護士服下擺，以防醫(yī)護掃地。（2）下蹲時一腳在前，一腳在后，雙膝并攏，兩腿靠緊同時下蹲。（3）典雅蹲姿應(yīng)保持上身正直，不要彎上身和翹臀部。11.推車姿勢（1）推車時要注意抬頭、挺胸、收腹，不要彎腰翹臀。（2）雙手扶車把手，車速適中，保持輕、穩(wěn)，車要走直線，不要左右搖擺。（3）不可用一只手拉車一角，造成車行進過程中東碰西撞。12.端診療盤姿勢（1）端診療盤時雙手握在盤兩側(cè)，掌指托物，雙肘貼兩側(cè)腋中線，診療盤置于平腰位置，不要過高或過低。（2）診療盤不能觸及護士服，更不能將診療盤置于腋下用一只手挾持。13.手持病歷姿勢（1）拿病歷時應(yīng)抬頭、挺胸、收腹，一手斜握病歷夾一側(cè)邊緣下2/3處，病歷斜夾在同側(cè)腋中線胸腰段或同側(cè)胸前，稍外展，另一手自然下垂。（2）站立統(tǒng)計多種統(tǒng)計時，左前臂托病例夾在前胸，右手打開病歷并統(tǒng)計。（3）手持病歷時不應(yīng)持病歷一個角或一端，甩臂行走。二、護理工作步驟服務(wù)語言規(guī)范1.語言要做到“三宜三不宜”：即宜“曲”不宜“直”，宜“軟”不宜“硬”，宜“熱”不宜“冷”。2.語言做到“四性”：禮貌性、解釋性、撫慰性、保護性。3.常見禮貌語：“請、您好、謝謝、對不起、再見”。4.推薦用語：無須客氣、你看呢、需要幫忙嗎、您做得很好。5．嚴(yán)禁用床號替換對病人稱呼，應(yīng)按病人年紀(jì)或職務(wù)稱呼。6.工作用語盡可能通俗、易懂。7.嚴(yán)禁在病人面前談?wù)摵凸ぷ鳠o關(guān)內(nèi)容。三、門診部語言服務(wù)規(guī)范（一）門診掛號文明用語示例1.您好，請問您要掛哪科號？2.請問您哪里不舒適？我提議您掛XX科號。3.請大家排好隊，按次序掛號。4.請問您有醫(yī)?？▎幔?.請稍等。6.您慢走。7.請您到XX樓XX診室。（二）咨詢臺文明用語示例1.您好，請問有什么事？2.您要找XX科XX室在XX樓XX間，請這邊走。3.依據(jù)您說情況，提供資料，提議您到