血管活性藥的應(yīng)用

關(guān)于血管活性藥的應(yīng)用

常用的血管活性藥

第2頁,共123頁，星期六，2024年，5月作用于腎上腺素受體的藥物第3頁,共123頁，星期六，2024年，5月腎上腺素受體激動藥

腎上腺素去甲腎上腺素異丙腎上腺素去氧腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺多培沙明

第4頁,共123頁，星期六，2024年，5月腎上腺素受體阻滯藥

酚妥拉明烏拉地爾艾司洛爾拉貝洛爾酚芐明第5頁,共123頁，星期六，2024年，5月鈣通道阻滯藥

硫氮唑酮硝苯地平尼卡地平第6頁,共123頁，星期六，2024年，5月周圍血管擴(kuò)張藥

硝普鈉硝酸甘油第7頁,共123頁，星期六，2024年，5月作用于腎上腺素受體的藥物

第8頁,共123頁，星期六，2024年，5月腎上腺素受體分布及效應(yīng)

效應(yīng)器官受體類型效應(yīng)心臟竇房結(jié)β1HR↑++

心房肌β1

收縮性和傳導(dǎo)速度↑++

房室結(jié)β1

心室肌β1

收縮性，傳導(dǎo)速度，自律性及異位節(jié)律↑++第9頁,共123頁，星期六，2024年，5月小動脈皮膚、粘膜α收縮+++

骨骼肌α,β2

收縮+；舒張++

冠狀動脈α,β2

收縮+;舒張++

腹腔內(nèi)臟α,β2

收縮+++；舒張+

腦α,β收縮±；舒張腎α,β1,β2

收縮+++；舒張+第10頁,共123頁，星期六，2024年，5月靜脈α，β收縮++；舒張++支氣管平滑肌β2

松弛+第11頁,共123頁，星期六，2024年，5月常用的腎上腺素受體激動藥

第12頁,共123頁，星期六，2024年，5月腎上腺素

第13頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

小劑量興奮β受體,大劑量興奮α受體。

第14頁,共123頁，星期六，2024年，5月心臟

興奮β1受體→心肌收縮力↑,傳導(dǎo)↑,HR↑,心肌興奮性↑→SV↑,CO↑,同時心臟作功↑,心肌耗氧↑第15頁,共123頁，星期六，2024年，5月血管

主要作用于小動脈和毛細(xì)血管前括約肌，對大動脈和靜脈作用較弱。冠脈血流增加。第16頁,共123頁，星期六，2024年，5月<0.05μg/kg.min(1～2μg/min)主要興奮β2受體第17頁,共123頁，星期六，2024年，5月0.05～0.2μg/kg.min(2～10μg/min)主要興奮β1受體、兼有β2和α受體作用。第18頁,共123頁，星期六，2024年，5月>0.2μg/kg.min(10～20μg/min)主要興奮α受體、兼有β受體激動效應(yīng)。第19頁,共123頁，星期六，2024年，5月血壓

極小劑量(0.005μg/kg.min或0.1μg/min)可使MAP↓,但對DBP的影響很小或不變。第20頁,共123頁，星期六，2024年，5月

中等劑量(0.05～0.2μg/kg.min)時SBP↑,DBP↓,MAP稍↑或不變。第21頁,共123頁，星期六，2024年，5月

大劑量(>0.2～0.4μg/kg.min)時SBP、DBP、MAP及SVR均↑。第22頁,共123頁，星期六，2024年，5月呼吸

興奮支氣管平滑肌的β2受體→支氣管擴(kuò)張；抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)第23頁,共123頁，星期六，2024年，5月代謝

興奮α和β2受體→肝糖原分解和糖原異生↑,抑制胰島素釋放,促進(jìn)胰高血糖素分泌,以及減少外周組織對葡萄糖的攝取→血糖↑第24頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

局部止血延緩局麻藥吸收過敏性休克的急救緩解支氣管痙攣心臟復(fù)蘇糾正低心排血量綜合征第25頁,共123頁，星期六，2024年，5月去甲腎上腺素

第26頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

非選擇性興奮α1、α2受體,

對心臟β1受體的作用較弱,對β2受體的作用更弱。第27頁,共123頁，星期六，2024年，5月心臟

興奮β1受體→心肌收縮力↑,HR↑興奮α受體→BP↑,HR反射性↓；

SVR↑,心臟后負(fù)荷↑→CO可以不變,甚至下降

第28頁,共123頁，星期六，2024年，5月血管

興奮α受體→小動脈、小靜脈收縮→SVR↑但冠脈血流增加第29頁,共123頁，星期六，2024年，5月血壓≤0.2μg/kg.min時,心臟興奮及外周血管收縮,SBP↑,DBP輕度↑不變,脈壓差加大。較大劑量使血管強烈收縮,SVR、SBP、DBP↑↑↑,脈壓減小。第30頁,共123頁，星期六，2024年，5月代謝

大劑量可以引起血糖↑。第31頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后的嚴(yán)重低血壓危及生命的嚴(yán)重低血壓狀態(tài),而且對其他藥物反應(yīng)欠佳時,可伍用小劑量α受體阻滯藥如酚妥拉明,可以部分拮抗其強烈的血管收縮作用。第32頁,共123頁，星期六，2024年，5月異丙腎上腺素

第33頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

非選擇性地興奮β1、β2受體,對α受體沒有作用第34頁,共123頁，星期六，2024年，5月心臟

興奮β1受體→HR↑,心肌收縮力↑,心肌自律性↑→CO↑。作用強于腎上腺素。第35頁,共123頁，星期六，2024年，5月血管和血壓

0.05～0.1μg/kg.min,骨骼肌血管擴(kuò)張,SVR、DBP↓,腎、腸系膜、腦及冠脈血管擴(kuò)張,SBP不變或↑,脈壓差加大。如DBP↓明顯,冠脈血流↓。第36頁,共123頁，星期六，2024年，5月支氣管平滑肌

興奮β2受體→支氣管平滑肌松弛；抑制過敏介質(zhì)釋放第37頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯低心排血量綜合征支氣管哮喘第38頁,共123頁，星期六，2024年，5月多巴胺第39頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

呈劑量依賴性依次直接興奮突觸后DA1、β1、α1受體第40頁,共123頁，星期六，2024年，5月心血管

小劑量(0.5～3μg/kg.min)主要興奮外周DA1受體→腎、腸系膜血管擴(kuò)張第41頁,共123頁，星期六，2024年，5月

中等劑量(3～10μg/kg.min)興奮心臟β1受體,兼有DA1興奮作用→心肌收縮力↑,CO↑,HR變化不明顯,SBP略有↑,SVR、DBP無明顯改變第42頁,共123頁，星期六，2024年，5月

大劑量(>10～20μg/kg.min)明顯興奮外周血管α受體及β1受體→CO↑,HR↑,SVR↑,BP↑,而腎血流量↓第43頁,共123頁，星期六，2024年，5月腎臟小劑量興奮DA1受體→腎血管擴(kuò)張大劑量興奮α受體→腎血管收縮第44頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

低心排血量綜合征抗休克急性腎功能衰竭第45頁,共123頁，星期六，2024年，5月多巴酚丁胺

第46頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

選擇性興奮β1受體,對β2、α受體作用很弱,對DA1受體無作用第47頁,共123頁，星期六，2024年，5月心臟

2～15μg/kg.min可使SV↑,CO↑,HR、BP無明顯變化,PVR可↓或不變

>15μg/kg.min時,HR↑,SVR↑,BP↑↑,甚至心律失常第48頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

心源性休克心梗并發(fā)充血性心衰無嚴(yán)重低血壓的急性心衰低心排血量綜合征第49頁,共123頁，星期六，2024年，5月

多培沙明第50頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

明顯興奮DA1和β2受體,對DA2、β1受體作用較小,對α受體無明顯作用第51頁,共123頁，星期六，2024年，5月心血管

直接興奮β2受體；弱的β1受體興奮作用；使內(nèi)源性去甲腎上腺素的作用加強；間接興奮β1受體→心肌收縮力、CO↑,HR↑,阻力血管舒張,SVR↓,MAP無明顯變化。不增加心肌耗氧量,無明顯致心律失常作用,反而對缺血心肌有抗心律失常作用。第52頁,共123頁，星期六，2024年，5月呼吸興奮支氣管平滑肌β2受體→支氣管擴(kuò)張第53頁,共123頁，星期六，2024年，5月腎臟

興奮腎血管、腎小管上DA1受體→腎血流量↑

第54頁,共123頁，星期六，2024年，5月腦、肝興奮β2受體→SVR↓→腦、肝血流量↑

第55頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

急慢性心力衰竭低心排血量綜合征低排高阻型休克器官移植如原位肝移植第56頁,共123頁，星期六，2024年，5月

去氧腎上腺素

第57頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

僅興奮α受體→SVR↑,SBP、DBP↑,而CO不變或↓,周圍血流量↓,HR反射性↓第58頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

陣發(fā)性室上性心動過速麻醉中低血壓第59頁,共123頁，星期六，2024年，5月常用腎上腺素受體興奮藥的比較

藥物心肌收縮力心排血量心率總外周阻力平均動脈壓腎血流支氣管舒張腎上腺素+++++++±++--++去甲腎上腺素+--++++++---0異丙腎上腺素+++++++++--±-+++多巴胺++++++±+++-多巴酚丁胺++++++±±++多培沙明+++----+++去氧腎上腺素00--++++++---0第60頁,共123頁，星期六，2024年，5月

常用的腎上腺素受體阻滯藥

第61頁,共123頁，星期六，2024年，5月酚妥拉明

第62頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

對α1、α2受體的阻滯作用選擇性較低阻滯血管平滑肌α受體；較強的直接擴(kuò)血管作用→SVR↓,BP↓,PAP↓；反射性交感神經(jīng)興奮；阻滯去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢(突觸前)α2受體；阻滯α受體,保留β受體效應(yīng)→心肌收縮力↑,HR↑,CO↑第63頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

嗜鉻細(xì)胞瘤的圍術(shù)期高血壓控制急性心梗和伴有肺水腫的充血性心衰抗休克周圍血管痙攣性疾病第64頁,共123頁，星期六，2024年，5月烏拉地爾

第65頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

阻滯突觸后α1受體；中度阻滯突觸后α2受體；興奮中樞5-羥色胺-1A受體→SVR↓,CVP↓,PAP↓,HR不變,SV、CO、CI不變或稍↑,心肌耗氧量↓。冠狀動脈、內(nèi)臟動脈、腎動脈血流↑,而腦血流不

增加第66頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

充血性心衰圍術(shù)期高血壓控制性降壓妊高癥第67頁,共123頁，星期六，2024年，5月艾司洛爾

第68頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

選擇性阻滯β1受體,超短效；無α受體阻滯作用→HR↓,而負(fù)性肌力作用輕微；很少引起嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。第69頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

室上性心動過速心臟手術(shù)時心肌缺血的防治心臟術(shù)后高血壓的治療減輕氣管插管的心血管反應(yīng)第70頁,共123頁，星期六，2024年，5月鈣通道阻滯藥

第71頁,共123頁，星期六，2024年，5月

鈣通道阻滯藥的藥理作用

第72頁,共123頁，星期六，2024年，5月擴(kuò)血管作用

減少細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流,抑制Ca2+與調(diào)鈣蛋白結(jié)合,使血管平滑肌和其他平滑肌松弛。擴(kuò)張小動脈,使BP↓(降壓作用機制)；擴(kuò)張大小冠狀動脈,甚至側(cè)支循環(huán),使冠脈血流量↑(預(yù)防及治療心絞痛作用機制)。擴(kuò)張周圍血管包括腎、腦、腸系膜及肢體的血管,使SVR↓。對靜脈的作用弱于動脈,一般不降低心臟前負(fù)荷。也可松弛支氣管、胃腸道和子宮平滑肌。第73頁,共123頁，星期六，2024年，5月對心臟的作用

第74頁,共123頁，星期六，2024年，5月抑制心肌收縮力

阻滯2期Ca2+經(jīng)鈣通道內(nèi)流,使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度↓,而呈負(fù)性肌力作用。此作用呈劑量依賴性,且不同的藥物作用程度不同。此作用可被異丙腎上腺素、強心甙和增加血漿中Ca2+濃度拮抗。第75頁,共123頁，星期六，2024年，5月減慢心率及延緩傳導(dǎo)

抑制竇房結(jié)區(qū)起搏細(xì)胞電位的發(fā)放頻率、振幅,抑制房室結(jié)區(qū)細(xì)胞除極還能延緩傳導(dǎo),而呈負(fù)性頻率作用。此作用可被擴(kuò)血管降壓引起的交感神經(jīng)反射部分抵消。第76頁,共123頁，星期六，2024年，5月對心肌代謝的影響

其負(fù)性肌力作用和降低心臟后負(fù)荷使心肌耗氧量↓。此類藥物還可通過減少自由基產(chǎn)生,降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度,維持細(xì)胞內(nèi)離子的穩(wěn)定性,降低ATP分解和能量的利用,改善缺血區(qū)的微循環(huán),從而對缺血心肌有保護(hù)作用。對缺血腦組織也有類似保護(hù)作用。

第77頁,共123頁，星期六，2024年，5月抗動脈粥樣硬化

能阻止或延緩由高膽固醇引起的動脈粥樣硬化的發(fā)展并促進(jìn)其消退,也能抑制由電或機械刺激造成的內(nèi)皮增生性損傷。第78頁,共123頁，星期六，2024年，5月

鈣通道阻滯藥的藥理學(xué)分類

第79頁,共123頁，星期六，2024年，5月WHO分類

第80頁,共123頁，星期六，2024年，5月

選擇性非選擇性維拉帕米類硝苯吡啶類硫氮唑酮類氟桂嗪類心可定類其他類選擇性阻滯Ca2+通道+++---同時也阻滯Na+通道---0++抑制竇房結(jié)和房室結(jié)+++0++負(fù)性肌力作用++--00抑制血管平滑肌+++-00抗高血壓效應(yīng)+++-00抗BayK8644效應(yīng)+++---防止心血管細(xì)胞內(nèi)過多++++++Ca2+的損還害

第81頁,共123頁，星期六，2024年，5月

按臨床作用分類

第82頁,共123頁，星期六，2024年，5月Ⅰ類：對心肌及血管平滑肌鈣通道均有阻滯作用,但主要作用于心臟,有抗心律失常和中等程度的血管擴(kuò)張作用。如維拉帕米、硫氮唑酮。Ⅱ類：對心肌及血管平滑肌鈣通道有阻滯作用,顯著擴(kuò)張血管,但不抑制心臟,也無抗心律失常作用。如硝苯吡啶、尼卡地平。

Ⅲ類：對心臟無作用,僅對血管有擴(kuò)張作用。如氟苯桂嗪。Ⅳ類：對心臟或血管有選擇性作用,電生理作用復(fù)雜。第83頁,共123頁，星期六，2024年，5月常用的鈣通道阻滯藥

第84頁,共123頁，星期六，2024年，5月維拉帕米

第85頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

高血壓與β受體阻滯藥合用副作用增加心律失常陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)

快速房顫、房撲肥厚型心肌病(HCM)但不適用于有流出道梗阻病人心肌缺血和心肌梗塞原發(fā)性肺動脈高壓第86頁,共123頁，星期六，2024年，5月禁忌征

病竇綜合征低血壓心功能不全Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯洋地黃中毒禁止于β受體組織藥合用第87頁,共123頁，星期六，2024年，5月硫氮唑酮

第88頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

心律失常PSVT發(fā)作、房顫心肌缺血和心肌梗塞高血壓CABG術(shù)后防治動脈橋痙攣第89頁,共123頁，星期六，2024年，5月禁忌征

病竇綜合征Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭與硝酸鹽類合用明顯降低血壓第90頁,共123頁，星期六，2024年，5月硝苯地平

血管擴(kuò)張反射性交感神經(jīng)興奮,很大程度抵消了其負(fù)性肌力作用,也無明顯抗心律失常作用第91頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

高血壓與β受體阻滯藥合用可增強療效心絞痛勞力型心絞痛和變異型心絞痛對不穩(wěn)定型心絞痛可加重心肌缺血肺動脈高壓高血壓合并心衰雷諾氏綜合征賁門失遲緩癥第92頁,共123頁，星期六，2024年，5月禁忌征

主動脈瓣狹窄肥厚性梗阻型心肌病不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗塞第93頁,共123頁，星期六，2024年，5月尼卡地平

在降壓的同時,可增加各器官的血流量。具有較強的冠脈擴(kuò)張作用,增加心肌血供,降低外周血管阻力,從而降低心臟后負(fù)荷,故改善心肌氧供需平衡,增加CO；對腎動脈的擴(kuò)張作用較強,增加腎血流量和腎小球濾過率,使尿量增加。具有劑量依賴性降壓作用。第94頁,共123頁，星期六，2024年，5月尼卡地平預(yù)防性服用尼卡地平對低溫CPB心肌缺血/再灌注損傷有保護(hù)作用[28]。電鏡下觀察到心肌超微結(jié)構(gòu)得到了較好保護(hù)，同時心肌酶譜及丙二醛的升高均減少，推想尼卡地平可保存能量貯備及對抗自由基對質(zhì)膜的損傷。另有動物實驗證實尼卡地平可改善心肌氧的供需平衡[5]，與多巴胺合用對·OH所致的心功能損害有保護(hù)作用[29]。第95頁,共123頁，星期六，2024年，5月尼卡地平尼卡地平對腦缺血/再灌注損傷有保護(hù)作用。機制為抑制Ca2+內(nèi)流、擴(kuò)張大腦動脈、增加腦血流量及抑制血小板聚集和血栓形成等。氯胺酮為非競爭性NMDA受體拮抗劑，可減少NMDA受體介導(dǎo)的Ca2+的內(nèi)流，二者聯(lián)合應(yīng)用效果更優(yōu)[30]。

第96頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

圍手術(shù)期異常高血壓高血壓急癥控制性降壓CABG術(shù)后防治動脈橋痙攣第97頁,共123頁，星期六，2024年，5月禁忌征

顱內(nèi)出血尚未完全止血者腦中風(fēng)急性期顱內(nèi)壓增高者第98頁,共123頁，星期六，2024年，5月鈣通道阻滯藥的心臟及血流動力學(xué)效應(yīng)

硝苯地平維拉帕米硫氮唑酮尼卡地平周圍血管擴(kuò)張+++++++++冠脈擴(kuò)張+++++++++++心肌收縮力0↑↓↓↓0竇房結(jié)及房室結(jié)傳導(dǎo)0↓↓↓0心臟前負(fù)荷0↓↓//心臟后負(fù)荷↓↓↓↓↓↓平均肺動脈壓↓↓0↓↓心率↑↓↓↓0↓血壓↓↓↓↓↓↓↓↓心率血壓乘積↓↓↓↓↓↓↓

第99頁,共123頁，星期六，2024年，5月周圍血管擴(kuò)張藥

第100頁,共123頁，星期六，2024年，5月硝普鈉

第101頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

第102頁,共123頁，星期六，2024年，5月血管

選擇性直接松弛血管平滑肌,強烈擴(kuò)張小動脈和小靜脈→ABP↓↓↓,SVR↓↓↓,PAP、CVP、LVEDP↓↓。對血管運動中樞和交感神經(jīng)末梢無任何直接作用；不影響心肌收縮力。第103頁,共123頁，星期六，2024年，5月心臟

取決于LVEDP的高低用于心功能正常、LVEDP<12mmHg者,SVR、LVEDP、ABP↓,CO不增高,甚至輕度↓,同時多數(shù)伴有反射性心動過速。用于急性心功能不全、LVEDP>15mmHg者,SVR、LVEDP↓,心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷↓,心室功能明顯改善,SV、CO↑↑,HR無明顯改變,甚至減慢,心肌耗氧量↓。用于慢性心功能不全或低心排血量綜合征,SVR↓,

心臟后負(fù)荷和射血阻抗↓,使循環(huán)功能改善,心肌耗氧量↓,CO↑,HR輕度↓。第104頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓麻醉期控制性降壓心功能不全或低心排血量綜合征第105頁,共123頁，星期六，2024年，5月硝酸甘油

第106頁,共123頁，星期六，2024年，5月藥理作用

第107頁,共123頁，星期六，2024年，5月血管

對膽堿能及腎上腺素能神經(jīng)支配的平滑肌都產(chǎn)生松弛作用,但對血管平滑肌的作用最顯著。其對大小動脈和靜脈都有舒張作用,但以容量血管更為顯著→回心血量↓,心臟前負(fù)荷↓,LVEDP↓↓,左室射血阻抗↓,心肌耗氧量↓↓,SV、CO無明顯影響。第108頁,共123頁，星期六，2024年，5月心臟

心臟血管平滑肌松弛,冠狀動脈擴(kuò)張；HR和LVEF↑→冠脈血流量↑→心肌氧供量↑左室容積↓,LVEDP及左室壁張力↓→心肌耗氧量↓

第109頁,共123頁，星期六，2024年，5月血壓

用藥量增大,可引起ABP↓,但同時伴有心動過速和顱內(nèi)壓升高。第110頁,共123頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

心絞痛控制性降壓心功能不全和心肌梗塞CABG術(shù)中高血壓發(fā)作和心肌耗氧量增加低心排血量綜合征

第111頁,共123頁，星期六，2024年，5月血管活性藥的合理使用及配伍使用

第112頁,共123頁，星期六，2024年，5月心臟手術(shù)后低心排血量綜合征

第113頁,共123頁，星期六，2024年，5月第一步

多巴胺(大劑量有α作用并可升高肺動脈壓力)或多巴酚丁胺(僅有β作用,不升高肺動脈壓)

同時配合使用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油(冠心病、風(fēng)心病)、硝普鈉(先心病、風(fēng)心病)、尼卡地平(冠心病、風(fēng)心病、先心病)第114頁,共123頁，星期六，2024年，5月第二步

多巴胺+多巴酚丁胺配合使用血管擴(kuò)張藥第115頁,共123頁，星期六，2024年，5月第三步

腎上腺素或異丙腎上腺素(僅用在伴用竇房阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)