PICC案例及-胸片定位分享課件

PICC病例及

胸片定位分享臺州醫(yī)院PICC小組王衛(wèi)珍病例1普通資料患者，男，71歲，臨海人，退休干部住院號：00528760入院時間：2021-6-2診斷：食管中下段鱗癌術(shù)后

主訴：食管癌術(shù)后1月。患者約2月前無明顯誘因出現(xiàn)進食哽噎感，尤以進食干飯硬食明顯，無吞咽困難，無胸悶胸痛，無嘔血黑便，無聲嘶嗆咳，無發(fā)熱盜汗。1月前在本院行ＣＴ檢查提示食管壁局限性增厚，思索食管癌，兩肺感染，左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移。胃鏡：食管距門齒約３２－３６ｃｍ之間后壁部分左側(cè)壁隆起，糜爛。病理：〔食道〕鱗狀細胞癌〔中分化〕。轉(zhuǎn)上海長海醫(yī)院，排除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移后于０９.４.２７全麻下行經(jīng)左胸行“食管癌根治術(shù)〞。術(shù)后病理：食管高至中分化鱗癌。

入院時普通情況神清，精神軟，消瘦，輕度咳嗽、咳痰，無進食梗阻，但胃納差，無胸痛胸悶，無聲嘶嗆咳，生命體征平穩(wěn)。入院后設(shè)胸部3D-CRT放療，DT50GY/25F左右。并予營養(yǎng)補液對癥支持治療。(維生素/氨基酸/參麥針)排除置管忌諱癥于6.22行PICC穿刺置管術(shù)選擇左肘下三橫指處正中靜脈穿刺進針，導管送入40cm左右，送管稍有阻力，予退管至30cm，抬高肢體，后送管順利，置入管長52cm抽到回血，部分修剪，妥善固定。攝胸片提示：PICC導管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，平第5胸椎程度，輸液通暢。1、上腔靜脈壓迫綜合癥2、穿刺側(cè)肢體已行放射治療3、乳腺癌術(shù)后術(shù)側(cè)肢體4、穿刺部分瘢痕、感染5、高凝形狀、出血性疾病6、外周無靜脈〔相對〕6.25PICC穿刺點上方穿刺靜脈出現(xiàn)紅、腫、痛約8*5cm，思索機械性靜脈炎，予熱敷、抬高患肢。1、靜脈炎發(fā)生率15.15%貴要靜脈〔1-4%〕正中靜脈〔3-5%頭靜脈〔10%〕6.26部分紅、腫、痛無好轉(zhuǎn)，予硫酸鎂濕敷，喜療妥外用。部分紅痛稍減輕，皮溫不高，但腫脹加重，范圍約10*5cm，并出現(xiàn)條索狀硬結(jié)。機械性靜脈炎的處置熱敷〔每次20-30分鐘，每天4次，延續(xù)3天〕、冷熱敷交替、硫酸鎂濕敷、土豆片、喜療妥軟膏等，抬高患肢、休憩，72小時不好轉(zhuǎn)，拔管。機械性靜脈炎緣由:穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反響6.27血管B超顯示：左前臂皮下置管淺靜脈部分管腔血流信號消逝〔血栓構(gòu)成？〕穿刺點上方約4cm。

------請血管外科會診1繼續(xù)喜療妥或硫酸鎂外用2低分子肝素鈣4100uihq12h；阿斯比林0.1qd口服。3如情況加重需拔管，但存在血栓零落風險。

禁熱敷及按摩經(jīng)抗凝治療之后，第二天患者部分紅腫熱痛好轉(zhuǎn)，但部分仍有輕度水腫，穿刺點滲血。之后接連察看1周，原部分腫脹部位衰退，但沿血管走行方向上方又出現(xiàn)條索狀硬結(jié)，部分發(fā)紅。下一步如何處置？何時拔管？〔7-3〕越陳舊的血栓零落的能夠性越小。3-4個月后的血栓根本不會零落。7.5復查血管B超，結(jié)果顯示；左前臂皮下置管淺靜脈部分管腔血流信號消逝〔血栓構(gòu)成？〕穿刺點上方約7cm。再次請血管外科會診：建議拔管，但有能夠呵斥血栓零落的危險。有醫(yī)生建議安放濾網(wǎng)：可預(yù)防零落血栓呵斥肺栓塞，但本錢較高，放置過程中仍有風險。提示：血栓在進展7.7決議給病人拔管。病人家屬簽字，請麻醉科、ICU醫(yī)生到場，搶救物品預(yù)備齊全。給病人緩慢拔管，導管拔出順利，未出現(xiàn)栓塞病癥。第二天給病人進展尿激酶溶栓。病人病癥逐漸好轉(zhuǎn)。該病人是血栓構(gòu)成嗎？病人出現(xiàn)血栓的緣由？還有其他處置方法嗎？靜脈壁損傷出現(xiàn)靜脈血栓的緣由血流緩慢血液高凝形狀備注：可發(fā)生深靜脈、淺靜脈血栓，發(fā)生率1-4%導管型號與置管血管內(nèi)徑不匹配6.19血常規(guī)

WBC3.6*109/L，PT148*109/L7.1血常規(guī)

WBC3.6*109/L,PT*109/L凝血功能檢查凝血酶原時間、國際規(guī)范化比值正常、纖維蛋白原4.09G/L該病人發(fā)生血栓的緣由血管壁的損傷血小板的聚集對管子不順應(yīng)產(chǎn)生靜脈內(nèi)膜炎血流緩慢血栓進展血栓構(gòu)成處理拔管溶栓溶栓拔管淺靜脈血栓：先溶栓再拔管。有關(guān)研討闡明，淺靜脈血栓附著管壁，不易零落。PICC管本身有防止血小板聚集的作用。如血栓附著管端，先溶栓，后拔管。預(yù)防合理選擇導管型號INS規(guī)范：在滿足治療需求的情況下，盡量選擇最小型號的導管。一次穿刺勝利病例2簡要病史患者，男，46歲，因結(jié)腸癌術(shù)后1月余，要求第3次化療入院。入院時精神軟，全身淋巴結(jié)未及，無咳嗽、咳痰，無腹痛腹脹，高熱39.5度，右上臂PICC管帶入?；颊咦栽V6-7在我院留置PICC管，化療后于6-9出院。出院后3天，開場出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度達40度以上，反復不退。以為是感冒，在當?shù)匦l(wèi)生抗炎治療10多天無好轉(zhuǎn)。于6-25來院治療。該患者出現(xiàn)發(fā)熱的緣由1、化療后白細胞降低，抵抗力低下合并感染？〔化療方案：奧沙利鉑+5-Fu化療泵〕2、PICC導管感染？6-22當?shù)匮Ｒ?guī)示：WBC13.84*109；NO:77。入院即復查血常規(guī)，抽取血培育。予拔除PICC導管，留下取導管頭端做培育給予抗生素治療。6-27血培育：陰性導管頭端培育：魯氏不動桿菌+〔革蘭氏陰性桿菌〕確認：PICC管感染。PICC導管感染的緣由部分維護不到位，引起部分感染而繼發(fā)全身感染？〔患者部分穿刺點無紅、腫等感染的表現(xiàn)〕穿刺時污染導管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行種植導管的纖維蛋白鞘或構(gòu)成血栓是良好的細菌培育基。沒有運用無菌技術(shù)免疫缺陷提示導管相關(guān)感染的特點沒有其他明確的感染灶正在運用血管內(nèi)留置器材穿刺點部