珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度探討-醫(yī)療改革

珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度探討_醫(yī)療改革論文導(dǎo)讀:：珠海自1998年在全國(guó)率先啟動(dòng)醫(yī)療改革以來(lái)，歷經(jīng)幾次大動(dòng)作、高覆蓋面、高補(bǔ)貼的發(fā)展，現(xiàn)已成功實(shí)現(xiàn)大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保模式打破了城鄉(xiāng)二元分割，探索出了一條建設(shè)人人享有醫(yī)療保障的醫(yī)改道路和模式，珠海模式走在廣東甚至是全國(guó)前列。本文通過(guò)探析珠海新型城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的具體執(zhí)行問(wèn)題和改進(jìn)建議，并試圖總結(jié)珠海醫(yī)療體制改革對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)改革和發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)研究。論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過(guò)提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了全民享有醫(yī)保這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。珠海由于改革開(kāi)放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過(guò)中沒(méi)有像深圳一樣大量引進(jìn)外來(lái)人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒(méi)有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國(guó)家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來(lái)工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來(lái)人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。2007年12月5日珠海市政府又發(fā)布《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行小病治療免費(fèi)實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀（一）珠海市醫(yī)療保障概述珠海市人口（包括外來(lái)人口）總計(jì)145萬(wàn)，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬(wàn)人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了四基本一救助模式。1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度四基本基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)險(xiǎn)種繳費(fèi)方式繳費(fèi)比例備注城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療按月（每人）按繳費(fèi)基數(shù)：?jiǎn)挝?%，個(gè)人2%參加門診統(tǒng)籌：統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療按月（每人）按繳費(fèi)基數(shù)：?jiǎn)挝?%，個(gè)人不繳費(fèi)參加門診統(tǒng)籌：統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療按年（以家庭為單位）一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元參加門診統(tǒng)籌：統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元特殊人群：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元參加門診統(tǒng)籌：個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)按年（每人）未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元參加門診統(tǒng)籌：統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元備注：社保年度是指當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止。特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民表2：珠海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)起付線報(bào)銷比例封頂線一級(jí)醫(yī)院300元二級(jí)醫(yī)院500元三級(jí)醫(yī)院700元市外轉(zhuǎn)診800元醫(yī)療費(fèi)用為：4.5萬(wàn)以下醫(yī)療費(fèi)用為：4.5萬(wàn)mdash;25萬(wàn)參保lt;6個(gè)月：職工社平工資5倍職工醫(yī)療（在職）：92%職工醫(yī)療（退休）：94%外來(lái)工大病醫(yī)保：90%一律90%6個(gè)月le;參保lt;12個(gè)月：職工社平工資15倍參保ge;12個(gè)月:25萬(wàn)/每社保年度備注：中斷繳費(fèi)2個(gè)月或以上再次繳費(fèi)時(shí)，視同新參保表3：珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一般居民特殊人群連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間支付限額（含自付部分）連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間支付限額（含自付部分）參保le;6個(gè)月5000元參保le;6個(gè)月5000元6個(gè)月lt;參保le;12個(gè)月10000元6個(gè)月lt;參保le;12個(gè)月10000元12個(gè)月lt;參保le;24個(gè)月5萬(wàn)/每社保年度參保＞12個(gè)月5萬(wàn)/每社保年度參保＞24個(gè)月10萬(wàn)/每社保年度2、基本醫(yī)療救助制度《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》打破了戶籍的限制，將參加了本市醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)務(wù)工人員也納入到政府財(cái)政醫(yī)療救助范疇；凡符合市勞動(dòng)社保部門確定的中額費(fèi)用病種和高額費(fèi)用病種且符合救助對(duì)象條件的困難患者，都可申請(qǐng)政府提供的免費(fèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助；將城鄉(xiāng)醫(yī)療費(fèi)的最高救助標(biāo)準(zhǔn)也由原來(lái)的5000元、1萬(wàn)元分別提高到2萬(wàn)元和3萬(wàn)元；打破了醫(yī)療救助工作和救助經(jīng)費(fèi)分散、多頭管理的狀況，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，由民政部分管理醫(yī)療救助事務(wù)，整合了各種救助資源，統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、集中使用醫(yī)療改革，方便群眾。（二）珠海市全民醫(yī)療保障---三角架構(gòu)模式2007年12月5日珠海市政府發(fā)布《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見(jiàn)》，啟動(dòng)了小病治療免費(fèi)，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，大病統(tǒng)籌救助的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，其內(nèi)容包括三個(gè)層面：第一個(gè)層次小病治療免費(fèi)，政府作為主導(dǎo)，通過(guò)財(cái)政及社會(huì)資金投入，建立門診統(tǒng)籌制度，為城鄉(xiāng)居民提供基本免費(fèi)的基層醫(yī)療服務(wù)，即門診小病的保障。根據(jù)珠海市公布《社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有的參保人、參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)工和參加醫(yī)保的未成年人在社區(qū)醫(yī)院或農(nóng)村衛(wèi)生中心門診看病，個(gè)人只需自付30%的治療費(fèi)和藥費(fèi)，由社保統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%。該制度很好的引導(dǎo)居民樹(shù)立小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社會(huì)的正確的就醫(yī)觀念，避免了小病擠大醫(yī)院的現(xiàn)象，合理配置了醫(yī)療資源。小病治療免費(fèi)通過(guò)建立政府主導(dǎo)的基本衛(wèi)生保健制度，為民眾提供了便捷、有效、低廉的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，凸顯了政府在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生保障中的責(zé)任，強(qiáng)化了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，為廣大居民構(gòu)筑起的醫(yī)療衛(wèi)生保障的第一道防線。第二個(gè)層次中病進(jìn)入保險(xiǎn)，針對(duì)目前珠海市醫(yī)保制度覆蓋面之外的25萬(wàn)人而專門制定的一份醫(yī)保方案醫(yī)療改革，提供給該群體住院及32種門診病歷（一般為重病及疑難雜癥）予以一定比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用保障核心期刊。第三個(gè)層次大病統(tǒng)籌救助，是對(duì)前兩次的補(bǔ)充，即對(duì)享受小病免費(fèi)治療、參加醫(yī)療保險(xiǎn)后仍無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的困難群體，進(jìn)行統(tǒng)籌醫(yī)療救助。打破戶籍限制，在全國(guó)率先將外來(lái)務(wù)工人員也納入了救助保障范疇。珠海市通過(guò)構(gòu)建起以上三條醫(yī)療保障的防線，行成了大、中、小病的全方位保障醫(yī)療保障體系。這個(gè)多層次全民共享的醫(yī)療保障制度，包括了全民醫(yī)保、全國(guó)首創(chuàng)小病免費(fèi)rsquo;等內(nèi)容，形成了珠海特有的醫(yī)療模式的三角構(gòu)架。（見(jiàn)圖1）圖1珠海模式mdash;mdash;三角構(gòu)架三、珠海推行城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗(yàn)（一）加大政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移支出是推進(jìn)與保證珠海實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保制度的重要力量。珠海市財(cái)政在城鄉(xiāng)醫(yī)保上投入了大量資金，包括對(duì)一般參保人、特困群體每年的保費(fèi)補(bǔ)助；大力提高住院報(bào)銷封頂線的標(biāo)準(zhǔn)；投資建設(shè)大量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；建立統(tǒng)一的醫(yī)療救助基金。為保證全民醫(yī)保制度的順利實(shí)施，珠海市各級(jí)財(cái)政一次性投入8250萬(wàn)元，建成約150個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心，使村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)條件得到改善。據(jù)初步預(yù)計(jì)，新型醫(yī)療保障制度全面實(shí)施后，珠海財(cái)政每年還要投入約2.03個(gè)億用于全民醫(yī)療保障體系建設(shè)。