急性心肌梗死的護(hù)理查房-

PCI術(shù)后的護(hù)理南寧市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)查房地點(diǎn)：心內(nèi)一區(qū)醫(yī)生辦公室急性心肌梗死

查房時(shí)間：2016-11-05參與人員：心內(nèi)一區(qū)全體醫(yī)生、護(hù)士、介入導(dǎo)管室護(hù)士8/14/2024加深了解產(chǎn)后大出血相關(guān)知識(shí),能有效運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者。檢驗(yàn)護(hù)理措施落實(shí)情況，查找工作中不足，進(jìn)行分析總結(jié)。提高護(hù)理工作水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。討論目的8/14/2024定義冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。8/14/2024誘因1.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。2.工作過累、重體力勞動(dòng)等。3.精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。4.飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)。5.寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。6.便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。8/14/2024臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。8/14/2024

心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)8/14/2024臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快。胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。8/14/2024特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）8/14/2024血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h8/14/2024治療

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。

二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。8/14/2024三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療,目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）病例導(dǎo)入患者基本情況姓名：葉福鑒

床號(hào)：CCU-57性別：男年齡：63歲入院時(shí)間：2016-11-01主訴：持續(xù)胸骨后壓榨樣疼痛3小時(shí)

診斷：1、冠心病2、急性廣泛前壁心肌梗死8/14/2024現(xiàn)病史患者于3小時(shí)前無明顯誘因下突然發(fā)作持續(xù)性胸骨后壓榨樣悶痛，位于胸骨后，范圍約巴掌大小，胸痛程度較劇烈，出冷汗，有惡心感，無嘔吐，無放射至肩背部及左手，無氣促、心悸，胸痛呈持續(xù)性，休息無明顯緩解，起病以來無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無咯血、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹痛、黃疸、黑便，無腰痛、血尿，精神、胃納欠佳，無明顯消瘦。體溫：36.8°C、脈搏98次/分呼吸：20次/分血壓：142/90mmHg。8/14/2024一般情況既往史：有高血脂病史，否認(rèn)高血壓、冠心病。個(gè)人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史。每天吸煙40支、無嗜酒好?；橐鍪罚阂鸦橐延?。家族史：無相關(guān)病史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。8/14/2024?？茩z查雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心前區(qū)無異常搏動(dòng)、無震顫及心包磨擦感、扣診心濁音界正常，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。8/14/2024輔助檢查1、TNT<50ng/ml;BNP<60pg/ml2、心肌酶譜提示：CK：1704IU/LCKMB：163.7IU/L3、心電圖：1.竇性心律；2.室性早搏；3.ST段改變4、2016-11-0110:00我院急診行心電圖檢查診斷“冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死”。8/14/2024治療1、指導(dǎo)病人立即臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)2、治療上予靜脈推注鹽酸嗎啡注射液3mg，口服阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷300mg等處理。

3、健康教育、改善生活方式。4、2016-11-0111:00局麻下行冠脈造影術(shù)+冠脈介入治療術(shù)。

8/14/2024術(shù)前準(zhǔn)備：1、心理護(hù)理：根據(jù)病人實(shí)際情況，采取適當(dāng)?shù)姆绞较虿∪思凹覍僦v解手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的過程、方法和注意事項(xiàng)，以解除思想顧慮和精神緊張，必要時(shí)術(shù)前應(yīng)用地西泮。②輔助檢查：完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。③皮膚準(zhǔn)備：行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部、雙上肢穿刺術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。④訓(xùn)練病人床上排尿，指導(dǎo)病人衣著舒適。⑤術(shù)前口服抗血小板凝集藥物。⑥擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)。⑦留置靜脈套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢。8/14/2024麻醉者：張景昌麻醉方式：局麻手術(shù)者：黃學(xué)成助手：張景昌鐘繼明護(hù)士：莫瑪麗穿刺部位：右橈動(dòng)脈術(shù)中血管造影如圖術(shù)中生命征：T36.3℃H85次/分R20次/分BP132/88mmHg術(shù)后返回病房情況12:30術(shù)畢回房，神志清醒，T36.5℃P：80次/分，BP：134/72mmHg，R:20次/分，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，無早搏。右橈動(dòng)脈穿刺處予橈動(dòng)脈壓迫器壓迫，局部無滲血、無血腫，患者訴無蝦米、胸痛情況。術(shù)后護(hù)理措施：1.右橈橈動(dòng)脈壓迫器壓迫6小時(shí)，每小時(shí)放松2ml，囑右上肢制動(dòng)，抬高術(shù)肢，適當(dāng)飲水，合理飲食。予心電、血壓監(jiān)護(hù)至少24小時(shí)、吸氧。2.常規(guī)予低分子肝素鈣皮下注射，注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、血尿、血便等癥狀。3.觀察術(shù)肢皮膚顏色、溫度、感覺等改變，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。4.指導(dǎo)病人注意臥床休息，大小便勿用力。8/14/2024病情變化18:30患者訴心悸、胸悶，心電監(jiān)護(hù)示：心室顫動(dòng)。H170次/分，BP136/80mmHg8/14/2024立即為患者進(jìn)行心電電除顫，5秒后患者心律成功轉(zhuǎn)為竇律，心率為80次/分。建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑用藥搶救措施嚴(yán)密觀察患者病情變化8/14/2024護(hù)理診斷P1潛在并發(fā)癥心力衰竭

與心肌受損有關(guān)。

P2心律失常室上性心動(dòng)過速、房顫與心肌受損有關(guān)P3有出血的危險(xiǎn)與抗凝藥物的使用有關(guān)。P4有便秘的危險(xiǎn)與臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。P5潛在并發(fā)癥

心臟驟停8/14/2024護(hù)理措施8/14/2024P1:潛在并發(fā)癥心力衰竭

與心肌受損有關(guān)。嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。8/14/2024P2:心律失常1.儀器監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情況，每15~30分鐘記錄一次。2.搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時(shí)起搏器、IABP儀等），隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3.保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。4.雙路保持：24小時(shí)內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢，根據(jù)需要可硝酸甘油及肝素鈉靜滴治療。5.癥狀觀察：觀察有無胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生8/14/2024P3:有出血的危險(xiǎn)與低分子肝素鈉使用有關(guān)

(1)注意觀察患者口腔、皮膚黏膜、穿刺口、大小便、分泌物等有無出血情況。(2)使用留置套管針，避免靜脈反復(fù)穿刺。(3)各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長局部壓迫止血的時(shí)間。(4)準(zhǔn)確使用抗凝藥物，關(guān)注用藥反應(yīng)，關(guān)注血常規(guī)、凝血常規(guī)變化。8/14/2024P4:有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。(1)評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。(2)心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。(3)囑勿用力排便，予飲食、腹部按摩指導(dǎo)。(4)指導(dǎo)病人采取通便的措施。8/14/2024P5:潛在并發(fā)癥

心臟驟停

(1)評(píng)估患者情況，判斷心臟驟停的指標(biāo)。(2)及早進(jìn)行胸外心臟按壓，提高搶救成功的機(jī)會(huì)。(3)做好除顫準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行電除顫。(4)及時(shí)評(píng)估搶救及護(hù)理效果，做好記錄。8/14/2024效果評(píng)價(jià)病人主訴疼痛癥狀消失。無出血現(xiàn)象的發(fā)生。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失常或心力衰竭，或并發(fā)癥能得到及時(shí)處理。病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。8/14/2024患者于11-17號(hào)辦理出院，T36.6℃，P72次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。右橈動(dòng)脈穿刺處傷口已愈合，患者無蝦米、胸痛癥狀，一般情況良好。

8/14/2024出院指導(dǎo)1、注意保暖，避免感冒。2、學(xué)會(huì)自我控制，保持良好心態(tài)。戒除不良嗜好。3、合理飲食向患者介紹常用食物中的營養(yǎng)含量，制定用餐計(jì)劃，堅(jiān)持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、礦物質(zhì)食物為主，保證飲食質(zhì)量，避免暴飲暴食。4、注意休息，避免勞累，合理安排運(yùn)動(dòng)如步行，少量家務(wù)等。

5、遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞。出現(xiàn)不適，及時(shí)就醫(yī)，并定期隨訪。8/14/2024心絞痛與心肌梗死區(qū)別？？？8/14/2024心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭8/14/2024心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)？？？V1~V3導(dǎo)聯(lián)