急性心肌梗死(STEMI)的再灌注策略

STEMI的再灌注策略既往AMI診斷標準急性心肌梗死必須具備下列三條標準中的兩條：

缺血性胸痛的臨床病史

心電圖的動態(tài)演變

血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）動態(tài)升高（至少超過99％參考值上限）心肌損傷+缺血證據(jù)（1+1）心肌損傷：仍然將肌鈣蛋白（cTn）的動態(tài)變化，且至少有一次超過99%參考上限作為急性心梗（1型和2型）診斷中那不可缺少的“1”缺血證據(jù)：心肌缺血癥狀；新發(fā)缺血性心電圖改變；出現(xiàn)病理性Q波；新發(fā)存活心肌丟失或局部室壁運動異常的影像學證據(jù)與缺血性病因；通過血管造影或尸檢確定冠狀動脈血栓2018

ESC急性心梗定義；1型：自發(fā)性心肌梗死：強調斑塊破裂與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成的因果關系。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死：如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血3型：猝死型MI4型：PCI相關MI4a型：伴發(fā)于PCI的MI；4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI4c型：再狹窄所致5型：CAGB相關MI臨床分類4a型：PCI相關心肌梗死（術后再梗）基線cTn正常的患者在PCI后48小時內(nèi)cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學表現(xiàn)4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限4c型：再狹窄所致5型：CABG相關心肌梗死基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)臨床分類定義及機制STEMI有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高。包括1型MI、部分2型MI及4b型心肌梗死（包括急性支架內(nèi)血栓、亞急性支架內(nèi)血栓、晚期支架內(nèi)血栓、極晚期支架內(nèi)血栓）明確診斷：癥狀+ECG

ST段抬高或等同表現(xiàn)時間點ECG（首次接觸醫(yī)療時間進行，最大延遲時間為10min）：1.

ST段抬高：40歲以下男性連續(xù)≥2個導聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≥40歲男性連續(xù)≥2個導聯(lián)ST段抬高≥2.0mm，女性V2-3導聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導聯(lián)≥1mm2.

十八導：下壁心梗，懷疑后壁心梗患者（LCX閉塞）3.推薦急性期盡早檢測血清標志物，但不應延遲再灌注治療時間初始判斷初始判斷—等同變化□ 束支傳導阻滯LBBB和心室起搏心律的Sgarbossa標準：ST段同向抬高：在QRS主波向上的導聯(lián)，ST段抬高≥1

mm；同向壓低：V1～V3導聯(lián)，ST段壓低≥1

mm；反向抬高：在QRS主波向下的導聯(lián)，ST段抬高≥5

mm；RBBB不易與STEMI相鑒別心室起搏孤立的下基底部心梗V1～V3導聯(lián)ST段壓低≥0.5

mm；V7～V9導聯(lián)ST段抬高≥0.5

mm左主干病變或三支病變ST段壓低≥1mm的體表導聯(lián)數(shù)≥8；aVR和/或V1導聯(lián)ST段抬高治療開始時間決定再灌注的獲益程度溶栓治療就診至開始溶栓時間直接PCI就診至首次球囊擴張時間（數(shù)據(jù)來自

GRACE

注冊研究）就診至開始溶栓時間

(min)就診至首次球囊擴張時間(min)6個月死亡率（%6個月死亡率STEMI癥狀發(fā)作呼叫120120派遣120急救12導心電圖如可能則行院前溶栓(最好≤30min)病人分檢無PCI條件院內(nèi)溶栓Door-to-needle≤30min院間轉運PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目標癥狀發(fā)作后5min120調度1min現(xiàn)場急救8min內(nèi)緊急轉運院前溶栓：急救-溶栓時間≤30min全部缺血時間：120min以內(nèi)**黃金時間為最初60minSTEMI院前急救及轉運流程2017

ESC關于轉運流程的改動2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

中華心血管病雜志,2015,43（05）:

380-393.Windecker

S,

etal.

European

Heart

Journal.

2014;35:2541-2619必要時行PCI治療再灌注治療推薦2017ESC溶栓

vs

直接PCI推薦指定時間內(nèi)的心肌梗死患者接受急診PCI治療優(yōu)于溶栓治療（IA）診斷STEMI后不能及時行急診PCI時，推薦對物相對禁忌癥且發(fā)病時間在12小時內(nèi)的患者行溶栓治療（IA）癥狀超過12h且呈進行性加重，提示存在缺血、血流動力學不穩(wěn)定或危及生命的心律失常，推薦急診PCI

（IC）發(fā)病后12-48小時內(nèi)入院的患者可以考慮常規(guī)急診PCI（IIa）2017

ESC溶栓適應癥2015

STEMI診治中國指南2017

ESC2015

STEMI診治中國指南絕對禁忌癥絕對禁忌癥既往腦出血或不明原因的卒中發(fā)生過顱內(nèi)出血或未知區(qū)域卒中3個月發(fā)生過缺血性卒中近6個月發(fā)生過缺血性卒中已知腦血管結構異常和顱內(nèi)惡性腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或動靜脈畸形3月有大創(chuàng)傷/頭面部損傷近期有大創(chuàng)傷/手術/頭部損傷可疑主動脈夾層近一個月有胃腸道出血活動性出血或出血素質（月經(jīng)除外）已知原因的出血性疾病（月經(jīng)除外）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術主動脈夾層嚴重未控制的血壓>180/110mmHg24小時內(nèi)接受非可壓性穿刺術（如肝活檢、腰穿）相對禁忌癥相對禁忌癥近3個月內(nèi)發(fā)生短暫性缺血性卒中近6個月內(nèi)發(fā)生短暫性缺血性卒中口服抗凝藥物口服抗凝藥物不符合絕對禁忌癥的已知其他顱內(nèi)病變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后1周內(nèi)活動性消化性潰瘍難治性高血壓（SBP>180mmHg和或DBP>110）創(chuàng)傷或持續(xù)大于10min心肺復蘇進展期肝臟疾病4周內(nèi)出有內(nèi)臟出血感染性心內(nèi)膜炎近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺急性消化性潰瘍?nèi)焉镩L時間有創(chuàng)性復蘇20%的梗死相關動脈（IRA）仍然閉塞再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI≤Ⅱ級血管再通的中位數(shù)為45分鐘缺乏快速預測再灌注的指標0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血溶栓缺點溶栓藥物溶栓藥物的特點溶栓推薦藥物2017

ESC溶栓再通的判斷PCI治療策略的選擇直接PCI：使用球囊、支架或其他裝置在未預先溶栓的情況下對IRA行急診PCI補救PCI：溶栓失敗情況下行急診PCI溶栓后常規(guī)早期PCI策略：成功溶栓2-24小時內(nèi)行冠脈造影，必要時對IRA行PCI治療易化 PCI：擬行直接 PCI

的患者，在術前有計劃地預先使用溶栓或ⅡbⅢa

抗血小板藥物直接PCI的推薦指征推

薦無血流動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI（C）發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血流動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（C）不推薦常規(guī)使用IABP（A）不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置（C）2015

STEMI診治中國指南不推

薦I類：發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯的患者（A）伴有心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h（B）常規(guī)植入支架（B）優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路(B)IIa類：發(fā)病12-24h具有缺血證據(jù)(B)除心源性休克或相關動脈PCI后仍有缺血外，應僅對RAI行直接PCI(B)血栓復合大時建議導管血栓抽吸(B)首選藥物洗脫支架（A）2017

ESC急診PCI時推薦植入支架（優(yōu)于球囊擴張）和橈動脈入路證據(jù)由B級轉向A級推薦使用新一代DES，優(yōu)于BMS

IIa轉向I類推薦不推薦常規(guī)血栓抽吸（基于兩項納入15000余人的大型臨床試驗結果）不推薦延遲支架植入，即開通血管48小時后植入支架24-48小時內(nèi)無癥狀的STEMI行常規(guī)急診PCI直接PCI的推薦指征急診PCI策略：IRA與非IRA1.

2012版指南不建議急診PCI時常規(guī)處理非梗死相關血管2.

PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、Compare-Acute研究顯示，在急診PCI

時處理有意義的非梗死相關血管，均可降低復合終點事件（主要是再次血運重建）發(fā)生率。但是并未降低死亡率。3.

2017年ESC

指南提出STEMI患者急診PCI

可以考慮施行完全血運重建，非梗死相關動脈可同時處理或出院前擇期處理

Ⅲ級提升為Ⅱa急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病變只處理罪犯病變優(yōu)于完全血運重建CULPRIT-SHOCK研究急診PCI策略：IRA與非IRA溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h進行冠脈造影和血運重建治療（IIa，B）溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（IIa，B）溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（III，C）2015

STEMI診治中國指南溶栓后PCI2017

ESC易化PCI：ASSENT-4

PCIPCI令人失望?。ancet

2006;367:569-78未接受再灌注治療的STEMI的PCI病變適合PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血流動力學不穩(wěn)定的患者建議行PCI（I，B）LVEF<40%，有心衰、嚴重室性心律失常（IIa，C）STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF>40%）可考慮行PCI（ IIa，C

）無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，無癥狀的1-2支血管病變迷霧心肌缺血表現(xiàn)，血流動力學穩(wěn)定和心電穩(wěn)定患者不推薦常規(guī)PCI（III，B）冠狀動脈旁路移植術（CABG）急性STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭冠狀動脈解剖特點不適合行PCI出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時AMI后穩(wěn)定的患者行非急診CABG要依據(jù)個體時間而定，如有血流動力學惡化或再發(fā)缺血時間，建議盡早手術。不需要等到停用DAPT。其他情況可以等3-7天為最佳的折中期，需要繼續(xù)服用阿司匹林。術后如無繼續(xù)出血證據(jù)6-24小時即使用STEMI