纖維支鏡臨床應(yīng)用指南課件

有關(guān)纖支鏡臨床應(yīng)用指南修改時(shí)的建議

天津胸科醫(yī)院劉昌起西安交通大學(xué)第二醫(yī)院楊德昌天津海河醫(yī)院于維琴有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南

纖維支氣管鏡(纖支鏡)臨床應(yīng)用指南發(fā)表至今已6年之久，對(duì)我國(guó)呼吸醫(yī)師起到良好指導(dǎo)作用，提出以下幾點(diǎn)建議僅供在修改時(shí)參考.有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南

一、檢查前準(zhǔn)備纖支鏡檢查前患者家屬應(yīng)填寫知情同意書(shū)及術(shù)前應(yīng)知事項(xiàng)，醫(yī)護(hù)兩方簽字。其內(nèi)容因系創(chuàng)傷性檢查必須包括：目的性、危險(xiǎn)性、耐受性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，及術(shù)前4小時(shí)禁食，2小時(shí)禁水，術(shù)后2小時(shí)離院,活檢后24小時(shí)有人陪伴等。

過(guò)去曾患任何疾病，應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)師以作預(yù)防性處理：如有心內(nèi)膜炎、心瓣膜置換、器官移植、乙型肝炎、藥物過(guò)敏史，脾切除者術(shù)前需要應(yīng)用抗生素預(yù)防等。

有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南有哮喘、慢阻肺病史者應(yīng)作肺功能檢查，術(shù)前加用支氣管擴(kuò)張藥及抗過(guò)敏藥。C02潴留者禁用鎮(zhèn)靜藥．冠心病史者需事先作心電圖檢查，檢查時(shí)心電監(jiān)護(hù)。需作活檢者應(yīng)先作出凝血檢查，口服抗凝藥者需停藥3天或INR降至2.5以下等[1]。

Thorax200156SuppⅡ有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南

二、適應(yīng)癥（一）在適應(yīng)癥中“持續(xù)一周的咳血及痰中帶血”應(yīng)把“持續(xù)一周以上”去消，據(jù)我院纖支鏡檢查及診斷肺癌病例．追問(wèn)過(guò)去病史多是在半年左右有—過(guò)性痰中帶血的病史。肺癌早期多見(jiàn)段支氣管以遠(yuǎn)的粘膜浸潤(rùn)，當(dāng)時(shí)氣道尚未形成明顯狹窄，咳嗽時(shí)氣流沖擊力較大，痰中可帶血絲，待進(jìn)一步發(fā)展可氣道狹窄，咳嗽時(shí)氣流較小，雖有局限性粘膜浸潤(rùn)、出血亦很少隨痰帶出，待持續(xù)性咳血時(shí)，腫瘤多已侵及葉開(kāi)口以上的粘膜。根據(jù)我院纖支鏡檢查統(tǒng)計(jì)：痰中帶血，胸片正側(cè)位大致正常，吸煙20盒／年，40歲以上男性，5％病人纖支鏡檢查有支氣管粘膜異常發(fā)現(xiàn)，國(guó)外報(bào)告3％，這些病人多為早期X線隱性肺癌[3]。劉昌起天津醫(yī)藥19808653有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南（二）人工通氣時(shí)纖支鏡氣道管理應(yīng)列入適應(yīng)證之一。它對(duì)氣管插管和氣管切開(kāi)時(shí)引起的氣道損傷有診斷價(jià)值，對(duì)氣道分泌物的清除有治療作用。對(duì)防治呼吸機(jī)引起的相關(guān)肺炎，纖支鏡下保護(hù)刷取標(biāo)本有極好的病原學(xué)診斷價(jià)值[4]。實(shí)際在目前的ICU病房對(duì)年老體弱病人纖支鏡氣道管理已成為搶救病人的重要手段。在高濃度吸氧的支持下對(duì)ARDS病人經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)作出病因診斷，病人得以治愈，國(guó)外多年已有報(bào)導(dǎo)，故在TBLB的禁忌證中“(4)進(jìn)行機(jī)械通氣者”是否可以取消。劉昌起中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志199414.197有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南(三)禁忌證中“(7)新發(fā)生心肌梗死者”是否可以明確一個(gè)時(shí)間，以便實(shí)際工作中有規(guī)可循。英國(guó)纖支鏡指南認(rèn)為6周以后進(jìn)行纖支鏡檢查危險(xiǎn)性逐步減少[1]。Dunagan(1998)[5]在心臟監(jiān)護(hù)病房40例因肺陰影進(jìn)行纖支鏡檢查，其中2l例在10天內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死，未發(fā)生重大并發(fā)癥。但在這40例肺炎中，觀察到纖支鏡取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有致病菌發(fā)現(xiàn)和無(wú)致病菌生長(zhǎng)者兩組死亡率對(duì)比為69％對(duì)3l％，死亡與呼吸道有無(wú)致病菌和有無(wú)醫(yī)院獲得性肺炎相關(guān)，與是否進(jìn)行纖支鏡檢查無(wú)關(guān)。DwnaganDPChest19981141660有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南檢查步驟（一）關(guān)于消毒：國(guó)際間多數(shù)單位用2％戊二醛室溫下20分鐘可保證對(duì)非芽孢菌、結(jié)核分枝桿菌、血中病毒殺滅，但對(duì)非結(jié)核分枝桿菌如鳥(niǎo)胞內(nèi)分枝桿菌、包囊寄生蟲(chóng)、芽孢菌需1小時(shí)才能達(dá)到消毒目的。故需明確有耐多藥結(jié)核病人，HIV陽(yáng)性、乙型肝炎等需每日最后一個(gè)進(jìn)行撿查并檢查后纖支鏡浸泡1小時(shí)，以確保纖支鏡徹底消毒[1]。Thorax200156SuppⅡ有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南我院曾一度纖支鏡消毒不徹底，連續(xù)多例刷檢和BAL抗酸桿菌陽(yáng)性誤診為肺結(jié)核。戊二醛消毒經(jīng)濟(jì)、有效、不損傷器械，但醛氣對(duì)鼻粘膜、眼結(jié)膜和皮膚有刺激性，法律規(guī)定空氣中不能超過(guò)0.05PPM。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)有引起工作人員發(fā)生哮喘的報(bào)告，故戊二醛消毒必需密閉。因戊二醛無(wú)安全水平，故纖支鏡檢查室應(yīng)通風(fēng)良好。Thorax200156SuppⅡ有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南（二）關(guān)于肺活檢：

多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)告，纖支鏡肺活檢因標(biāo)本體積很小一定要多部位、多塊標(biāo)本才能達(dá)到診斷目的[6]：據(jù)統(tǒng)計(jì)Gellent報(bào)告703塊活檢標(biāo)本，纖支鏡可見(jiàn)病變者：一塊活檢標(biāo)本者陽(yáng)性率65.2％，5塊以上標(biāo)本者陽(yáng)性率90％以上。氣道外壓性病變56例，活檢陽(yáng)性率為26.8％[7]。MAK觀察300例肺癌病人進(jìn)行680次纖支鏡檢查，其中活檢+刷檢+沖洗三種方法同時(shí)進(jìn)行者95％以上陽(yáng)性結(jié)果?；顧z+刷檢兩種方法同時(shí)進(jìn)行者陽(yáng)性率82.8％?；顧z+沖洗者94.3％陽(yáng)性，故以上三種方法同時(shí)進(jìn)行者陽(yáng)性率最高[8].

AJRCCM2003168S1-17Thorax198239，684.199045，793

有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南Miep(2005)進(jìn)行了前瞻性觀察，在活檢前后進(jìn)行沖洗對(duì)比觀察兩者陽(yáng)性率無(wú)明顯區(qū)別[9]。對(duì)活檢標(biāo)本質(zhì)量要求：標(biāo)本應(yīng)有0.3～0.5mm直徑實(shí)體物，并將標(biāo)本置于小紙片上，然后共同放入標(biāo)本固定液中，若沉于容器底部表示有組織存在，為合格標(biāo)本。若浮于固定液表面可能為粘液樣物，常不能作出診斷。另外有手術(shù)指征病人腫瘤病變近端支氣管分歧部粘膜近乎于正常部位應(yīng)加作支氣管粘膜活檢，以保癌組織切除徹底，因肺癌切除術(shù)后，在切除斷端有癌組織者臨床屢見(jiàn)不鮮。Chest2005128394有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南關(guān)于“肺彌漫性病變應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)挑選病變較密集的部位作TBLB”是否改HRCT病變表現(xiàn)為“磨玻璃”陰影部位。因該類陰影最有病理的特異性。肺纖維化或機(jī)化病變常無(wú)病理特異性。肺纖支鏡活檢特別是病變范圍較小者在x線透視下，活檢鉗準(zhǔn)確到達(dá)病變部位再鉗取標(biāo)本，比閱讀胸部平片或CT再估計(jì)葉段病變部位進(jìn)行盲取更為可靠。肺活檢發(fā)生氣胸者約1％，活檢部位于肺外圍2／3至3／4處距胸膜有一定距離者發(fā)生氣胸并發(fā)癥較少，透視下活檢氣胸發(fā)生率低。有關(guān)纖維支鏡臨床應(yīng)用指南(三)、關(guān)于并發(fā)癥中“喉水腫”特別是兒童，近年國(guó)外報(bào)告可能為麻醉后喉軟化(1aryngomalacia)為自限性疾病，注意與喉痙攣相鑒別[10]。術(shù)后發(fā)燒不一定都是感染，可能與纖支鏡檢查后肺吞噬細(xì)胞釋放前炎細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子(TNF-α)等，全身炎性反應(yīng)可以引起發(fā)燒，需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別[11、12]。AJRCCM2000161147Chest