整形科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告兩篇

整形科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日整形科陰莖分裂痣病例分析專題報告1臨床資料患者男，23歲，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板黑斑2年，無明顯不適癥狀?；颊咧耙虬ぐ窗l(fā)現(xiàn)皮損，近期因擔(dān)心皮損惡變故來治療?；颊咂剿伢w健，家族成員未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)家族史。體檢:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，其他部位未發(fā)現(xiàn)明顯不適。皮膚科情況:陰莖龜頭處可見一黑褐色斑片，大小約1.5cm×1.0cm;包皮內(nèi)板可見一黑褐色斑片，大小約0.8cm×0.6cm;龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板兩處境界清楚的黑褐色斑塊，皮損距冠狀溝距離大致相等。皮損無破潰、結(jié)痂、紅腫及分泌物(圖1)。其他實驗室檢查未見明顯異常。皮膚鏡檢查(龜頭背側(cè)和包皮內(nèi)板皮膚鏡):黑色至淺褐色球狀結(jié)構(gòu)、皮疹形態(tài)不對稱、顏色不均勻(圖2)。結(jié)合臨床表現(xiàn)并查閱相關(guān)資料，符合陰莖分裂痣。由于先天痣有惡變可能，并且該患者皮損不對稱、顏色不均勻，建議其進(jìn)一步病理檢查，該患者拒絕進(jìn)一步診治。囑患者定期隨訪，若皮損在短期內(nèi)迅速擴(kuò)展或出現(xiàn)破潰等，應(yīng)進(jìn)一步行組織病理檢查及手術(shù)治療。圖1略龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板兩處皮損;圖2a～2c龜頭背側(cè)和包皮內(nèi)板皮膚鏡:黑色至淺褐色球狀結(jié)構(gòu)、皮疹形態(tài)不對稱、顏色不均勻2討論分裂痣又叫做吻合痣，是一種發(fā)生于身體兩個相鄰部位的先天性黑素細(xì)胞痣的變異體。這種突變最早報道的是眼瞼分裂痣，隨后也出現(xiàn)了陰莖分裂痣和手指分裂痣的報道［13］。臨床上陰莖分裂痣非常罕見，1998年Desruelles等［2］首先報道了1例位于陰莖部位的分裂痣。到目前為止，關(guān)于陰莖分裂痣的國外文獻(xiàn)報道有十余篇［4］，國內(nèi)也只有3篇［57］(表1)。陰莖分裂痣皮損主要有以下特點:①陰莖分裂痣位于龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板;②冠狀溝不受累及;③皮損以冠狀溝為界，大致呈鏡像對稱分布［8］。同眼瞼分裂痣的形成一樣，陰莖分裂痣也可能發(fā)生于胚胎時期。雖然分裂痣的發(fā)生機制還不是很清楚，但學(xué)者Kono等［8］推測在妊娠第11～14周，隨著外生殖器的發(fā)育，在形成包皮包裹龜頭的過程中，“陰莖分裂痣前體”一分為二，形成了鏡像對稱的兩處黑褐色斑，之后兩處病變各自獨立發(fā)展，皮損可能會略有差別也可能大致相同。陰莖分裂痣根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷，但痣的類型還得通過病理切片才能明確。近年來，皮膚鏡在皮膚科被廣泛應(yīng)用。研究者也可以通過皮膚鏡進(jìn)一步了解陰莖分裂痣的特點。陰莖分裂痣在皮膚鏡下的表現(xiàn)有球狀模式或球狀模式與網(wǎng)狀模式的混合模式［9］。本例報告皮膚鏡下主要表現(xiàn)為黑色至淺褐色的球狀模式。陰莖分裂痣皮膚病理絕大多數(shù)表現(xiàn)為皮內(nèi)痣或混合痣［10］。在已報道的陰莖分裂痣病例中，也有發(fā)生了惡變的報道［11］。所以對于分裂痣的治療還應(yīng)根據(jù)病理提示的情況進(jìn)行謹(jǐn)慎處理。關(guān)于陰莖分裂痣的治療可以選擇手術(shù)和激光，但優(yōu)先選擇手術(shù)切除治療。包皮內(nèi)板痣切除后多能直接縫合，但是由于龜頭處相對大面積的痣，切除后不可縫合，所以龜頭背側(cè)痣切除后可以選擇包皮移植，對于大的病變手術(shù)切除可能導(dǎo)致瘢痕和龜頭變形［12］。我國學(xué)者將色素痣旁包皮內(nèi)板游離，并移植于陰莖龜頭痣切除后的創(chuàng)面，術(shù)后效果良好［7，13］。激光一般用于眼瞼分裂痣，預(yù)后效果良好，若是病理提示良性，激光也可以用于陰莖分裂痣的治療［14］。若病理提示分裂痣有惡變傾向的應(yīng)該盡早進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)切除。但本例患者因過分擔(dān)心故而拒絕進(jìn)行組織病理檢查，也拒絕治療，應(yīng)該對其進(jìn)行密切隨訪。參考文獻(xiàn)略。整形科眶距增寬癥病例分析專題報告眶距增寬癥即先天性內(nèi)眶距過寬，2006年，我們采用軟組織擴(kuò)張后眶距增寬矯正術(shù)治療該類患者2例，在國內(nèi)尚屬首次，其中1例得到長達(dá)7年的隨訪，治療效果滿意。一、病例介紹患兒女，4歲，出生時即發(fā)現(xiàn)雙眼間距過寬、鼻梁低平、鼻尖分叉，且顱面部畸形隨年齡增加逐漸加重，于2006年4月18日入院。檢查：身體發(fā)育與同齡幾無明顯差別，面部呈比目魚樣外觀，前額飽滿，小瞼裂畸形，雙瞼裂長10.0mm、高5.0mm，雙眼內(nèi)眥間距5.0

cm，雙眼斜視。雙鼻尖畸形，鼻背正中可見皮膚皺褶，鼻梁低平。頭顱CT片顯示：顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，兩眼間距離增寬，內(nèi)眥間距4.8

cm，兩眼內(nèi)眶距3.2

cm。診斷：眶距增寬癥、斜視。二、手術(shù)方法術(shù)前先行雙顳部軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)，以獲得充足的眶外側(cè)軟組織量。于氣管內(nèi)全麻下行顱內(nèi)外聯(lián)合徑路眶周截骨術(shù)，取出兩顳部的軟組織擴(kuò)張器，以篩骨中線為標(biāo)線行眶間正中截骨，截除包括額骨鼻突、鼻骨及部分軟骨在內(nèi)約1.7

cm寬骨質(zhì)。常規(guī)眶周截骨，徹底游離的框架只有鼻淚管與眶內(nèi)容物相連。眼眶向中間靠攏，眶內(nèi)容物無受壓，不明顯限制眼眶向內(nèi)側(cè)移位的張力，鋼絲固定、內(nèi)眥韌帶重建固定。最后修整鼻裂、發(fā)際線過低等畸形。三、結(jié)果患兒術(shù)后恢復(fù)良好，一期術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏、感染等并發(fā)癥，切口一期愈合。由于一期手術(shù)擴(kuò)張增加了顳部軟組織量，減少了軟組織對眼眶向外的拉力，內(nèi)眥重建后眼外形滿意，面部外觀得到明顯改善（圖1）。經(jīng)過三維CT復(fù)查，術(shù)后兩眼內(nèi)眶距為1.4

cm。一期術(shù)后4年和7年，患兒為改善面部手術(shù)瘢痕及鼻外形再次入院，于局麻下行鼻背瘢痕切除、鼻整形術(shù)、重瞼成型、內(nèi)眥開大等手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查頭顱CT測量兩眼內(nèi)眶距為1.66和2.33

cm，而根據(jù)照片通過photoshop軟件測量所得內(nèi)眥距離與瞼裂寬度為2.18和1.67

cm（圖2，3）。四、討論目前認(rèn)為先天性眶距增寬癥的手術(shù)最佳時機為4~6歲，此時治療有助于學(xué)齡前兒童的心理改善，本例患兒經(jīng)術(shù)后，7年密切隨訪，參考DanielMarcha等計算方法：內(nèi)眥距離（en-en）/瞼裂寬度（ex-en），通過該比值側(cè)面反映有無復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，結(jié)果表明，本例患兒兩眼內(nèi)眶距隨生長發(fā)育有所增加，但尚在正常范圍，不考慮為術(shù)后復(fù)發(fā)跡象?？艟嘣鰧挵Y術(shù)后復(fù)發(fā)問題已經(jīng)引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注，對于變形程度較高者，在幼兒時期行骨切除術(shù)矯正，移動骨的復(fù)原和變形復(fù)發(fā)率很高，需行二次開顱骨切除術(shù)，對患兒的損傷較大。故將軟組織擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用于眶距增寬矯正術(shù)中，在改善術(shù)中軟組織量的分配及減少術(shù)后復(fù)發(fā)有其重要意義。澳大利亞顱面外科中心的Moore等首次做出了嘗試，筆者也在國內(nèi)首次完成了同類手術(shù)，獲得良好效果，臨床隨訪均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥?？艟嘣鰧挵Y矯正術(shù)后復(fù)發(fā)的原因可能是：①眶間骨去除不徹底，殘留骨組織隨生長發(fā)育繼續(xù)增大；②眶內(nèi)移后眶間張力過大，軟組織對游離框架向外的牽拉致眼眶骨外移復(fù)位。目前對于減少復(fù)發(fā)的手段有限，除了術(shù)中適當(dāng)去除骨組織、確切固定眼眶骨和內(nèi)眥外，還可對軟組織擴(kuò)張器加以利用。傳統(tǒng)顱內(nèi)外聯(lián)合徑路眶距增寬矯正術(shù)，眶外側(cè)軟組織常常限制眼眶內(nèi)移，術(shù)后眶外側(cè)軟組織呈持續(xù)緊張狀態(tài)。而術(shù)前使用軟組織擴(kuò)張技術(shù)增加了眶外側(cè)軟組織量，術(shù)中則可在無張力的情況