醫(yī)療行業(yè)管理評核工作手冊模板

醫(yī)院管理評審工作手冊為加強醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、正確地評價醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院堅持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢靠樹立為人民服務(wù)宗旨，把社會效益放在首位，遵照社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展內(nèi)在規(guī)律，提升醫(yī)院管理水平，把連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理關(guān)鍵內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟醫(yī)療服務(wù)，不停滿足人民群眾日益增加醫(yī)療衛(wèi)生需求，依據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)要求，制訂本指南。醫(yī)院據(jù)此加強內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門據(jù)此對醫(yī)院管理進(jìn)行指導(dǎo)、評價、檢驗和監(jiān)督。一、醫(yī)院管理認(rèn)真落實實施國家相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提升運行績效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可連續(xù)發(fā)展。[評價指標(biāo)]（一）依法執(zhí)業(yè)考評內(nèi)容1、嚴(yán)格實施醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。3、加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供和其功效任務(wù)相適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。4、根據(jù)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。5、專業(yè)技術(shù)人員含有對應(yīng)崗位任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。（二）組織機構(gòu)和管理考評內(nèi)容1、醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。2、醫(yī)院實施院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)鍵精力用于醫(yī)院管理工作。主動推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。3、院級領(lǐng)導(dǎo)接收設(shè)區(qū)市級以上衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章和相關(guān)衛(wèi)生政策。4、建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。5、制訂年度工作計劃和中、長久發(fā)展計劃并組織實施。6、職員對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。（三）人力資源管理考評內(nèi)容1、各科室人力資源配置合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該含有對應(yīng)崗位任職資格。2、各管理部門責(zé)任人應(yīng)該接收對應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。4、聘用三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。5、護(hù)理人員數(shù)量和梯隊（含年紀(jì)和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足確保護(hù)理質(zhì)量需要（綜合考慮收治患者數(shù)量、病種、床位使用率和周轉(zhuǎn)率等）。6、醫(yī)技人員學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。7、加強關(guān)鍵?？茖W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。8、學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。9、實施崗位職務(wù)聘用制。10、有對應(yīng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用和實際服務(wù)能力評價制度和程序。（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理考評內(nèi)容1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，推行職責(zé)。2、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。3、建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。4、職能部門能夠立即、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。（五）應(yīng)急管理考評內(nèi)容1、制訂突發(fā)事件（包含突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)難事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。2、負(fù)擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)難事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。3、能夠立即、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生突發(fā)事件。（六）信息系統(tǒng)考評內(nèi)容1、能夠系統(tǒng)、立即、正確地搜集、整理、分析和反饋相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息。2、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)功效規(guī)范》要求，和其它醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。4、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。（七）財務(wù)管理考評內(nèi)容1、只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院一切財務(wù)收支、核實工作必需納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。2、根據(jù)《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家相關(guān)要求，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核實、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)核實。3、根據(jù)《預(yù)算法》和財政部門相關(guān)預(yù)算管理相關(guān)要求，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格實施預(yù)算。4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核實，降低運行成本。5、建立規(guī)范經(jīng)濟活動決議機制和程序，重大項目集體討論后按要求程序報批。實施重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。6、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考評制度。7、嚴(yán)格實施國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理考評內(nèi)容1、發(fā)展建設(shè)應(yīng)該符合區(qū)域衛(wèi)生計劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置計劃。2、建筑布局應(yīng)該表現(xiàn)“以病人為中心”服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)步驟需要。3、按國家法律、法規(guī)、要求組織實施基礎(chǔ)建設(shè)項目。4、對設(shè)備實施科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必需經(jīng)過嚴(yán)格可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置和使用管理措施》要求甲、乙類品目標(biāo)大型醫(yī)用設(shè)備，根據(jù)要求申請配置許可。5、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修和更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。6、加強大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供診療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者診療需要。8、職員對醫(yī)療器械和設(shè)備維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。二、醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理關(guān)鍵內(nèi)容和永恒專題，是不停完善、連續(xù)改善過程。醫(yī)院應(yīng)該建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格實施規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、步驟質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和連續(xù)改善機制，提升醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院關(guān)鍵競爭力。[評價指標(biāo)]（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織考評內(nèi)容1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢驗、考評、評價和監(jiān)督職能。4、科室主任全方面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、醫(yī)療質(zhì)量管理實施責(zé)任追究制。（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容1、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善方案并組織實施。2、認(rèn)真實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范和管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，立即發(fā)覺醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵部門和關(guān)鍵崗位管理。4、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢靠樹立質(zhì)量和安全意識，提升全員質(zhì)量管理和改善意識和參與能力，嚴(yán)格實施醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能”必需人人達(dá)標(biāo)。5、經(jīng)過檢驗、分析、評價、反饋等方法，連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。（三）醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)和其功效、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)該是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家相關(guān)要求，而且含有對應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用安全、有效?？荚u內(nèi)容1、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)要求。建立健全并認(rèn)真落實落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損壞處理預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。2、含有和開展技術(shù)或項目相適應(yīng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施，和確保患者安全方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，應(yīng)該中止該技術(shù)。按要求進(jìn)行評定后，符合要求，方可重新開展。3、對新開展醫(yī)療技術(shù)安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，立即發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取對應(yīng)方法，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹统潭取?、建立新開展醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必需符合倫理道德規(guī)范，按要求審批。在科研過程中，充足尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。6、不得應(yīng)用未經(jīng)同意或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證實技術(shù)。（四）關(guān)鍵專業(yè)部門質(zhì)量管理和連續(xù)改善1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）住院患者全部有適宜診療計劃。（2）連續(xù)提升診療、診療質(zhì)量，包含：診療正確，診療安全、立即、有效、經(jīng)濟。（3）加強運行病歷監(jiān)控和管理，關(guān)鍵檢驗和醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容。（4）關(guān)鍵考評衛(wèi)生行政部門要求單病種和本科前5位住院病種。2、手術(shù)科室質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）住院患者全部有適宜診療計劃。（2）連續(xù)提升診療、診療質(zhì)量，包含：診療正確，診療安全、立即、有效、經(jīng)濟。（3）實施手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)匯報、審批制度。（4）嚴(yán)格實施大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，關(guān)鍵是：術(shù)前診療、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉和輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品等。（5）圍手術(shù)期管理方法到位：術(shù)前：診療、手術(shù)適應(yīng)證實確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充足，和患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理方法果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等立即通知家眷或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診療和病理診療相符，并發(fā)癥預(yù)防方法科學(xué)，術(shù)后觀察立即、嚴(yán)密，早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥善處理。（6）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充足，麻醉意外處理立即、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。（7）采取有效方法，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（8）加強運行病歷監(jiān)控和管理，關(guān)鍵檢驗和醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容。（9）關(guān)鍵考評衛(wèi)生行政部門要求單病種和本科前5位住院病種。3、門診工作質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提升門診確診能力，確保門診診療質(zhì)量。（2）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。4、急診質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)立即、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超出72小時。關(guān)鍵檢驗急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等步驟。（3）急診搶救工作立即，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（4）加強運行病歷監(jiān)控和管理，關(guān)鍵檢驗和醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容。（5）搶救設(shè)備齊備完好，滿足搶救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。5、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）設(shè)置符合效益標(biāo)準(zhǔn)，人力資源配置專業(yè)化，確保臨床工作需要。關(guān)鍵考評專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平。（2）醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情改變。（3）嚴(yán)格實施患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。（4）加強運行病歷監(jiān)控和管理，關(guān)鍵檢驗和醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容。（5）設(shè)備、設(shè)施和相關(guān)醫(yī)技科室服務(wù)能夠確保臨床工作需要。6、傳染病管理考評內(nèi)容（1）嚴(yán)格實施傳染病防治法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病傳輸和醫(yī)源性感染。（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情匯報工作，并根據(jù)要求匯報；含有網(wǎng)絡(luò)直報條件醫(yī)院根據(jù)要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合要求。（4）定時對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。7、臨床檢驗質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）落實落實《病原微生物試驗室生物安全管理條例》等相關(guān)要求。（2）臨床檢驗試驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。試驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，確保質(zhì)量。（3）臨床檢驗試驗室布局和步驟應(yīng)該安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供二十四小時急診檢驗服務(wù)。（5）落實全方面質(zhì)量管理和改善制度，根據(jù)要求開展室內(nèi)質(zhì)控、參與室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目標(biāo)，不得向臨床出具檢驗匯報。（6）檢驗匯報立即、正確、規(guī)范，有審核制度。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定時校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并立即淘汰經(jīng)檢定不合格設(shè)備和試劑。（8）患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。8、病理質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并實施標(biāo)本查對制度。（3）病理匯報立即、正確、規(guī)范，有審核制度。（4）冰凍切片和石蠟切片診療符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保留符合要求。（6）患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供二十四小時急診檢驗服務(wù)。（2）實施技術(shù)操作規(guī)范，實施科學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪,定時進(jìn)行質(zhì)量評價。（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（4）匯報立即、正確、規(guī)范，有審核制度。（5）環(huán)境保護(hù)和個人防護(hù)達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)。（6）患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。10、藥事質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）落實落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行要求》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》和《處方管理措施（試行）》等相關(guān)要求。（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、立即、人性化服務(wù)。（3）藥品供給滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供給和藥事管理機制。（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為關(guān)鍵臨床藥學(xué)工作。制訂、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考評措施并連續(xù)改善。（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥品安全性監(jiān)測，尤其是對用藥失誤、濫用藥品監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和匯報，開展抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測，幫助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥咨詢服務(wù)，主動推廣個體化給藥方案。嚴(yán)禁非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。（6）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥品遴選、處方審核，參與查房、會診等。（7）加強對特殊管理藥品管理，包含毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用和安全保管。（8）患者和醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。11、輸血質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理措施》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)要求。醫(yī)院嚴(yán)禁非法私自采血。（2）含有為臨床提供二十四小時供血服務(wù)能力，滿足臨床需要。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考評和信息反饋制度。（4）制訂、實施控制輸血感染方案，嚴(yán)格實施輸血技術(shù)操作規(guī)范。（5）落實臨床用血申請、登記制度，推行用血報批手續(xù)，實施輸血前檢驗和查對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、匯報和調(diào)查處理制度。（6）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。12、醫(yī)院感染管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制訂并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院布局、設(shè)施和工作步驟符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制要求。（3）落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診療和匯報制度。（4）加強對醫(yī)院感染控制關(guān)鍵部門管理，包含感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供給室等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按要求能夠反復(fù)使用醫(yī)療器械，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格消毒或滅菌。（7）合理使用抗菌藥品，開展耐藥菌株監(jiān)測。13、病案質(zhì)量管理和連續(xù)改善考評內(nèi)容（1）落實落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》等相關(guān)要求。（2）醫(yī)療文書書寫立即、正確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提升甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實。（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按要求為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按要求保護(hù)患者隱私。（五）護(hù)理質(zhì)量管理和連續(xù)改善1、醫(yī)院有健全護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確考評內(nèi)容（1）依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)，建立完善護(hù)理管理組織體系。（2）護(hù)理管理部門實施目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（3）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制訂護(hù)理工作制度，并有對應(yīng)監(jiān)督和協(xié)調(diào)機制。（4）設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。2、護(hù)理人力資源管理考評內(nèi)容（1）對護(hù)士管理有明確要求。（2）對各級各類護(hù)士資質(zhì)、各崗位技術(shù)能力有明確要求。（3）對各護(hù)理單元護(hù)士人力配置有明確標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護(hù)理質(zhì)量和患者安全需要，病房護(hù)士和床位比最少達(dá)成0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士和床位比達(dá)成2.5—3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)最少達(dá)成衛(wèi)生技術(shù)人員50%。（4）有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配方案。（5）有各級各類護(hù)士在職培訓(xùn)計劃。3、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程考評內(nèi)容（1）有健全護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并確保實施。（2）護(hù)士知曉并落實相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。（3）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。4、制訂并落實護(hù)理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)、考評措施和連續(xù)改善方案考評內(nèi)容（1）建立并實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。（2）建立并實施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（3）建立質(zhì)量可追溯機制，定時和不定時對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并表現(xiàn)在連續(xù)改善過程中。（4）根據(jù)《病歷書寫基礎(chǔ)基礎(chǔ)規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定時質(zhì)量評價。（5）相關(guān)鍵護(hù)理步驟管理、應(yīng)急預(yù)案和處理程序。5、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，親密觀察患者病情改變，正確實施各項診療、護(hù)理方法，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提升護(hù)理工作質(zhì)量?？荚u內(nèi)容（1）臨床護(hù)理工作表現(xiàn)人性化服務(wù)，要表現(xiàn)患者知情同意和隱私保護(hù)責(zé)任。（2）基礎(chǔ)護(hù)理和等級護(hù)理方法到位。（3）護(hù)士對住院患者用藥、診療提供規(guī)范服務(wù)。（4）對實施圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度和程序。（5）提供適宜康復(fù)和健康指導(dǎo)。（6）多種醫(yī)技檢驗護(hù)理方法到位。（7）親密觀察患者病情改變，依據(jù)要求正確統(tǒng)計。6、確保對危重癥患者護(hù)理質(zhì)量考評內(nèi)容（1）對危重患者有護(hù)理常規(guī)，方法具體，統(tǒng)計規(guī)范完整。（2）護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行關(guān)鍵管理，定時檢驗、改善。（3）能夠確保監(jiān)護(hù)儀有效使用。（4）確保對危重患者實施安全護(hù)理操作。（5）確保呼吸機使用、管路消毒和滅菌可靠性。（6）建立和完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。7、制訂并實施護(hù)理差錯匯報和管理制度考評內(nèi)容（1）建立和實施護(hù)理差錯匯報和管理制度。（2）完善專題護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。（3）能夠應(yīng)用對護(hù)理差錯評價結(jié)果，改善對應(yīng)運行機制和工作步驟、工作制度。8、手術(shù)室和中心供給室管理考評內(nèi)容（1）手術(shù)室和中心供給室工作步驟合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。（2）制訂并實施相關(guān)工作制度、程序、操作常規(guī)。（3）和臨床保持良好溝通機制，滿足住院患者需要。三、醫(yī)療安全醫(yī)院應(yīng)該采取有效方法，加強醫(yī)療服務(wù)全程安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員和其它來院人員安全。尤其是要有效預(yù)防醫(yī)療事故和其它意外事故造成人身損害。[評價指標(biāo)]（一）醫(yī)療服務(wù)安全考評內(nèi)容1、加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改善工作。2、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。3、定時開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力降低醫(yī)療安全隱患。4、制訂重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，立即匯報、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。5、有防范非醫(yī)療原因引發(fā)意外傷害事件方法。6、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全方法。（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全考評內(nèi)容1、建筑應(yīng)該符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。2、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，預(yù)防漏電、漏氣、漏水等。3、消防通道通暢，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專員管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案并定時演練。遇緊急狀態(tài)時有和外界通訊聯(lián)絡(luò)可靠方法和安全通暢疏散路線。4、含有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，確保手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等關(guān)鍵部門用電需要。5、醫(yī)療廢物及污水處理符合相關(guān)要求。（三）危險物品及要害部門安全考評內(nèi)容1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品安全管理制度并認(rèn)真落實。2、有處理放射事故等意外事件預(yù)案。3、加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供給室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等關(guān)鍵部門安全管理。四、醫(yī)院服務(wù)堅持“以病人為中心”，樹立良好服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充足表現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者人文精神。要不停改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)步驟合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并連續(xù)改善。尊重和維護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系，不停滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求。[評價指標(biāo)]（一）維護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益考評內(nèi)容1、能夠提供多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不一樣層次需求。2、尊重和維護(hù)患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)要求，進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血和特殊檢驗、特殊診療等，應(yīng)該取得患者書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)該使用患者及其家眷易于接收方法和了解語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)該保護(hù)患者隱私。3、適時公布相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。4、建立并落實醫(yī)患溝通制度。5、立即、妥善處理和反饋患者投訴。6、尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評內(nèi)容1、落實落實法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)要求。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。2、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度、獎懲方法并認(rèn)真落實。3、嚴(yán)禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或私自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)同意制劑。4、不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其它不正當(dāng)利益。5、不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以多種名義、形式給回扣、統(tǒng)方費、開單分成等。6、嚴(yán)禁經(jīng)過介紹患者到其它單位檢驗、診療或購置藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或分成。7、嚴(yán)禁利用回扣或分成和其它不正當(dāng)手段誘使其它醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。8、嚴(yán)禁推諉、拒診患者。9、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)步驟考評內(nèi)容1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診和其它便民服務(wù)。2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。3、入院和出院、診療和診療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)步驟合理、便捷。4、優(yōu)化步驟，簡化步驟。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。5、采取有效方法，提升醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢驗匯報時間。6、會診醫(yī)師按要求立即到位。（四）嚴(yán)格價格管理，杜絕不合理收費1、因病施治，合理檢驗、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標(biāo)收費、反復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。2、不得設(shè)置賬外賬和“小金庫”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入和科室經(jīng)濟效益掛鉤。3、實施國家相關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策要求，對中標(biāo)藥品、高值耗材根據(jù)協(xié)議采購，合理使用。4、不得向患者收取相關(guān)臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗和為評價試驗效果進(jìn)行相關(guān)檢驗、檢驗費用。5、實施醫(yī)療服務(wù)價格公告制度。向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價格公告制、查詢制、費用清單制，提升收費透明度。能夠立即回復(fù)患者費用查詢。6、費用結(jié)算方法便捷。五、醫(yī)院績效醫(yī)院應(yīng)該遵照社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展內(nèi)在規(guī)律，一直把社會效益放在首位，推行社會責(zé)任和義務(wù)。加強科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好激勵和約束機制，開源節(jié)流，加強成本核實，充足利用現(xiàn)有資源，不停提升醫(yī)院效率，保障人民健康。[評價指標(biāo)]（一）社會效益考評內(nèi)容1、在醫(yī)療服務(wù)過程中，一直把社會效益放在首位，推行對應(yīng)社會責(zé)任和義務(wù)。2、認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地域、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，主動參與政府組織社會公益性活動。3、負(fù)擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)難事故緊搶救治任務(wù)。4、主動開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不停提升公民健康意識。（二）工作效率考評內(nèi)容1、醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。2、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。3、平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。4、門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，和上年度比較。（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)考評內(nèi)容1、藥品收入及占總收入百分比，藥品進(jìn)銷差價收入及占總收入百分比，和上年度比較。2、單價在元以上一次性耗材收入占醫(yī)療收入百分比。3、醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入百分比及和上年度比較。4、百元業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)支出、每職員平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出百分比。5、資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增加率、凈資產(chǎn)增加率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。6、流動比率和速動比率。7、成本核實。六、部分統(tǒng)計指標(biāo)法定傳染病匯報率重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故匯報率臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢驗、特殊診療推行患者通知率完成政府指令性任務(wù)百分比入出院診療符合率手術(shù)前后診療符合率臨床關(guān)鍵診療、病理診療符合率CT檢驗陽性率（無此設(shè)備不做要求）MRI檢驗陽性率（無此設(shè)備不做要求）大型X光機檢驗陽性率（無此設(shè)備不做要求）急危重癥搶救成功率無菌手術(shù)切口甲級愈合率無菌手術(shù)切口感染率麻醉死亡率尸檢率醫(yī)院感染率醫(yī)院感染漏報率臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結(jié)果一般門診含有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師百分比院內(nèi)急會診到位時間急診留觀時間搶救物品完好率甲級病歷率處方合格率開展成份輸血百分比全血和成份輸血適應(yīng)證合格率醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢驗項目自檢驗開始到出具結(jié)果時間術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間平均住院日擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日同一病例七日內(nèi)再住院率病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)藥品收入占業(yè)務(wù)收入百分比基礎(chǔ)護(hù)理合格率危重患者護(hù)理合格率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率病房床位和病房護(hù)士百分比職員對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度患者和醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度七、三級綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值法定傳染病匯報率100%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故匯報率100%臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢驗、特殊診療推行患者通知率100%完成政府指令性任務(wù)百分比100%年門（急）診患者中外埠患者百分比≥15%年出院患者中外埠患者百分比≥30%入出院診療符合率≥95%手術(shù)前后診療符合率≥95%臨床關(guān)鍵診療、病理診療符合率≥60%CT檢驗陽性率≥70%MRI檢驗陽性率≥70%大型X光機檢驗陽性率≥70%急危重癥搶救成功率≥80%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%尸檢率≥15%醫(yī)院感染率≤10%醫(yī)院感染漏報率≤10%臨床化學(xué)室間質(zhì)評整年平均及格（VIS≤120）血液學(xué)室間質(zhì)評整年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）免疫室間質(zhì)評整年平均成績在全國平均水平以上細(xì)菌室間質(zhì)評整年判定正確率≥80%一般門診含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師百分比≥60%院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘急診留觀時間≤48小時搶救物品完好率100%甲級病歷率≥90%處方合格率≥95%開展成份輸血百分比≥85