慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD培訓(xùn)課件

要點(diǎn)概述1.GOLD2018沿用了GOLD2017對慢阻肺和AECOPD的定義，維持了慢阻肺綜合評估以及穩(wěn)定期藥物治療推薦，主要對各章節(jié)的循證證據(jù)進(jìn)行了更新。2.支氣管擴(kuò)張劑仍是慢阻肺穩(wěn)定期治療的基石用藥：唯有LAMA是所有分組患者的首選單藥治療藥物；LAMA預(yù)防急性加重優(yōu)于LABA；LAMA/LABA聯(lián)用是B-D組患者的推薦用藥。3.適合以ICS/LABA作為起始治療藥物的患者限于某些特定亞型的患者人群。1慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

第一章：定義和概述

GOLD2018維持了GOLD2017對慢阻肺的定義：“慢阻肺是可防可治的常見病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特點(diǎn)，常與有毒顆粒或氣體的顯著暴露引起的氣道和/或肺泡異常有關(guān)”。2慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024慢阻肺的病理生理學(xué)

1、醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)國家衛(wèi)生與發(fā)展調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在43歲時(shí)，肺功能受吸煙和嬰幼兒呼吸道感染以及童年家庭過度擁擠的協(xié)同交互作用影響。TheMedicalResearchCouncilNationalSurveyofHealthandDevelopmentrecentlydocumentedasynergisticinteractionbetweensmokingandinfantrespiratoryinfectionaswellasearlylifehomeovercrowdingwithlungfunctionatage43.(Allinsonetal.,2017)2、來自我國的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，周圍環(huán)境的PM2.5/10水平與慢阻肺患病率相關(guān)。Arecentcross-sectionalanalysisfromChinashowedanassociationbetweenambientlevelsofparticulatematter(PM2.5/10)andCOPDprevalence.(Liuetal.,2017).3、局部IgA缺乏與細(xì)菌移位、小氣道炎癥以及氣道重塑相關(guān)。ArecentstudysuggeststhatlocalIgAdeficiencyisassociatedwithbacterialtranslocation,smallairwayinflammationandairwayremodeling.(Polosukhinetal.,2017)4、即使在輕度慢阻肺，或易發(fā)生肺氣腫的吸煙人群，其肺部微血管血流存在顯著異常，并隨疾病進(jìn)展而惡化。EveninmildCOPD,orinsmokerssusceptibletoemphysema,(Alford,vanBeek,McLennan,&Hoffman,2010;Iyeretal.,2016)therearesignificantabnormalitiesinpulmonarymicrovascularbloodflowthatworsenwithdiseaseprogression.(Peinado,Pizarro,&Barbera,2008).3慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/20244慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

第二章：診斷和起始評估

慢阻肺的診斷

在利用肺功能檢查評價(jià)氣流受限時(shí)，考慮到某些患者在下一次測量時(shí)FEV1/FVC會(huì)隨生理性變化而改變，若使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應(yīng)在另一場合再次測量以確診。Assessmentofthepresenceorabsenceofairflowobstructionbasedonasinglemeasurementofthepost-bronchodilatorFEV1/FVCratioshouldbeconfirmedbyrepeatspirometryonaseparateoccasionifthevalueisbetween0.6and0.8,asinsomecasestheratiomaychangeasaresultofbiologicalvariationwhenmeasuredatalaterinterval(Aaronetal.,2017;Schermeretal.,2016)Iftheinitialpost-bronchodilatorFEV1/FVCratioislessthan0.6itisveryunlikelytoriseabove0.7spontaneously.(Aaronetal.,2017)ABCD評估工具GOLD2018維持了慢阻肺綜合評估的臨床路徑，在ABCD分組的急性加重史中注明了是“中到重度急性加重史”(圖1)。5慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/20242018版慢阻肺綜合評估流程

6慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評估

。目前已開展多項(xiàng)采用GOLD肺功能標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級的大型臨床研究，這些研究顯示急性加重率在患者個(gè)體間和隨訪期間存在非常大的變異率。AnumberoflargestudiesthatclassifiedpatientsusingtheGOLDspirometricgradingsystemshavebeenconducted.(Decrameretal.,2009;Hurstetal.,2010;Jenkinsetal.,2009)Thesestudiesdemonstratethatexacerbationratesvarygreatlybetweenpatients(Hurstetal.,2010)andduringfollow-up.(Hanetal.,2017)注：GOLD2018維持了2017版對AECOPD的定義和分級。AECOPD的定義為呼吸道癥狀的急性惡化，導(dǎo)致需要額外治療。急性加重史是預(yù)測頻繁急性加重(年AECOPD≥2)的最佳預(yù)測因子。7慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

AECOPD的分級包括：

輕度：僅需要短效支擴(kuò)劑治療；中度：需要短效支擴(kuò)劑聯(lián)合抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素治療；重度：患者需要住院或者至急診就診；重度急性加重還可能伴隨急性呼吸衰竭。8慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

第三章：基于證據(jù)支持的預(yù)防及維持治療

戒煙與電子煙

1、除了個(gè)人主動(dòng)戒煙，通過立法禁煙能夠有效提高戒煙率、降低二手煙暴露導(dǎo)致的危害。Besidesindividualapproachestosmokingcessation,legislativesmokingbansareeffectiveinincreasingquitratesandreducingharmfromsecond-handsmokeexposure.(Frazeretal.,2016)2、吸入電子煙會(huì)改變吸煙者的肺部宿主反應(yīng)。Recentdatasuggestthate-cigaretteinhalationaltersthelunghostresponseinsmokers.(Reideletal.,2017)注：這篇發(fā)表在《AmJRespirCritCareMed》(IF=13.2)的最新研究顯示，吸入電子煙會(huì)改變氣道分泌和固有免疫相關(guān)的蛋白表達(dá)，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞激活和黏液分泌功能改變，這些效應(yīng)與傳統(tǒng)吸煙部分重疊。該研究挑戰(zhàn)了“電子煙比傳統(tǒng)卷煙更為健康”的觀點(diǎn)。9慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

藥物治療-支擴(kuò)劑

1、患者基線癥狀越重，聯(lián)用雙支擴(kuò)劑(LAMA/LABA)相比安慰劑或?qū)?yīng)單藥對生活質(zhì)量帶來的改善越顯著。2、一項(xiàng)雙盲平行組的RCT顯示,與常規(guī)噻托溴銨相比，使用外固定三聯(lián)療法治療癥狀性COPD的患者有臨床益處。3、另一項(xiàng)雙盲RCT表明三聯(lián)FDC治療晚期慢阻肺效果優(yōu)于ICS/LABA。10慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

藥物治療-PDE4抑制劑

對于有既往急性加重住院史的患者，羅氟司特能帶來更多的臨床獲益。Thebeneficialeffectsofroflumilasthavebeenreportedtobegreaterinpatientswithapriorhistoryofhospitalizationforanacuteexacerbation.(Hanetal.,2014;Rabe,Calverley,Martinez,&Fabbri,2017)11慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

藥物治療-抗生素

1、相比常規(guī)治療，高風(fēng)險(xiǎn)患者接受阿奇霉素(250mg/天,或500mg一周三次)或紅霉素(500mgBID)治療1年降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。

2、應(yīng)用阿奇霉素與細(xì)菌耐藥和聽力受損相關(guān)。

3、一項(xiàng)事后分析表明現(xiàn)吸煙者從阿奇霉素中得到的治療獲益較少。

4、目前沒有研究評價(jià)阿奇霉素長期治療1年以上時(shí)預(yù)防急性加重的有效性或安全性。

Azithromycin(250mg/dayor500mgthreetimesperweek)orerythromycin(500mgtwotimesperday)foroneyearinpatientspronetoexacerbationsreducedtheriskofexacerbationscomparedtousualcare.(Albertetal.,2011;Seemungaletal.,2008;Uzunetal.,2014)Azithromycinusewasassociatedwithanincreasedincidenceofbacterialresistanceandimpairedhearingtests.(Albertetal.,2011)Apost-hocanalysissuggestslesserbenefitinactivesmokers.(Hanetal.,2014)Therearenodatabeyondone-yearofchronicazithromycintreatmentshowingtheefficacyorsafetyofitsusetopreventCOPDexacerbations.

12慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

肺康復(fù)

1、肺康復(fù)可以在多種場所開展。家庭肺康復(fù)對資源需求小，是門診肺康復(fù)的等效替代方案，也利于住所遠(yuǎn)離康復(fù)場所的患者開展治療。Pulmonaryrehabilitationcanbeconductedatarangeofsites.(Spruitetal.,2013)HomerehabilitationdeliveredwithminimalresourcesinpatientswithCOPDmaybeanequivalentalternativetofacilitylocatedoutpatientrehabilitation.(Hollandetal.,2017)Homerehabilitationmaybeasolutionformanypatientswholiveoutsidethereachoffacility-basedprograms.2、肺康復(fù)的獲益似乎隨時(shí)間推移逐漸減少。長期肺康復(fù)治療可以維持初次康復(fù)治療后的獲益，但也有一項(xiàng)研究指出獲益在隨訪期間減少。Anotherchallengeisthatthebenefitsofrehabilitationtendtowaneovertime.Long-termmaintenancepulmonaryrehabilitationmaysustainthebenefitsachievedaftercompletionoftheinitialpulmonaryrehabilitationprogram,althoughonestudyreportedattenuationduringfollow-up.(Guelletal.,2017)13慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

氧療和通氣支持

1、對于存在輕度低氧血癥或非低氧血癥而無需家庭氧療的患者，在運(yùn)動(dòng)期間給予氧療可以緩解呼吸困難，但有研究顯示此類患者開展家庭氧療對日常生活呼吸困難或健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善均無獲益。BreathlessnessmayberelievedinCOPDpatientswhoareeithermildlyhypoxemic,ornon-hypoxemicbutdonototherwisequalifyforhomeoxygentherapy,whenoxygenisgivenduringexercisetraining;however,studieshaveshownnoimprovementofbreathlessnessindailylifeandnobenefitonhealthrelatedqualityoflife(Table3.10).(Ekstrom,Ahmadi,Bornefalk-Hermansson,Abernethy,&Currow,2016;Long-termOxygenTreatmentTrialResearchGroup,2016)

2、對于合并阻塞性睡眠呼吸暫停的慢阻肺患者，持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)顯著改善生存、降低住院風(fēng)險(xiǎn)。InpatientswithbothCOPDandobstructivesleepapneathereareclearbenefitsassociatedwiththeuseofcontinuouspositiveairwaypressure(CPAP)toimprovebothsurvivalandtheriskofhospitaladmissions.(Marin,Soriano,Carrizo,Boldova,&Celli,2010)14慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/20243、目前對于住院后發(fā)生慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的患者是否可以在家長期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)存在爭議。近期一項(xiàng)前瞻性RCT研究納入了116例出院2-4周后因急性加重出現(xiàn)持續(xù)高碳酸血癥(PaCO2

>53mmHg)的慢阻肺患者，比較家庭無創(chuàng)通氣(NIV)聯(lián)合氧療與僅家庭氧療對再次入院或死亡的影響。在排除BMI>35kg/m2、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或其他呼吸衰竭誘因之后，2,021例患者中僅124例(6%)符合條件。研究結(jié)果顯示家庭NIV聯(lián)合氧療顯著延長12個(gè)月內(nèi)再次入院或死亡的發(fā)生時(shí)間。WhethertouseNPPVchronicallyathometotreatCOPDpatientswithacuteonchronicrespiratoryfailurefollowinghospitalizationremainscontroversial.Arecentmulticenter(13sites)prospectiveRCTofCOPDpatients(n=116)withpersistenthypercapnia(PaCO2

>53mmHg)after2-4weeksofhospitaldischargebecauseanacuteepisodeofexacerbation,comparedtheeffectsofhomenoninvasiveventilation(NIV)plusoxygencomparedtohomeoxygenaloneontimetoreadmissionordeath.(Murphyetal.,2017)Patientswithbodymassindex>35Kg/m2,obstructivesleepapneasyndrome,orothercausesofrespiratoryfailurewereexcluded.Of2,021patientsscreened,only124(6%)wereeligible.ResultsshowedthataddinghomeNIVtooxygentherapysignificantlyprolongedthetimetoreadmissionordeathwithin12months.(Murphyetal.,2017)

4、兩項(xiàng)回顧性研究和三項(xiàng)RCT中的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，出院后使用NPPV可降低再次住院率并提高生存率。不同研究間結(jié)論的差異可能與患者選擇不同、研究效能不足、NPPV設(shè)置不足以實(shí)現(xiàn)充分通氣、以及NPPV依從性差相關(guān)。在應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)由熟悉設(shè)備和操作的人員進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)測。Twopreviousretrospectivestudies(Coughlin,Liang,&Parthasarathy,2015;Gallietal.,2014)andtwoofthreeRCTs(Casanovaetal.,2000;Clinietal.,2002;Kohnleinetal.,2014;Struiketal.,2014)reportedreductionsinre-hospitalizationandimprovedsurvivalwithusingNPPVpost-hospitalization.Severalfactorsmayaccountfordiscrepancies:differencesinpatientselection,underpoweredstudies,NPPVsettingsincapableofachievingadequateventilation,andpooradherencewithNPPVtherapy.(Whiteetal.,2015)NPPVwhenindicatedshouldbeinstitutedandmonitoredunderthedirectionofpersonnelfamiliarwiththeprocessandthedevicesutilized.(Kolodziej,Jensen,Rowe,&Sin,2007;Lightowler,Wedzicha,Elliott,&Ram,2003)15慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

第四章：穩(wěn)定期慢阻肺的管理

GOLD2018維持了GOLD2017對穩(wěn)定期ABCD組患者的藥物治療推薦

穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略16慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024A組患者所有A組患者均需要使用支氣管擴(kuò)張劑（短效或者長效），評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑B組患者B組患者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）：長效支擴(kuò)劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴(kuò)劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴(kuò)劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受；若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；若患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥；若加用另外一種支氣管擴(kuò)張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴(kuò)張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。

C組患者C組患者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項(xiàng)頭對頭研究中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者ICS/LABA。但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，因此首選是LAMA/LABA。17慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024D組患者對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于ICS/LABA；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高。某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者）可能從首選ICS/LABA中獲益；對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中；轉(zhuǎn)換為ICS/LABA，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為ICS/LABA能更好地預(yù)防急性加重。若ICS/LABA未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；6.

若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對FEV1%預(yù)計(jì)值加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應(yīng)時(shí)撤除ICS不會(huì)帶來額外風(fēng)險(xiǎn)。

18慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/2024

第五章：AECOPD的管理

1、我國研究者發(fā)現(xiàn)短期暴露于PM2.5與增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相關(guān)。Short-termexposuretofineparticulatematter(PM2.5)isassociatedwithincreasedhospitalizationsforacuteexacerbationsandincreasedmortalityofCOPD.(Lietal.,2016;Liuetal.,2017)

2、個(gè)體患者對急性加重易感性增加的確切原因尚不明確。但與無頻繁急性加重的患者相比，頻繁急性加重的患者對呼吸困難的感知度更強(qiáng)，提示除了生理或誘發(fā)因素，對呼吸困難的感知也可能促進(jìn)急性加重時(shí)的呼吸癥狀的發(fā)生。Theexactreasonforanindividual’sincreasedsusceptibilitytoexacerbationsymptomsremainslargelyunknown.However,theperceptionofbreathlessnessisgreaterinfrequentexacerbatorsthaninfrequentexacerbators,(Sciosciaetal.,2017)suggestingthataperceptionofbreathingdifficultymaycontributetoprecipitatingtherespiratorysymptomsofanexacerbationratherthansolelyphysiologicalorcausativefactors.

3、新版指南中過去1年內(nèi)的急性加重次數(shù)仍是預(yù)測未來急性加重頻率的最佳預(yù)測因子。普遍認(rèn)為這些患者是一群相對穩(wěn)定的表型，但有一些研究顯示相當(dāng)比例患者的急性加重頻率會(huì)隨著FEV1的惡化發(fā)生改變。Thestrongestpredictorofapatient’sfutureexacerbationfrequencyremainsthenumberofexacerbationstheyhavehadintheprioryear.(Hurstetal.,2010)Itisrecognizedthatthesepatientsformamoderatelystablephenotype,althoughsomestudieshaveshownthatasignificantproportionofpatientschangetheirexacerbationfrequencyespeciallywithworseningFEV1.(Donaldsonetal.,2013)19慢阻肺診療治療和預(yù)防全球倡議GOLD8/23/20244、一篇近期更新的考克蘭系統(tǒng)綜述顯示，包含單次簡短教育項(xiàng)目和持續(xù)支持的慢阻肺急性加重行動(dòng)計(jì)劃可以減少院內(nèi)醫(yī)療資源的使用。該教育項(xiàng)目同時(shí)也能夠提高急性加重期治療時(shí)激素和抗生素的使用。ArecentupdatedCochranereviewconcludedthattheuseofCOPDexacerbationactionplanswithasingleshorteducationalcomponent,inconjunctionwithongoingsupport,reducedin-hospitalhealthcareutilisation.SucheducationalinterventionswerealsofoundtoincreasethetreatmentofCOPDexacerbationswithcorticosteroidsandantibiotics.(Howcroft,Walters,Wood-Baker,&Walters,2016)

5、近期的一項(xiàng)meta分析提示，基于降鈣素原的抗生素應(yīng)用策略與減少抗生素使用及抗生素總暴露量顯著相關(guān)，同時(shí)不影響臨床結(jié)局(如治療失敗率,住院天數(shù),死亡率)。然而由于研究方法局限、整體樣本量有限，此研究屬于低至中等質(zhì)量的臨床證據(jù)，需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯看_認(rèn)基于降鈣素原應(yīng)用方案的有效性。Arecentmeta-analysisofavailableclinicalstudiessuggeststhatprocalcitonin-basedprotocolstotriggerantibioticuseareassociatedwithsignificantlydecreasedantibioticprescriptionandtotalantibioticexposure,withoutaffectingclinicaloutcomes(e.g.,rateoftreatmentfailure,lengthofhospitalstay,mortality).However,thequalityofthisevidenceislowtomoderate,becauseofmethodologicallimitationsandsmalleroverallstudypopulations.Procalcitonin-basedprotocolsmaybeclinicallyeffective;however,confirmatorytrialswithrigorousmethodologyarerequired.(Mathioudakis,Chatzimavridou-Grigoriadou,Corlateanu,&Vestbo,2017)

6、和急性呼吸衰竭(ARF)患者的插管需求和死亡風(fēng)險(xiǎn)。在目前已有的研究中，需要氧療的慢阻肺患者通常有經(jīng)鼻套管高流量氧療對于急性低氧性呼吸衰竭，經(jīng)鼻套管高流量氧療(HFNC)可作為標(biāo)準(zhǔn)氧療或無創(chuàng)正壓通氣(NIV)的替代治療手段。研究顯示HFNC可以減少低氧血癥嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。一項(xiàng)隨機(jī)、交叉設(shè)計(jì)的研究顯示HFNC能夠改善通氣、緩解高碳