腎癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)(2021版)

腎癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)（2021版）腎癌是起源于腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤。骨轉(zhuǎn)移是腎癌的常見轉(zhuǎn)移部位，約30％的轉(zhuǎn)移性腎癌合并骨轉(zhuǎn)移，超過70％的腎癌骨轉(zhuǎn)移患者會(huì)出現(xiàn)骨相關(guān)事件（SERs）。概念與定義腎癌骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生于中軸骨，常見的骨轉(zhuǎn)移部位分別為盆骨、肋骨、椎骨和四肢長(zhǎng)骨的末端等，大多腎癌骨轉(zhuǎn)移患者為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。腎癌骨轉(zhuǎn)移最常見表現(xiàn)為疼痛，20％的患者可出現(xiàn)病理性骨折，28％的患者可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。脊椎轉(zhuǎn)移可壓迫神經(jīng)根引起放射性劇烈疼痛，嚴(yán)重壓迫脊髓可致截癱。廣泛骨轉(zhuǎn)移可使患者出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血和低熱等全身癥狀。臨床表現(xiàn)(1)放射性核素骨掃描（ECT）。(2)X線檢查。(3)CT。(4)MRI檢查。(5)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）檢查。(6)骨穿刺活檢。(7)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。診斷（一）系統(tǒng)性藥物治療1.骨改良藥物(1)地舒單抗：地舒單抗是一種特異性靶向RANKL的全人源IgG2單克隆抗體，可高親和性及特異性結(jié)合RANKL，從而抑制RANKL與破骨細(xì)胞前體及破骨細(xì)胞表面的RANK結(jié)合抑制過度骨吸收，減少骨破壞。(2)雙膦酸鹽類藥物：雙膦酸鹽是無機(jī)焦磷酸鹽的有機(jī)類似物，可迅速從血液循環(huán)進(jìn)入骨組織，并與礦化骨基質(zhì)（羥磷灰石）結(jié)合，且優(yōu)先與骨吸收過程中的活躍骨重塑區(qū)域結(jié)合。雙膦酸鹽嵌入骨表面后可緩慢釋放到骨基質(zhì)中，并被破骨細(xì)胞吞噬。治療2.骨改良藥物使用及注意事項(xiàng)(1)監(jiān)測(cè)血鈣：在使用骨改良藥物治療前應(yīng)糾正原有的低鈣血癥，在治療期間應(yīng)注意每日補(bǔ)充適量維生素d和口服鈣劑，并監(jiān)測(cè)血鈣變化。(2)給藥途徑選擇：選擇藥物治療應(yīng)考慮患者一般情況、疾病狀態(tài)和同時(shí)接受的治療。靜脈使用第三代雙膦酸鹽類藥物相比第一代和第二代藥物具有輸注時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì)；地舒單抗通過皮下注射給藥，門診治療更為方便。治療(3)聯(lián)合用藥：骨改良藥物可以與放療、免疫治療、靶向治療、鎮(zhèn)痛治療聯(lián)合使用，但均不可與其他種類骨改良藥物聯(lián)合使用。(4)腎功能監(jiān)測(cè)：雙膦酸鹽可以導(dǎo)致患者腎功能損傷。腎臟損害的發(fā)生率與使用雙膦酸鹽的種類、使用頻次、使用持續(xù)時(shí)間及合并用藥有關(guān)。使用雙膦酸鹽過程中需密切監(jiān)測(cè)血清肌酐水平，對(duì)于腎功能不全的患者優(yōu)先推薦使用地舒單抗。治療(5)頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)：初始治療前應(yīng)進(jìn)行口腔檢查和預(yù)防性治療，并保持良好的口腔衛(wèi)生狀態(tài)。開始骨改良藥物治療，應(yīng)盡量避免侵入性口腔科操作。治療3.營(yíng)養(yǎng)與支持治療(1)鎮(zhèn)痛治療：藥物鎮(zhèn)痛是緩解腎癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法之一。鎮(zhèn)痛藥物的治療遵循口服給藥、按階梯給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)５大基本原則。鎮(zhèn)痛藥物可與骨改良藥物或放療等方法聯(lián)合使用。(2)營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)無高鈣血癥的患者，建議日常多進(jìn)食高鈣食物（如乳品、綠葉蔬菜）或補(bǔ)充鈣劑，建議每日鈣攝入量約1200mg。與此同時(shí)，患者可每天日曬、攝入富含維生素Ｄ的食物（如富含脂類的魚、油、肝、強(qiáng)化乳品和谷類）或補(bǔ)充維生素Ｄ制劑。治療（二）局部治療1.放射治療（1）放療劑量和正常組織劑量限制：腎癌骨轉(zhuǎn)移首選SBRT技術(shù)，不具備SBRT條件的單位才酌情考慮常規(guī)放療。常規(guī)放療單次劑量應(yīng)≥2Gy，總劑量30～50Gy，分10～25完成。治療（二）局部治療（2）放療與系統(tǒng)藥物聯(lián)合：舒尼替尼可通過抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞源生長(zhǎng)因子改善腎癌對(duì)放療的敏感性。SBRT可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，與酪氨酸激酶抑制劑（TKI）聯(lián)用，可達(dá)到協(xié)同增效的目的。治療２．外科治療對(duì)于已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓壓迫癥狀符合下列3個(gè)條件者應(yīng)首先選擇骨科手術(shù)治療：（1）預(yù)計(jì)患者存活時(shí)間＞3個(gè)月。（2）體能狀態(tài)良好。（3）術(shù)后能改善患者的生活質(zhì)量，有助于接受放療、化療和護(hù)理。對(duì)于脊髓壓迫需要減壓的骨轉(zhuǎn)移患者，減壓手術(shù)聯(lián)合放療的效果要優(yōu)于單獨(dú)放療。治療3.消融治療（1）消融治療主要有射頻消融和冷凍消融2種，在影像導(dǎo)航下經(jīng)皮穿刺消融治療可減輕疼痛，并控制局部腫