外科學(xué)腹部損傷課件

腹部損傷AbdominalInjury1外科學(xué)腹部損傷9/21/2024第一節(jié)概論發(fā)病率平時:0.4%-1.8%

戰(zhàn)時:～50%死亡率:10%左右主要原因多數(shù)腹部損傷同時有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷---大出血或嚴(yán)重的腹腔感染而導(dǎo)致死亡降低腹部損傷死亡的關(guān)鍵:早期正確的診斷和及時合理的處理第24章腹部損傷2外科學(xué)腹部損傷9/21/2024腹部損傷的分類腹部損傷開放性閉合性醫(yī)源性穿透傷非穿透傷貫通傷盲管傷(銳器傷)(鈍性傷)腹壁均有傷口,需手術(shù),不易誤診腹壁無傷口,內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn)發(fā)生在內(nèi)鏡、穿刺、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等肝→小腸→胃→結(jié)腸→大血管脾→腎→小腸→肝→腸系膜第24章腹部損傷3外科學(xué)腹部損傷9/21/2024受傷原因戰(zhàn)傷：槍彈傷、彈片傷、刀刺傷交通事故：碰撞、沖擊、擠壓等自傷、他傷、打架斗毆工傷、災(zāi)害傷醫(yī)源性損傷取決于：暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用力方向；內(nèi)臟的解剖特點、功能和病理狀態(tài)開放傷閉合傷第24章腹部損傷4外科學(xué)腹部損傷9/21/2024臨床表現(xiàn)(1)輕重各異疼痛類型各異伴隨癥狀各異腹壁損傷—局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛第24章腹部損傷5外科學(xué)腹部損傷9/21/2024臨床表現(xiàn)(

2

)實質(zhì)性臟器損傷——腹腔內(nèi)出血為主面色蒼白、脈搏快、細(xì)弱，脈壓差變小，血壓不穩(wěn)失血性休克（早期）腹痛與腹膜炎體征相對較輕第24章腹部損傷6外科學(xué)腹部損傷9/21/2024臨床表現(xiàn)(

3

)腹膜炎表現(xiàn)—細(xì)菌性化膿性腹膜炎，壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征明顯感染性休克（相對較晚）空腔臟器損傷——消化液刺激、細(xì)菌感染、腹膜炎為主第24章腹部損傷7外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(1)同時進(jìn)行詢問病史體格檢查必要的救治措施

并注意：開放傷口和外露臟器的保護(hù)第24章腹部損傷8外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(

2

)首先確定是否存在內(nèi)臟損傷是實質(zhì)臟器還是空腔臟器損傷是何臟器損傷（決定手術(shù)切口）是否存在多發(fā)傷(聯(lián)合傷、復(fù)合傷）診斷遇有困難的處理全面而有序第24章腹部損傷9外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(

3

)根據(jù)臨床表現(xiàn)：病史、癥狀、體征輔助檢查結(jié)果——大多可以確定有無內(nèi)臟傷？早期癥狀不明顯——漏診腹部以外臟器傷癥狀掩蓋——漏診必需注意第24章腹部損傷10外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(

4

)詳細(xì)詢問病史——受傷情況注意生命體征的變化全面而有重點地檢查如何避免漏診第24章腹部損傷11外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診

斷

(

5

)腹痛持續(xù)，癥狀持續(xù)加重伴消化道癥狀早期出血明顯的失血性休克表現(xiàn)明顯的腹膜刺激征氣腹征(+)腹脹、腸鳴音減弱、消失腹水征（+）便血、嘔血、尿血，直腸指診（+）腹內(nèi)臟器傷的確診第24章腹部損傷12外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷

(6)受損臟器性質(zhì)的鑒別

實質(zhì)臟器空腔臟器病理內(nèi)出血細(xì)菌感染腹痛較輕較重腹膜刺激征較輕較重休克類型失血性感染性休克出現(xiàn)早遲血常規(guī)RBC、HbWBC腹穿不凝血消化液、膿液腹穿液檢查RBC為主膿細(xì)胞為主第24章腹部損傷13外科學(xué)腹部損傷9/21/2024

診

斷

(

7

)是何種臟器損傷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。以下征象有助于判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道第24章腹部損傷14外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診

斷

(

8

)

肝脾受傷部位右季肋左上腹疼痛部位右上腹→全腹左上腹→全腹腹壁挫傷部位右季肋左上腹壓痛明顯部位右上腹左上腹合并肋骨骨折右季肋左季肋腹穿液是否有膽汁可陽性陰性嘔血可有、混有膽汁一般無腹膜刺激征明顯較輕是何種臟器損傷第24章腹部損傷15外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(

9

)多發(fā)傷、聯(lián)合傷或復(fù)合傷？多發(fā)傷發(fā)生率可達(dá)50%，必須重視！單個臟器是否有多處受損？腹部是否有多個臟器同時受損？有無合并腹部以外臟器損傷？（聯(lián)合傷）有無復(fù)合傷？（爆振傷、燒傷、創(chuàng)傷性窒息）第24章腹部損傷16外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診

斷

(10

)如為穿透傷、貫通傷，需要注意傷口可能不在腹部傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比傷口與傷道不一定呈直線第24章腹部損傷17外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(11)診斷有困難——借助必要的輔助檢查不能為了明確診斷而不顧一切不要隨意搬動病人而加重病情充分估計輔助檢查本身所產(chǎn)生的可能后果第24章腹部損傷18外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(12

)輔助檢查實驗室檢查：血、尿常規(guī)，血清淀粉酶（AMS）B超：診斷率可達(dá)90%以上可以發(fā)現(xiàn)1～2cm的血腫發(fā)現(xiàn)臟器薄膜連續(xù)性中斷和實質(zhì)破裂發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液并可大致定量發(fā)現(xiàn)氣腹第24章腹部損傷19外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(13)輔助檢查

X線檢查：氣腹征：膈下新月形陰影穹隆征、鐮狀韌帶征、雙腸壁征肋骨骨折、骨盆骨折金屬異物

CT檢查：胰腺和后腹膜間隙診斷率高

MRCP:主要用于膽道損傷第24章腹部損傷20外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(14)輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽性率可達(dá)90%假陽性：凝固血—誤入血管腸內(nèi)容物—誤入腸管假陰性：技術(shù)原因—針管堵塞

時間短，積液太少金屬異物第24章腹部損傷21外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷性腹腔穿刺術(shù)的進(jìn)針點：A、A’——經(jīng)臍水平與腋前線的交點B、B’——髂前上棘與臍連線中外三分之一交點第24章腹部損傷22外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷(15)輔助檢查腹腔灌洗術(shù)：灌洗液500-1000ml陽性結(jié)果：肉眼所見異常鏡下RBC＞100×109/LWBC＞0.5×109/LAMS＞100蘇氏單位涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌第24章腹部損傷23外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷性腹腔穿刺抽液的方法第24章腹部損傷24外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診斷性腹腔沖洗術(shù)A：向腹腔灌入生理鹽水B：腹內(nèi)液借虹吸作用流出第24章腹部損傷25外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診

斷

(16)輔助檢查腹腔鏡檢查，可同時治療必須注意！血液動力學(xué)穩(wěn)定能耐受全身麻醉及人工氣腹腹腔內(nèi)無廣泛粘連腹腔內(nèi)積血較多應(yīng)及時開腹探查空腔臟器損傷修補(bǔ)應(yīng)注意多處傷可能第24章腹部損傷26外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診

斷

(17

)對一時難以明確有無內(nèi)臟損傷而生命體征平穩(wěn)者進(jìn)行嚴(yán)密觀察必要時剖腹探查第24章腹部損傷27外科學(xué)腹部損傷9/21/2024診

斷

(小結(jié))確定是否存在內(nèi)臟傷是實質(zhì)性還是空腔性臟器傷是何種臟器傷（決定手術(shù)切口）是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復(fù)合傷診斷遇有困難的處理檢查觀察探查第24章腹部損傷28外科學(xué)腹部損傷9/21/2024治療—非手術(shù)療法難以明確是否存在內(nèi)臟損傷診斷已明確，如為單純實質(zhì)臟器挫傷等

生命體征變化—每30分鐘一次腹部體征變化—每30分鐘檢查一次血常規(guī)變化—每30分鐘一次B超隨訪腹穿與腹腔灌洗術(shù)重復(fù)應(yīng)用適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)密觀察第24章腹部損傷29外科學(xué)腹部損傷9/21/2024治療—非手術(shù)療法

補(bǔ)液輸血防治休克廣譜抗生素的應(yīng)用禁食、胃腸減壓——營養(yǎng)支持隨意搬動病人止痛藥物措施禁忌疑有空腔臟器破裂或腹脹明顯時第24章腹部損傷30外科學(xué)腹部損傷9/21/2024治療—手術(shù)療法除非特殊情況，一旦明確均需立即手術(shù)探查轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的指征

腹痛或腹膜炎進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹膈下出現(xiàn)游離氣體全身情況惡化RBC、Hb進(jìn)行性下降血壓不穩(wěn)定甚至休克，休克不見好轉(zhuǎn)腹腔穿刺陽性（氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物）消化道出血不易控制與腹部情況相對應(yīng)第24章腹部損傷31外科學(xué)腹部損傷9/21/2024治療—手術(shù)療法原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔第24章腹部損傷32外科學(xué)腹部損傷9/21/2024手術(shù)治療的原則有腹腔內(nèi)出血時，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源腹腔內(nèi)無大出血時，應(yīng)對腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序探查探查順序：肝脾、膈肌等實質(zhì)臟器→胃前壁、十二指腸球部、空回腸、大腸及系膜→盆腔→切開胃結(jié)腸顯露網(wǎng)膜囊、胃后壁、胰腺→必要時切開后腹膜探查十二指腸二、三段，對傷情綜合估計、按輕重緩急處理過程中如遇出血性損傷或臟器破裂，隨時進(jìn)行止血或夾住破口先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷第24章腹部損傷33外科學(xué)腹部損傷9/21/2024手術(shù)治療的原則先處理危機(jī)生命的大出血，后處理一般性出血先處理腹腔內(nèi)出血，后處理腹膜后出血先處理污染重的穿破性損傷，后處理輕的特別注意有無隱匿性損傷徹底清除腹內(nèi)殘留的異物大量沖洗至凈、根據(jù)需要放置引流或雙腔引流切口污染重者、皮下放置引流應(yīng)修補(bǔ)腹壁缺損第24章腹部損傷34外科學(xué)腹部損傷9/21/2024剖腹探查手術(shù)的原則控制性損傷手術(shù)理念（DCS）嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重的酸血癥低溫凝血障礙高分解代謝以暫短或簡單的形式，不進(jìn)一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染，使之不再發(fā)展，從而有利于快速康復(fù)和后期確定性手術(shù)的進(jìn)行。第24章腹部損傷35外科學(xué)腹部損傷9/21/2024剖腹探查手術(shù)的原則控制性損傷手術(shù)的三個階段簡捷復(fù)蘇快速止血控制感染進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇、糾正生理功能的紊亂實施確定性的手術(shù)第24章腹部損傷36外科學(xué)腹部損傷9/21/2024第二節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理

第24章腹部損傷37外科學(xué)腹部損傷9/21/2024脾臟損傷

(

splenicinjury)

脾是腹腔臟器中最易受損傷的臟器，病理脾尤易破裂閉合性損傷時占發(fā)病率占25%

脾破裂分為三型中央型痊愈

被膜下型延遲性脾破裂真性占85%一經(jīng)診斷應(yīng)原則上手術(shù)救治（保守治療與保脾手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征）延誤診斷與治療，病人可能休克、死亡搶救生命第一，保留脾臟第二第24章腹部損傷38外科學(xué)腹部損傷9/21/2024脾損傷Ⅳ級分級法Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米Ⅱ級：脾裂傷長度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累（第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會2000年天津）第24章腹部損傷39外科學(xué)腹部損傷9/21/2024非手術(shù)處理適應(yīng)證無休克或容易糾正的一過性休克影像學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷脾臟損傷

(

splenicinjury)第24章腹部損傷40外科學(xué)腹部損傷9/21/2024手術(shù)指征觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血1200ml）合并有其它器官損傷手術(shù)方式保脾手術(shù)脾全切手術(shù)：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴(yán)重者；病理脾脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植第24章腹部損傷41外科學(xué)腹部損傷9/21/2024肝臟損傷(

liverinjury)右肝比左肝常見，總計約占腹外傷的20%

常合并膽道損傷與膽道出血腹膜刺激征常較明顯肝外傷的分級常需手術(shù)修補(bǔ)—正常肝的肝門阻斷＜30分鐘肝硬化的肝阻斷＜15分鐘非手術(shù)療法應(yīng)慎用第24章腹部損傷42外科學(xué)腹部損傷9/21/2024肝外傷分級(吳孟超等)Ⅰ級：肝實質(zhì)裂傷深＜1cm，范圍小，含小的包膜下血腫Ⅱ級：裂傷深1～3cm，范圍局限性，含周圍性穿透傷Ⅲ級：裂傷深＞3cm,范圍廣，含中央型穿透傷Ⅳ級：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫Ⅴ級：肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷

第24章腹部損傷43外科學(xué)腹部損傷9/21/2024手術(shù)治療基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理原則：肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案手術(shù)方法：單純縫合、動脈結(jié)扎、肝葉或肝段切除、紗布填塞第24章腹部損傷44外科學(xué)腹部損傷9/21/2024胰腺損傷(

pancreaticinjury)發(fā)生率低（1-2%），死亡率高（20%左右）損傷重者上腹劇痛，單純鈍性傷癥狀不明顯易延誤診斷或手術(shù)中漏診（CT、B超幫助大）易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥常規(guī)手術(shù)，但處理較難，難徹底解決問題第24章腹部損傷45外科學(xué)腹部損傷9/21/2024手術(shù)治療手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法被膜完整的胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補(bǔ)胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠(yuǎn)端與空腸吻合第24章腹部損傷46外科學(xué)腹部損傷9/21/2024胃損傷(gastricinjury)

閉合性損傷胃較少受累，但上腹部開放性外傷易導(dǎo)致胃損傷常合并肝、脾、胰損傷閉合性損傷時癥狀如同胃穿孔，常有氣腹征常規(guī)手術(shù)治療第24章腹部損傷47外科學(xué)腹部損傷9/21/2024臨床特點損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物胃損傷(gastricinjury)

第24章腹部損傷48外科學(xué)腹部損傷9/21/2024手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合廣泛損傷者：胃部分切除胃損傷(gastricinjury)

第24章腹部損傷49外科學(xué)腹部損傷9/21/2024十二指腸損傷(

duodenalinjury)

損傷機(jī)會少，但一旦發(fā)生死亡率高常合并胰、肝、大血管損傷術(shù)前明確診斷較困難，即使行一般性的剖腹探查，也容易遺漏診斷手術(shù)方式復(fù)雜，因人因傷而異均需選用多種、充分、有效的引流第24章腹部損傷50外科學(xué)腹部損傷9/21/2024臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)十二指腸損傷(

duodenalinjury)

第24章腹部損傷51外科學(xué)腹部損傷9/21/2024臨床特點損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴(kuò)展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感十二指腸損傷(

duodenalinjury)

第24章腹部損傷52外科學(xué)腹部損傷9/21/2024小腸損傷(

smallintestineinjury)

受傷機(jī)會多

早期出現(xiàn)腹膜炎，容易診斷裂口不大殘渣堵塞可無腹膜炎部分病人有氣腹征常有多處破裂常規(guī)手術(shù)治療預(yù)后一般較好第24章腹部損傷53外科學(xué)腹部損傷9/21/2024治療確診后立即手術(shù)治療手術(shù)注意事項：手術(shù)時要對整個小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查手術(shù)方式以簡單修補(bǔ)為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴(yán)重碾挫、血運障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)第24章腹部損傷54外科學(xué)腹部損傷9/21/2024結(jié)腸損傷(

coloninjury)受傷機(jī)會相對少但腹膜炎嚴(yán)重——結(jié)腸壁薄血液供應(yīng)差、結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少、含菌量大

可出現(xiàn)腹膜后感染常有氣腹征常需分階段手術(shù)治療一期修復(fù)需慎用——僅用于少數(shù)裂口小、腹腔污染輕全身情況良好的病人（限于右半結(jié)腸）一期造瘺二期造瘺口關(guān)閉第24章腹部損傷55外科學(xué)腹部損傷9/21/2024直腸損傷(rectalinjury)

不同部位的臨床癥狀和處理都不同

如損傷在腹膜返折之上，則表現(xiàn)與結(jié)腸損傷基本同，應(yīng)剖腹修補(bǔ)，行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)，2～3月后閉合造口下段直腸破裂可引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染，同時行乙狀結(jié)腸造口術(shù)第24章腹部損傷56外科學(xué)腹部損傷9/21/2024腹膜后血腫(retroperitonealhematoma)

多為閉合性損傷，且多有合并傷（腹膜后臟器）

GreyTurner征，內(nèi)出血、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿，血腫進(jìn)入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起超聲、CT多能發(fā)現(xiàn)除生命體正平穩(wěn)的小血腫可先行觀察、保守治療外，合并大血管、內(nèi)臟損傷時多須手術(shù)第24章腹部損傷57外科學(xué)腹部損傷9/21/2024治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴(kuò)展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點；無法控制則用紗布填塞腹膜后血腫(retroperitonealhematoma)

第24章腹部損傷58外科學(xué)腹部損傷9/21/2024本章教