醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定模板

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定模板一、前言本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病歷管理工作，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和連續(xù)性。本規(guī)定適用于本醫(yī)療機構(gòu)的全部醫(yī)務(wù)人員。二、病歷管理基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理部門，負責病歷管理工作。病歷管理部門應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓的人員構(gòu)成。醫(yī)務(wù)人員在開展診療活動時，必需保證病歷記錄真實、完整、準確。病歷中的個人隱私信息必需嚴格保密，未經(jīng)患者或家屬同意，不得向第三方透露。病歷應(yīng)依照規(guī)定的存檔期限進行保管，并做好防火、防損、防盜工作。三、病歷填寫規(guī)范病歷中必需包含以下重要內(nèi)容：個人基本信息（姓名、性別、年齡等）；就診日期、時間和診室信息；主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等病史；體格檢查、輔佑襄助檢查結(jié)果；醫(yī)生的診斷和治療方案；醫(yī)囑和處方信息；護士的護理措施和察看記錄；手術(shù)記錄和手術(shù)過程中的操作記錄等。醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷時，應(yīng)使用工作單位供應(yīng)的電子病歷系統(tǒng)或規(guī)定的紙質(zhì)病歷本，填寫過程中應(yīng)交代清楚，不得使用簡化字或病歷術(shù)語的縮寫。病歷應(yīng)結(jié)構(gòu)嚴謹，文字清楚易懂，不得顯現(xiàn)錯別字、涂改、刪改、漏填等情況。在電子病歷系統(tǒng)中填寫病歷時，應(yīng)注意保管和確認修改操作，確保病歷內(nèi)容的真實性和完整性。四、病歷審核與歸檔全部病歷必需經(jīng)過臨床科主任或副主任醫(yī)生審核后方可簽字。病歷審核人員應(yīng)對病歷的內(nèi)容進行審核，確保病歷的準確性和合規(guī)性，并在病歷上注明審核看法。審核完成后，病歷應(yīng)及時歸檔，歸檔工作由病歷管理部門負責。歸檔的病歷應(yīng)依照患者姓名、住院號、就診日期等進行分類存放，便于查找和檢索。歸檔后的病歷應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的存檔期限內(nèi)保管，不得私自銷毀或轉(zhuǎn)移。五、病歷查閱與復(fù)印任何醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷前，必需向病歷管理部門提出書面申請，并注明查閱的目的和必需性。病歷管理部門在收到申請后，應(yīng)及時核實申請人身份和查閱目的，并在病歷上做好查閱記錄。病歷查閱必需在病歷管理部門的監(jiān)督下進行，不得私自帶離開查閱室或復(fù)印件。病歷復(fù)印必需經(jīng)過病歷管理部門的批準，并依照規(guī)定的程序進行操作。復(fù)印件必需與原始病歷相符，不得顯現(xiàn)任何涂改和刪改。外院轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時，應(yīng)辦理病歷移交手續(xù)，由病歷管理部門確認并做好移交記錄。六、病歷質(zhì)量管理病歷管理部門應(yīng)定期對病歷進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，并加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓和引導工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量評價機制，定期組織專家評審，對醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量進行考核和排名，以激勵醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。病歷管理部門應(yīng)建立病歷與臨床數(shù)據(jù)的錄入和管理規(guī)范，確保病歷數(shù)據(jù)的準確性和及時性，并做好數(shù)據(jù)備份工作。七、違規(guī)處理與責任追究對于違反本規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機構(gòu)將依照有關(guān)規(guī)定進行相應(yīng)的紀律處分，并追究相應(yīng)的法律責任。對于造成患者損害或醫(yī)療事故的違規(guī)管理行為，醫(yī)療機構(gòu)將依法承當相應(yīng)的責