起搏適應(yīng)征課件

起搏適應(yīng)證

起搏適應(yīng)征課程主要內(nèi)容起搏適應(yīng)證的分類常見起搏適應(yīng)證起搏適應(yīng)證的應(yīng)用起搏適應(yīng)征誰來制定適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)？美國：ACC/AHA/HRS歐洲：ESC-歐洲心臟病學(xué)會(huì)中國：CASPE-中國心臟起搏與電生理學(xué)會(huì)起搏適應(yīng)征起搏器適應(yīng)證分類I類適應(yīng)證有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器II類適應(yīng)證經(jīng)常使用永久性起搏器但對(duì)是否有必要植入尚有意見分歧a類：證據(jù)/意見的偏向有用/有效b類：還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效III類適應(yīng)證

一致認(rèn)為不需要起搏器起搏適應(yīng)征起搏器適應(yīng)證分類支持當(dāng)前建議的證據(jù)可分為A、B、C

三級(jí)：級(jí)別A:從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級(jí)別B:從含有較少量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級(jí)別C:專家的意見一致是建議的主要來源起搏適應(yīng)征課程主要內(nèi)容起搏適應(yīng)證的臨床應(yīng)用

常見起搏適應(yīng)證

起搏適應(yīng)證的分類起搏適應(yīng)征心律失常的病理基礎(chǔ)傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常沖動(dòng)形成：沖動(dòng)傳導(dǎo)：竇房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)和束支傳導(dǎo)阻滯起搏適應(yīng)征常見起搏器適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)阻滯/束支傳導(dǎo)阻滯其它：頸動(dòng)脈竇暈厥/血管迷走性暈厥肥厚梗阻型心肌病擴(kuò)張性心臟病,長(zhǎng)QT綜合征等……起搏適應(yīng)征1、竇房結(jié)功能障礙(病竇綜合征)竇性心動(dòng)過緩竇性停搏竇房阻滯(SAB)慢快綜合征約占SSS患者的50%竇房結(jié)變時(shí)性功能不全起搏適應(yīng)征定義：

病人在日?；顒?dòng),運(yùn)動(dòng)情況或情緒改變等不能作出正常的心率反應(yīng),即心率不能隨著機(jī)體的代謝活動(dòng)的增加而增加。診斷標(biāo)準(zhǔn):

運(yùn)動(dòng)時(shí)最快心率<預(yù)測(cè)值(220-年齡)的80%

運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率<120次/分(輕),<110(中),<100(重)24小時(shí)Hotel報(bào)告最高心率<100變時(shí)性功能不全起搏適應(yīng)征變時(shí)性功能不全的

四種表現(xiàn)Lau,CP.,

RateAdaptiveCardiacPacing,1993起搏適應(yīng)征竇房結(jié)變時(shí)性功能不全最大靜止心率時(shí)間開始活動(dòng)停止活動(dòng)快不穩(wěn)慢正常變化不正常變化起搏適應(yīng)征竇房結(jié)功能障礙患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I1、有癥狀的心動(dòng)過緩的SN功能障礙（包括頻發(fā)性竇停）2、有癥狀的變時(shí)性功能不全3、必須使用某類藥物，這些藥物可引起竇緩并產(chǎn)生癥狀I(lǐng)Ia1、SN功能障礙導(dǎo)致心率<40bpm，癥狀與心動(dòng)過緩之間存在明確證據(jù)，無論是否記錄到心動(dòng)過緩????2、不明原因暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)SN功能障礙者IIb1、清醒狀態(tài)下心率<40bpm，但癥狀輕微III1、無癥狀。2、有癥狀，但已證實(shí)并非竇性心動(dòng)過緩引起。3、有癥狀，但是由非必需的藥物治療導(dǎo)致。起搏適應(yīng)征常見起搏器適應(yīng)證1、竇房結(jié)功能障礙2、房室傳導(dǎo)阻滯/束支傳導(dǎo)阻滯3、其它：

頸動(dòng)脈竇暈厥/血管迷走性暈厥肥厚梗阻型心肌病擴(kuò)張性心臟病,

長(zhǎng)QT綜合征等

……起搏適應(yīng)征2、房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯Io房室傳導(dǎo)阻滯IIo房室傳導(dǎo)阻滯I型（文氏現(xiàn)象）II型（莫氏II型）IIIo房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯起搏適應(yīng)征房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I1、任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，有癥狀的心動(dòng)過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常（證據(jù)水平：C）。2、長(zhǎng)期服用藥物，而該藥物又可導(dǎo)致Ⅲ度AVB和高度AVB（無論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動(dòng)過緩者（證據(jù)水平：C）。3、清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無癥狀的患者，被記錄到有3秒或更長(zhǎng)的心臟停搏，或逸搏心率<40bpm，或逸搏心律起搏點(diǎn)在竇房結(jié)以下者（證據(jù)水平：C）。4、清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無癥狀的房顫和心動(dòng)過緩者有一個(gè)或更多至少5秒的長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平：C）。起搏適應(yīng)征房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I5、導(dǎo)管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（證據(jù)水平：C）。6、心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復(fù)的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（證據(jù)水平：C）。7、神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征）、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有心動(dòng)過緩的癥狀。（證據(jù)水平：B）。8、伴有心動(dòng)過緩癥狀的Ⅱ度AVB，無論分型或阻滯部位（證據(jù)水平：B）。9、任何阻滯部位的無癥狀Ⅲ度房室阻滯平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心臟增大或左室功能異?；蜃铚诜渴医Y(jié)以下者（證據(jù)水平：B）。10、無心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（證據(jù)水平：C）。起搏適應(yīng)征房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證IIa1、成人無癥狀的持續(xù)性Ⅲ度AVB，逸搏心率>40bpm，心臟不大（證據(jù)水平：C）。2、電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或以下水平的無癥狀性Ⅱ度AVB（證據(jù)水平：B）。3、Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有類似起搏器綜合征的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)（證據(jù)水平：B）。4、無癥狀的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且為窄QRS波者。但當(dāng)Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則適應(yīng)證升級(jí)為Ⅰ類（見2.1.3節(jié)，“慢性雙分支阻滯”）（證據(jù)水平：B）。起搏適應(yīng)征房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證IIb1、神經(jīng)肌肉病，如肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或沒有相關(guān)癥狀，不能確定AVB是否進(jìn)展者（證據(jù)水平：B）。2、某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的AVB，但停藥后可改善者（證據(jù)水平：B）。

起搏適應(yīng)征房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證III1、無癥狀的Ⅰ度AVB（“慢性雙分支阻滯”）2、發(fā)生于His束以上或未確定阻滯部位是在His束內(nèi)或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB（證據(jù)水平：C）（35）。3、可自行恢復(fù)且不會(huì)再發(fā)生的AVB（如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進(jìn)或無論有/無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧）（證據(jù)水平：B）。起搏適應(yīng)征雙束支和三束支阻滯(慢性)

患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I1、伴有高度AVB或一過性Ⅲ度AVB（證據(jù)水平：B）。2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（證據(jù)水平：B）。3、伴有交替性束支阻滯（證據(jù)水平：C）。IIa1、雖未證實(shí)暈厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心動(dòng)過速）所引起（證據(jù)水平：B）。2、雖無癥狀,但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms（證據(jù)水平：B）。3、電生理檢查時(shí),由心房起搏誘發(fā)的非生理性His束以下的阻滯（證據(jù)水平：B）。IIb神經(jīng)肌肉性疾病導(dǎo)致的雙分支或任何分支阻滯，無論有無癥狀。III1、不伴AVB、無癥狀的分支阻滯（證據(jù)水平：B）。2、伴有I度AVB的分支阻滯,無癥狀者（證據(jù)水平：B）。起搏適應(yīng)征常見起搏器適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)阻滯/束支傳導(dǎo)阻滯其它：頸動(dòng)脈竇暈厥/血管迷走性暈厥肥厚梗阻型心肌病擴(kuò)張性心臟病,長(zhǎng)QT綜合征等……起搏適應(yīng)征神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

因神經(jīng)反射性引起的嚴(yán)重、短暫的低血壓和心動(dòng)過緩，進(jìn)而導(dǎo)致的暈厥稱為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。(NeurollymediatedsyncopesyndromeNMSS）起搏適應(yīng)征神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥包括

頸動(dòng)脈竇綜合征（carotidsinussyndromes,CSS）

血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope,VVS）

體位性低血壓

反射性暈厥（排尿性暈厥等）介入治療介導(dǎo)性迷走性暈厥（拔鞘管時(shí)）起搏適應(yīng)征頸動(dòng)脈竇綜合征（CSS）是頸動(dòng)脈竇反射過敏引起的暈厥。常因局部炎癥、外傷、腫物、衣領(lǐng)壓迫、頸部肌肉加壓、其它機(jī)械壓迫、刺激頸動(dòng)脈竇等，引起暈厥。起搏適應(yīng)征頸動(dòng)脈竇過敏綜合征頸動(dòng)脈竇按摩起搏適應(yīng)征

血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope，VVS）

1、發(fā)病率高

2、年輕人多見10~50歲

3、常無器質(zhì)性心臟病

4、有明顯誘因

5、有先兆癥狀

6、輔助診斷：直立傾斜試驗(yàn)起搏適應(yīng)征CSS和VVSI類適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激和壓迫導(dǎo)致的心室停搏>3秒所致的暈厥（證據(jù)水平：C）起搏適應(yīng)征CSS和VVSIIa類適應(yīng)癥無明確的頸動(dòng)脈竇刺激事件，但存在高敏感的頸動(dòng)脈竇心臟抑制反應(yīng)引起的心臟停搏≥3秒（證據(jù)水平：C）IIb類適應(yīng)癥：有明顯癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，伴有自發(fā)的或直立傾斜試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩（證據(jù)水平：B）起搏適應(yīng)征CSS和VVSIII類適應(yīng)癥1.頸動(dòng)脈竇刺激引起高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無癥狀或癥狀不特異（證據(jù)水平：C）。2.通過避免一些特殊體位或活動(dòng)可以有效預(yù)防的血管迷走性暈厥（證據(jù)水平：C）。起搏適應(yīng)征肥厚型心肌病患者的起搏建議

I類

1.合并竇房結(jié)功能不全或AVB的HCM患者應(yīng)接受永久起搏治療（證據(jù)水平：C）。IIb類藥物治療無效的癥狀性肥厚型心肌病患者，若靜息或激發(fā)狀態(tài)下存在顯著的LVOT梗阻，應(yīng)考慮永久起搏（證據(jù)水平：A）。至于I類適應(yīng)證，若存在SCD的危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮植入DDD-ICD。III類

1、無癥狀的或者藥物治療有效的肥厚型心肌病患者不需永久起搏治療（證據(jù)水平：C）。

2、無左心室流出道梗阻證據(jù)的癥狀性肥厚型心肌病患者不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C）。起搏適應(yīng)征如何記住適應(yīng)證？I類—植入起搏器比其它療法更有效。III類—植入起搏器不能解決病人的問題。II類—植入起搏器可能解決病人的問題，而且其它方法無效或不可取。起搏適應(yīng)征1、哪些一定要裝？——I類癥狀+傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)摬∽兣c癥狀關(guān)聯(lián)藥物和其它治療無效或不可取非短暫性，不可逆，甚至是進(jìn)展性證據(jù)確鑿不必拘泥于心率多慢和停搏時(shí)間多長(zhǎng)起搏治療療效確切，利大于弊起搏適應(yīng)征1、哪些一定要裝？——I類2.無癥狀，有傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)摬∽儽容^嚴(yán)重，比如AVB或兒童出現(xiàn)：停搏>3秒，心率<40次/分藥物和其它治療無效或不可取非短暫性，不可逆，甚至是進(jìn)展性證據(jù)