053.猩紅熱診療方案2023年版

猩紅熱診療方案?（2023年版）演講人01病原學(xué)病原學(xué)GAS又稱化膿性鏈球菌（StreptococcusPyogenes），是一種呈鏈狀生長的革蘭染色陽性球菌，直徑0.6~1μm，排列呈不同長度的鏈狀，無鞭毛、芽孢，易在含血培養(yǎng)基上生長，產(chǎn)生完全（β型）溶血。按細(xì)胞壁表面所含抗原不同，將鏈球菌分為A-U（無I、J）19組，猩紅熱主要由A族為主。Lancefield分類法根據(jù)鏈球菌表面多糖抗原的差異將鏈球菌分為18~20個族（組或群）。GAS的致病性與其產(chǎn)生的多種毒力因子有關(guān)，目前已發(fā)現(xiàn)的毒力因子可分為菌體成分和分泌成分兩類。菌體成分是菌體結(jié)構(gòu)性毒力因子，與增強病原體對宿主細(xì)胞的黏附能力、促進(jìn)細(xì)菌逃避宿主免疫防御機制有關(guān)，主要包括細(xì)菌表面蛋白、莢膜、菌毛等。表面蛋白主要為M蛋白，是最重要的菌體蛋白成分，也是GAS最主要的毒力因子之一和血清分型依據(jù)。病原學(xué)M蛋白通過阻礙人類多形核白細(xì)胞吞噬而促進(jìn)鏈球菌侵襲。M蛋白的一些特定區(qū)域也可能作為共同抗原，與人體某些抗原成分發(fā)生交叉反應(yīng)，引起自身免疫性疾病，如風(fēng)濕熱等。莢膜主要成分為透明質(zhì)酸，具有抗吞噬作用及連接宿主上皮細(xì)胞CD44的能力，是定植咽部的重要黏附因子。菌毛具有連接噬菌體、轉(zhuǎn)運DNA、形成生物被膜、侵襲宿主細(xì)胞等功能。分泌成分是GAS產(chǎn)生的多種分泌性毒力因子，其中毒素有致熱外毒素和溶血素。致熱外毒素即紅疹毒素，可致發(fā)熱、猩紅熱皮疹、抑制吞噬系統(tǒng)和T細(xì)胞功能，觸發(fā)Schwartzman反應(yīng)。溶血素有溶解紅細(xì)胞、殺傷紅細(xì)胞、血小板及損傷心臟的作用。產(chǎn)生的蛋白酶有鏈激酶、透明質(zhì)酸酶、胞壁蛋白酶、分泌性脂酶等，與破壞宿主細(xì)胞、有利于細(xì)菌在組織內(nèi)擴散、干擾免疫系統(tǒng)有關(guān)。該菌對理化因素抵抗力較弱，一般消毒劑可使其滅活。02流行病學(xué)流行病學(xué)（一）傳染源?；颊吆蛶Ь呤侵饕獋魅驹础＃ǘ﹤鞑ネ緩?。主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸被病菌污染的玩具、用具、手及食物等傳播，還可通過受損的皮膚感染。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后機體可獲得血清型特異的抗菌免疫及特異性抗毒素免疫。嬰兒可通過胎盤獲得被動免疫。03發(fā)病機制3發(fā)病機制GAS進(jìn)入呼吸道黏膜后迅速繁殖，產(chǎn)生多種毒力因子，這些毒力因子通過促進(jìn)細(xì)菌與宿主細(xì)胞黏附，侵入深層組織，導(dǎo)致疾病發(fā)生。在鏈激酶和透明質(zhì)酸酶等作用下，炎癥擴散引起組織壞死。致熱外毒素入血后引起發(fā)熱，還可通過降低外源性內(nèi)毒素閾值促進(jìn)休克發(fā)生。紅疹毒素使皮膚血管充血、水腫，上皮細(xì)胞增殖，白細(xì)胞浸潤，以毛囊周圍最明顯，形成典型的猩紅熱樣皮疹。黏膜亦可充血或點狀出血，形成“內(nèi)疹”。致熱外毒素充當(dāng)超抗原與抗原提呈細(xì)胞主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類（MHC-Ⅱ）及T細(xì)胞受體β鏈V區(qū)結(jié)合，刺激T細(xì)胞應(yīng)答，產(chǎn)生介導(dǎo)組織損傷和休克的細(xì)胞因子，如IL-1、TNF-α、TNF-β、IL-6和干擾素-γ，導(dǎo)致壞死性筋膜炎、中毒性休克綜合征（StreptococcalToxic-ShockSyndrome，STSS）、川崎病和急性風(fēng)濕熱（AcuteRheumaticFever，ARF），部分患兒在感染后2~4周可出現(xiàn)心、腎、滑膜組織等處非化膿性病變。04臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期1~12天，多為2~5天。（一）普通型。急性起病，可表現(xiàn)為高熱伴咽痛，發(fā)病后次日出現(xiàn)皮疹，皮疹始見于耳后、頸及上胸部，1天內(nèi)蔓延至全身。典型的皮疹為在皮膚充血的基礎(chǔ)上有猩紅色彌漫細(xì)小斑丘疹，壓之褪色，皮疹隆起如“雞皮疙瘩”，頂端可見粟粒狀小皰疹；面部皮膚充血，口、鼻周圍充血不明顯，形成“口周蒼白圈”；在腋下、肘部及腹股溝的皮膚皺褶處，皮疹密集，色深紅，間或有出血點，呈橫線狀，稱之為“帕氏線”。皮疹多在1周內(nèi)消退，1周末至第2周開始脫屑，軀干常呈糠樣脫屑，皮疹嚴(yán)重者四肢、手掌、足底可出現(xiàn)片狀脫皮。部分患者在病程1~2天出現(xiàn)舌苔厚白，舌乳頭紅腫，突出于白苔之上，以舌尖及邊緣處顯著，稱為“草莓舌”。2~3天后白苔脫落，舌面光滑呈牛肉色，味蕾仍較明顯，稱為“楊梅舌”。臨床表現(xiàn)（二）膿毒型。在上述臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，咽峽出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性炎癥，滲出物多，形成膿性假膜，局部粘膜可壞死、形成潰瘍。細(xì)菌擴散到附近組織，導(dǎo)致化膿性中耳炎、鼻竇炎、乳突炎及頸淋巴結(jié)炎甚至頸部蜂窩織炎，亦可引起敗血癥及遷延性化膿性病灶。（三）中毒型。全身中毒癥狀明顯，高熱、頭痛、劇烈嘔吐，驚厥、神志不清，甚至昏迷，可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒型肝炎及中毒性休克綜合征。（四）外科型或產(chǎn)科型。病原菌從皮膚創(chuàng)傷處或產(chǎn)道侵入而致病，皮疹首先出現(xiàn)在傷口周圍，可有局部化膿病灶，然后向全身蔓延，常無咽峽炎。臨床表現(xiàn)（五）并發(fā)癥。1.感染直接蔓延侵襲臨近組織器官，如頜下，引起頸淋巴腺炎、鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫及支氣管炎、肺炎等。2.細(xì)菌通過血行播散引起敗血癥及遷徙性病灶，如腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及心內(nèi)膜炎等。3.非化膿性并發(fā)癥發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，主要有：（1）風(fēng)濕熱：通常發(fā)生在感染后3周左右。（2）腎小球腎炎：多發(fā)生在感染后2~3周。（3）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生在感染后10天內(nèi)。近年來，由于足夠療程的抗菌藥物治療，上述并發(fā)癥已明顯減少。05實驗室檢查實驗室檢查（一）一般檢查。1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞計數(shù)升高為主，可出現(xiàn)核左移。2.尿常規(guī)：急性期或恢復(fù)早期，尿中可出現(xiàn)一過性蛋白尿、鏡下血尿，感染2周后出現(xiàn)蛋白尿、血尿等急性腎炎表現(xiàn)提示變態(tài)反應(yīng)并發(fā)癥可能。（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查。1.細(xì)菌培養(yǎng)：咽扁桃體或傷口等處分泌物或滲出物培養(yǎng)到GAS。2.核酸檢測：PCR法檢測咽拭子等標(biāo)本中GAS核酸陽性。3.抗原檢測：快速GAS抗原檢測（RADT），敏感性可達(dá)60%~95%，特異性在95%以上。陰性結(jié)果不能排除診斷。4.血清學(xué)檢查：抗鏈球菌溶血素O（AntistreptolysinO，ASO）陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈2倍及以上升高，具有診斷價值。06診斷診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。（一）疑似病例。有發(fā)熱、咽峽炎及典型皮疹等臨床表現(xiàn)，且外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高者。（二）臨床診斷病例。疑似病例，具有相關(guān)流行病學(xué)史。（三）確診病例。疑似或臨床診斷病例，具有以下任一項者：1.扁桃體或傷口等處分泌物或滲出物培養(yǎng)到GAS；2.咽拭子等標(biāo)本中GAS核酸檢測陽性；3.GAS抗原檢測陽性；4.ASO陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈2倍及以上升高。07鑒別診斷鑒別診斷（一）感染性疾病。1.其他咽峽炎：猩紅熱患者在出皮疹前，其咽峽炎癥狀與皰疹性咽峽炎及其他細(xì)菌感染引起的咽峽炎較難區(qū)別，可通過病原學(xué)檢查鑒別。2.金黃色葡萄球菌感染：金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生紅疹毒素，引起猩紅熱樣皮疹，但皮疹消退較快，無脫屑現(xiàn)象，可通過病原學(xué)檢查鑒別。3.其他出疹性疾病，如麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥等有較為典型的皮疹出疹順序、形態(tài)學(xué)特點，相應(yīng)病原學(xué)或血清學(xué)檢查有助于鑒別。（二）非感染性疾病。1.川崎病：多見于低齡兒童，持續(xù)發(fā)熱1~2周，可出現(xiàn)皮膚、粘膜、淋巴結(jié)病變?nèi)?lián)征，可有“楊梅舌”、猩紅熱樣皮疹，手足指趾末端硬性腫脹及膜狀脫皮，伴血小板增多，可以并發(fā)冠狀動脈擴張等血管炎性疾病。2.藥物性皮疹：出疹前有服藥史，皮疹常為多形性，可表現(xiàn)為猩紅熱樣皮疹，無咽峽炎及“楊梅舌”。08治療治療治療原則為控制感染，抗菌藥物應(yīng)足量、全程，有助于縮短病程，預(yù)防風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等并發(fā)癥。（一）對癥支持治療。按呼吸道傳染病隔離。做好皮膚和口腔護理，補充水、電解質(zhì)，給予必要的營養(yǎng)，高熱可予非甾體類抗炎藥等退熱。（二）病原治療。1.一線藥物。青霉素類：阿莫西林：兒童50mg/(kgd)，最大劑量1000mg/d，分3次，8小時1次，成人500mg/次，2次/天，口服；青霉素G：兒童4萬~8萬U/(kgd)，分2次，12小時1次，成人120~240萬U/次，2~3次/天，肌內(nèi)注射。療程為7~10天。2.二線藥物。青霉素過敏史者，可選用頭孢羥氨芐：兒童30mg/(kgd)，12小時1次；成人1g/次，一天1次，口服。頭孢呋辛酯：兒童20~30mg/(kgd)，12小時1次；成人250mg/次，12小時1次，口服。紅霉素：兒童30~40mg/(kgd)，分4次，6小時1次；成人1~2g/d，分3次，8小時1次，口服。療程7~10天。治療（三）中醫(yī)治療。猩紅熱之核心病機為疫毒之邪內(nèi)郁化火，傷營動血，臨床可分為普通型、重型、恢復(fù)期論治。普通型臨床表現(xiàn)：起病急驟，繼而高熱頭痛，惡寒，面赤，咽喉紅腫疼痛，影響吞咽，皮膚潮紅，丹痧隱隱，或伴嘔吐、腹痛，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)有力。推薦方劑：解肌透痧湯。常用藥物與參考劑量：荊芥穗9g、牛蒡子12g、蟬蛻6g、浮萍15g、僵蠶10g、射干6g、淡豆豉10g、馬勃6g、葛根12g、甘草3g、桔梗6g、金銀花10g、連翹12g、薄荷6g（后下）。服法：每日1劑，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。重型臨床表現(xiàn)：壯熱不退，煩渴面赤，皮疹密集成片，為細(xì)小丘疹，色紅如丹，或見出血點或紫斑，皮疹自頸、腋下、腹股溝等處開始，繼而遍布全身，壓之褪色，咽喉紅腫赤爛，伴有糜爛白腐，嚴(yán)重者煩躁譫妄或神昏抽搐，見疹后1~2天舌質(zhì)紅絳起刺，3~4天后舌苔剝脫，舌面光紅起刺，脈數(shù)而有力。推薦方劑：涼營清氣湯。常用藥物與參考劑量：水牛角30g（先煎）、赤芍12g、牡丹皮12g、生石膏30g（先煎）、知母10g、黃連5g、黃芩10g、梔子10g、桔梗6g、連翹12g、玄參15g、甘草5g。推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液?；謴?fù)期臨床表現(xiàn)：痧疹布齊1~2天后，體溫逐漸下降，后可呈現(xiàn)低熱，咽喉糜爛疼痛減輕，虛煩口干，或干咳少痰，夜間盜汗，食欲不振，大便偏干，皮疹消退后出現(xiàn)脫屑、脫皮，皮膚干燥，舌紅少津，苔少，或光剝無苔，脈