058.血?dú)夥治鼋庾x

血?dú)夥治鼋庾x演講人2024-06-17概念01概念血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。臨床應(yīng)用價(jià)值02臨床應(yīng)用價(jià)值過(guò)去因?yàn)獒t(yī)療條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀估計(jì)，而酸堿失衡也僅僅根據(jù)癥狀和CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）來(lái)判斷。由于臨床癥狀和CO2CP受多種因素影響，可靠性較差，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度的可靠指標(biāo)。目前，動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經(jīng)成為了必不可少的檢驗(yàn)項(xiàng)目。各種指標(biāo)及臨床意義03各種指標(biāo)及臨床意義1、酸堿度(pH)參考值7.35～7.45。<7.35為酸血癥，>7.45為堿血癥。但pH正常并不能完全排除無(wú)酸堿失衡。2、二氧化碳分壓(PCO2)參考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)、乘0.03即為H2CO3含量。超出或低于參考值稱高、低碳酸血癥。>50mmHg有抑制呼吸中樞危險(xiǎn)。是判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)。3、二氧化碳總量(TCO2)參考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在體內(nèi)受呼吸和代謝二方面影響。代謝性酸中毒時(shí)明顯下降，堿中毒時(shí)明顯上升。4、氧分壓（PO2）參考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危險(xiǎn)。5、氧飽和度(SatO2)參考值3.5kPa(26.6mmHg)。各種指標(biāo)及臨床意義6、實(shí)際碳酸氫根（AB）參考值21.4～27.3mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）參考值21.3～24.8mmol/L。AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標(biāo)，在特定條件下計(jì)算出SB也反映代謝因素。二者正常為酸堿內(nèi)穩(wěn)正常。二者皆低為代謝性酸中毒（未代償），二者皆高為代謝性堿中毒（未代償），AB>SB為呼吸性酸中毒，AB7、剩余堿（BE）參考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，負(fù)值為降低。8、陰離子隙（AG）參考值8～16mmol/L，是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo)。判斷酸堿失衡應(yīng)先了解臨床情況，一般根據(jù)pH，PaCO2,BE（或AB）判斷酸堿失衡，根據(jù)PaO2及PaCO2判斷缺氧及通氣情況。pH超出正常范圍提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸堿失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸堿失衡，BE超出正常提示有代謝酸失衡。但血?dú)夂退釅A分析有時(shí)還要結(jié)合其他檢查，結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)觀察，才能得到正確判斷。讀懂血?dú)夥治鰣?bào)告04讀懂血?dú)夥治鰣?bào)告1.首先，要熟記常見(jiàn)指標(biāo)的正常值。pH：7.35-7.45；PaCO2：35-45mmHg；PaO2：80-100mmHg；HCO3-：22-27mmol/L；BE：-3～+3mmol/L；SaO2:95～100%2.然后，判斷所檢測(cè)結(jié)果是否正確。如果對(duì)于一個(gè)不存在明顯缺氧、休克情況的患者，出現(xiàn)PaO2不足60mmHg，SaO2低于80%的情況，就要懷疑是不是抽到靜脈血了；如果對(duì)自己的穿刺技術(shù)非常自信，最簡(jiǎn)單的驗(yàn)證方法，是讓病人帶上監(jiān)護(hù)儀的指脈氧看看3.再然后就要分析檢測(cè)結(jié)果是否存在異常了(三部法)?？囱鹾蠣顟B(tài)PaO2低于60mmHg定義為呼吸衰竭。若PaCO2正?；蛳陆祫t為Ⅰ型呼衰，若PaCO2大于50mmHg即存在二氧化碳潴留，則為Ⅱ型呼衰。SaO2低于94%則提示缺氧。根據(jù)pH值看酸堿失衡pH<7.35表示酸中毒ph≥7.45表示堿中毒pH在7.35～7.45表示正常，也可能是代償狀態(tài)，也可能是混合性酸堿失衡。判斷原發(fā)酸堿失衡類型主要是看PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代謝因素）與pH值的變化方向。誰(shuí)與pH的變化方向相同，誰(shuí)就是原發(fā)因素。在酸中毒（pH<7.35）情況下，如果PaCO2升高，表示為原發(fā)性呼酸；如果HCO3ˉ降低，表示為原發(fā)性代酸。在堿中毒（pH>7.45）情況下，如果PaCO2降低，表示為原發(fā)性呼堿；如果HCO3ˉ升高，表示為原發(fā)性代堿。但對(duì)于存在混合性酸堿失衡的情況，比如同時(shí)存在PaCO2升高和HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同時(shí)存在PaCO2降低和HCO3ˉ升高的堿中毒，需要根據(jù)臨床情況判斷原發(fā)失衡。如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，則考慮為呼吸為原發(fā)因素；如存在低血壓、血容量不足、感染、大量利尿劑應(yīng)用、胃腸減壓、肝腎功能不全等，則考慮代謝為原發(fā)因素。判斷是否存在代償和混合性酸堿失衡如果檢測(cè)結(jié)果中PaCO2和HCO3ˉ和變化方向相同，則表示為另一因素為代償改變。比如呼酸（pH<7.35，PaCO2升高）情況下，HCO3ˉ升高，表示為代償。但如果PaCO2和HCO3ˉ的變化方向相反，則表示存在混合性酸堿失衡。同樣比如呼酸（pH<7.35，PaCO2升高）情況下，HCO3ˉ降低，表示合并代酸。判斷是否存在代償和混合性酸堿失衡三步法僅僅是簡(jiǎn)易的血?dú)夥治鼋馕龀绦颍缬鰪?fù)雜性患者有二重、三重酸堿平衡紊亂時(shí)那就要用到六步法。血?dú)夥治隽椒á僭u(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性②是否存在酸血癥或堿血癥③是否存在呼吸或代謝紊亂（結(jié)合病史）：PH、PCO2④針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況（代償公式和極限值法）⑤計(jì)算陰離子間隙，了解有無(wú)高AG代酸⑥如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-，判斷有無(wú)其他代酸或代堿（如果AG不升高，無(wú)需算第六步）血?dú)夥治隽椒ǎǘ┰u(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性根據(jù)Henderson-asselbalch公式pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷[H+]=24×PCO2/HCO3-（重點(diǎn)記住這個(gè)公式）?[H+]的單位為nmol/L“六步法”案例實(shí)踐

25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院，查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19mmol/L，K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-106mmol/L第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35，pH7.45pH和[H+]數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確“六步法”案例實(shí)踐

25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院，查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19mmol/L，K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-106mmol/L第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.45，PaCO228mmHg，結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒“六步法”案例實(shí)踐

25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院，查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19mmol/L，K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-106mmol/L第四步：針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況哮喘患者，代入急性呼堿公式[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1。實(shí)測(cè)19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒“六步法”案例實(shí)踐

25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院，查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19mmol/L，K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-106mmol/L第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8,無(wú)AG升高。由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）抽血?dú)馇靶枰貏e注意的事項(xiàng)05抽血?dú)馇靶枰貏e注意的事項(xiàng)一些因素會(huì)影響血?dú)鉁y(cè)量值，干擾臨床判斷，所以在抽血?dú)馇皯?yīng)該注意一些情況：病人情緒、體溫如果病人剛剛活動(dòng)完、或者情緒激動(dòng)、存在發(fā)熱等情況，會(huì)影響血?dú)饨Y(jié)果。應(yīng)該等待病人休息、安靜情況下、體溫正常后再進(jìn)行抽血。如果體溫不易控制，則需在檢測(cè)時(shí)輸入體溫?cái)?shù)值進(jìn)行矯正。吸氧狀態(tài)如果病人持續(xù)吸氧，情況允許的話最好是能暫停吸氧30分鐘后再抽血。01如果無(wú)法停止吸氧，則需在檢測(cè)時(shí)輸入吸氧參數(shù)。對(duì)于改變吸氧參數(shù)的病人，最好是新的吸氧狀態(tài)下30分鐘后再采血樣。02當(dāng)然，對(duì)于緊急情況下也管不了這么多了。03常見(jiàn)的血?dú)饨Y(jié)果異常原因06酸堿異常（1）代謝性酸中毒：由于液體量不足、低血壓、低氧血癥造成的體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多；腹瀉、腸瘺或膽道外引流造成的體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失；肝功能異常、腎功能異常造成酸性物質(zhì)代謝障礙。（2）呼吸性酸中毒：肺部感染、排痰不暢、心衰、肺水腫等造成通氣和彌散障礙；原來(lái)合并有肺纖維化、慢支肺氣腫的病人。（3）代謝性堿中毒：大量嘔吐或胃腸減壓造成的酸性液體丟失；大量利尿造成的低鈉、低鉀、低氯；限制飲食情況下補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀不充分。（4）呼吸性堿中毒：發(fā)熱、疼痛、煩躁、長(zhǎng)期張口呼吸、COPD等導(dǎo)致過(guò)度通氣。電解質(zhì)紊亂（1）低鉀、低鈉：胃腸減壓造成的液體丟失；大量利尿；補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀不充分。（2）高鉀：少尿；腎功能不全。特別注意：因?yàn)闄z驗(yàn)樣本不同（血?dú)夥治鰴z驗(yàn)的是全血、而血生化檢驗(yàn)的是血清），血?dú)夥治龅贸龅拟洕舛扰c血生化的檢測(cè)值會(huì)有區(qū)別，一般是偏低。大約0.5mmol/L左右。所以如果血?dú)饨Y(jié)果查出來(lái)鉀低，那血鉀不一定低，但血?dú)饫镡浉撸蔷驼媸歉哜浟?！貧血出血；感染消耗；補(bǔ)液擴(kuò)容造成的血液稀釋。同樣需要注意：血?dú)夥治鲋蠬b（血紅蛋白含量）是通過(guò)檢測(cè)Hct后換算得來(lái)的，不能準(zhǔn)確反映貧血情況。因此對(duì)于Hb的結(jié)果需要以靜脈血常規(guī)結(jié)果為準(zhǔn)。一般認(rèn)為血?dú)庵械腍b會(huì)高于血常規(guī)，且與血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果具有一定的相關(guān)性。但如果血?dú)鈽?biāo)本出現(xiàn)凝血、混合不充分、檢測(cè)不及時(shí)等情況，血?dú)庵械腍b值會(huì)出現(xiàn)較大偏差。但在緊急情況下可以作為參考，在同樣的檢測(cè)條件下了解Hb的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。酸堿失衡的處理原則07酸堿失衡的處理原則對(duì)于酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，最重要的處理原則就是：治療原發(fā)?。?duì)于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情況可通過(guò)吸氧改善。而對(duì)于呼吸衰竭，則需要進(jìn)一步查明病因。針對(duì)肺部感染、慢阻肺等進(jìn)行治療，請(qǐng)?？茣?huì)診協(xié)助診治。需要注意的是：老年人正常情況下也存在氧分壓降低，需要聯(lián)合氧分壓、吸氧狀態(tài)進(jìn)行判斷。對(duì)于呼吸性酸中毒，首先要改善通氣功能，而嚴(yán)重的呼酸則很可能需要進(jìn)行氣管插管并使用呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)于呼吸性堿中毒，可以通過(guò)控制體溫、鎮(zhèn)靜、止痛等減少病人的煩躁情況，同時(shí)通過(guò)加用面罩來(lái)增大呼吸道無(wú)效腔，減少CO2過(guò)度排出。對(duì)于代謝性的酸中毒和堿中毒，首先要進(jìn)行補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，輕度的代酸和代堿即可較易糾正。對(duì)于存在大量消化液丟失的情況，有條件的可以通過(guò)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管或者小腸造瘺管進(jìn)行消化液回輸。酸堿失衡的