代替手術(shù)簽字委托書簡單版

代替手術(shù)簽字委托書簡單版代替手術(shù)簽字委托書簡單版篇一委托人：__________身份證號碼：______________________________聯(lián)系電話：______________________________住址：_____________________________________受托人：__________身份證號碼：______________________________與患者關(guān)系：______________________________聯(lián)系電話：______________________________住址：_____________________________________鑒于患者_________，性別：_____，年齡：_____歲，因患有_________，經(jīng)_________醫(yī)院診斷為需進行_________治療。鑒于手術(shù)具有一定的風(fēng)險性和不可預(yù)測性，為確保手術(shù)順利進行及術(shù)后相關(guān)事宜的處理，委托人特委托受托人在醫(yī)院期間代為行使以下權(quán)利并簽署相關(guān)醫(yī)療文書：一、授權(quán)內(nèi)容：1.代為簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等所有與本次手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文件；2.在手術(shù)過程中，如遇緊急情況需變更手術(shù)方案或采取其他緊急救治措施時，代為做出決定并簽署相關(guān)同意書；3.代為處理與手術(shù)相關(guān)的費用支付、醫(yī)保報銷等事宜；4.代為接收手術(shù)結(jié)果通知及術(shù)后治療方案的溝通確認(rèn)；5.其他與本次手術(shù)相關(guān)的、需由患者或其法定監(jiān)護人/近親屬簽字同意的事項。二、委托期限：自本委托書簽署之日起至_________（手術(shù)完成并康復(fù)出院/委托人書面撤銷委托之日止）。三、委托聲明：1.委托人確認(rèn)，受托人已充分了解手術(shù)風(fēng)險及本委托書的內(nèi)容，并自愿接受委托。2.委托人保證所提供的個人信息真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.受托人同意在授權(quán)范圍內(nèi)，忠實履行代理職責(zé)，維護患者的合法權(quán)益。4.本委托書一式兩份，委托人與受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。委托人（簽字）：_________受托人（簽字）：_________日期：____年__月__日代替手術(shù)簽字委托書簡單版篇二委托人：__________。受托人：__________。鑒于本人因病情需要，即將在_____________醫(yī)院接受_____________手術(shù)治療。由于手術(shù)過程中及術(shù)后恢復(fù)期間可能存在一定風(fēng)險與不確定性，為確保手術(shù)順利進行及術(shù)后治療、護理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我無法親自處理相關(guān)事務(wù)時，代為行使以下權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)：一、手術(shù)同意權(quán)：本人授權(quán)受托人在充分了解手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)后及替代治療方案等信息的基礎(chǔ)上，代表我簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文件。二、治療方案選擇權(quán)：在手術(shù)過程中及術(shù)后，如遇需緊急調(diào)整治療方案或采取進一步醫(yī)療措施時，授權(quán)受托人根據(jù)醫(yī)療團隊的專業(yè)建議，代我做出合理決定。三、知情同意權(quán)：對于手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的任何情況，包括但不限于病情變化、并發(fā)癥、后續(xù)治療計劃等，授權(quán)受托人代表我接收醫(yī)療團隊的信息通報，并理解、接受相關(guān)醫(yī)療建議。四、費用支付與報銷：授權(quán)受托人處理手術(shù)及住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用的支付及與醫(yī)療保險機構(gòu)的報銷事宜。五、個人信息保護：受托人在處理上述事務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護我的個人隱私及醫(yī)療信息不被泄露。六、其他授權(quán)事項：根據(jù)手術(shù)及后續(xù)治療需要，可能涉及的其他醫(yī)療決策、文件簽署及溝通協(xié)調(diào)等事宜，均在此授權(quán)范圍內(nèi)。本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至本人恢復(fù)完全民事行為能力或本委托事項處理完畢之日止。在此期間，如本人恢復(fù)完全民事行為能力，本委托書自動失效。本人已充分了解并同意上述內(nèi)容，確認(rèn)受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所做出的決定