醫(yī)學(xué)教材 超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀治療肩周炎的臨床應(yīng)用

超聲引導(dǎo)液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解治療肩周炎的臨床應(yīng)用鄭州市中醫(yī)院疼痛科目錄一、肩周炎的定義二、肩周的解剖三、治療技術(shù)

1.麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)

2.超聲引導(dǎo)下的液壓擴(kuò)張術(shù)和針刀松解術(shù)

“肩周炎”——

一個不準(zhǔn)確的概念肩周炎并非肩關(guān)節(jié)周圍不明原因肩痛的統(tǒng)稱，較為準(zhǔn)確的命名應(yīng)該是“凍結(jié)肩”或“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。1872年duplay

首先提出“肩周炎”這個名稱。1934年Codman首先使用“凍結(jié)肩”的診斷名詞，才與“肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“凍結(jié)肩”、“肩撞擊綜合征”等疾病區(qū)分開來。1946年neviaser粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（AdhesiveCapsulitisofShoulder）定義是一類引起肩盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎。以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動受限，影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)腔變狹窄和輕度骨質(zhì)疏松為其臨床特點(diǎn)。肩周炎原發(fā)性肩周炎退變、勞損、感受風(fēng)寒繼發(fā)性肩周炎上肢創(chuàng)傷、頸椎病、腰背疾病、糖尿病等病因肩部原因

①本病大多發(fā)生在50歲左右中老年人，軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；②長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)?。病因肩外因素頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌肉持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住２±硖攸c(diǎn)

關(guān)節(jié)囊慢性纖維化→成纖維細(xì)胞↑

成肌細(xì)胞↑→I型和Ⅲ型膠原↑→關(guān)節(jié)

囊增厚

+

滑膜充血、水腫→增生

↓

關(guān)節(jié)囊腔粘連、狹窄肩周炎的發(fā)病機(jī)理早期變化是纖維性的關(guān)節(jié)囊收縮變小、關(guān)節(jié)的容積減小。晚期軟組織呈普遍的膠原纖維的退行性變，纖維化、短縮與硬化。肩周炎的主要臨床表現(xiàn)一般無外傷史，或有很輕微的外傷。肩關(guān)節(jié)及其周圍肌肉疼痛、無力、活動障礙。疼痛是最明顯的癥狀，具有持久性，夜間可自覺加重。疼痛可以引起持續(xù)性的肌肉痙攣疼痛可向上放射到頭后部，向下放射到腕及手指向前到胸部，向后到肩胛骨區(qū)肩周炎分類1）肩周圍滑液囊病變：包括滑囊的滲出性炎癥、粘連、閉塞及鈣質(zhì)沉積等病理變化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。肩周炎分類2）盂肱關(guān)節(jié)腔病變：

“凍結(jié)肩或繼發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)攣縮癥”早期均可有腔內(nèi)的纖維素樣滲出，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔粘連、容量縮小。肩周炎分類3）肌腱、腱鞘的退化性病變：肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、岡上肌腱炎、鈣化性肌腱炎、肩袖斷裂及部分?jǐn)嗔?、撞擊綜合征等。肩周炎分類4）其他肩周圍病變：喙突炎、肩纖維組織炎、肩胛上神經(jīng)卡壓征、肩鎖關(guān)節(jié)病變等肩周炎分型①輕型：肩部酸痛，夜間不影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動輕度受限，前屈后伸正常。②中型：肩部疼痛較重，可影響夜間睡眠，個別體位可引起劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動中度受限。③重型：肩部疼痛嚴(yán)重，夜間影響睡眠，多個體位均可引起劇烈疼痛，活動受限，影響日常生活和工作。肩周炎分期開始期肩關(guān)節(jié)不舒適及有束縛的感覺；疼痛可局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，也可延伸到三角肌的抵止點(diǎn)；凍結(jié)期疼痛可輕可重，夜間加重；肩關(guān)節(jié)活動時則可引起強(qiáng)烈的疼痛及肌肉痙攣；肩關(guān)節(jié)的活動限制，數(shù)月，甚至數(shù)年，疼痛才慢慢地消失解凍期疼痛很輕微，肩關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)也逐漸地恢復(fù)活動；個別病人肩關(guān)節(jié)的功能只是部分恢復(fù)或是呈強(qiáng)直而不能活動。肩關(guān)節(jié)的支持韌帶肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭相比，盂小而淺，支持作用微弱，主要靠周圍肌肉和韌帶支持。（1）盂肱關(guān)節(jié)：喙肱韌帶、盂肱韌帶、肱二頭肌長頭腱、肩袖（岡上肌、岡下肌、小園肌、肩胛下肌止端）（2）肩鎖關(guān)節(jié)：喙肩韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶（3）胸鎖關(guān)節(jié)：胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、胸鎖上韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶（4）肩胛-胸壁間連接、斜方肌、前鋸肌、胸大肌、背闊肌（5）喙鎖關(guān)節(jié)：喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）（6）肩峰下關(guān)節(jié)：喙肩韌帶、肩袖解剖肩關(guān)節(jié)周圍的病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍，其中包括：1.肌和肌腱2.滑囊3.關(guān)節(jié)囊1.肌和肌腱

肌和肌腱可分兩層。外層為三角肌，內(nèi)層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動時受力最大結(jié)構(gòu)之一，易于損傷。肱二頭肌長腱起于關(guān)節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維隧道，此段是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸2.滑囊

有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、崗上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。3.關(guān)節(jié)囊

盂肱關(guān)節(jié)囊大而松弛，肩活動范圍很大故易受損傷。上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復(fù)。喙突的解剖喙突：外上緣有喙肩韌帶；外側(cè)緣為肱二頭肌短頭起點(diǎn)；內(nèi)上緣有喙鎖韌帶；內(nèi)側(cè)緣為胸小肌的起點(diǎn)；中下份是喙肱肌的起點(diǎn)。針刀治療點(diǎn)：松解肱二頭肌短頭的起點(diǎn)。肩周炎常用治療技術(shù)

一、麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)1.全麻下無痛松解2.臂叢麻醉下松解二、超聲引導(dǎo)下的肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張術(shù)針刀松解術(shù)一、全麻下手法松解前屈位（上舉位）粘連松解手法外展位粘連松解手法后伸位（旋后位）粘連松解手法前屈位（上舉位）粘連松解手法操作要點(diǎn):松解上舉位的粘連?；颊哐雠P位，醫(yī)者站于患側(cè)，醫(yī)者用手托住患者肘部，保持屈曲肘關(guān)節(jié)約90°，緊貼患者耳側(cè)，徐徐上舉，平穩(wěn)用力，將患臂壓下至與床平，此時可聞聽到撕布式喀嚓之聲。關(guān)鍵：屈曲患肘上舉時，必須緊貼耳側(cè)，以防肩關(guān)節(jié)脫位。用力要均勻柔軟，逐步用力，直至到位。外展位粘連松解手法操作要點(diǎn)：上舉的粘連松解后，將患肩分別在外展45°位和90°位，按上舉位粘連松解操作步驟進(jìn)行。關(guān)鍵：醫(yī)者用手托在患肘上5cm處，輕輕壓下，使其前臂與床在同一平面上。注意：施行以上兩步手法時，在患手松解至與手術(shù)床相平的位置時應(yīng)進(jìn)一步使其手心向上，才能達(dá)到徹底松解的目的。內(nèi)收位松解手法后伸位（旋后位）粘連松解手法松解旋后位的粘連。患者取側(cè)臥位，手心向內(nèi)，醫(yī)者一手扶住患者，一手使患肘屈曲向后上腰背部。此時手心向外，在屈肘使其手指到達(dá)對側(cè)肩胛部時，如有粘連也可聞及響聲。局部麻醉下手法松解之特點(diǎn)暴力損傷可能性痛感劇烈容易造成骨折臂叢麻醉下手法松解之特點(diǎn)麻醉不徹底患者恐懼心理難以克服醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性高收費(fèi)低不適宜采取麻醉松解的情況骨質(zhì)疏松患者局麻藥過敏患者基礎(chǔ)病過多，年齡較大患者極度消瘦患者qu'a超聲引導(dǎo)技術(shù)

超聲引導(dǎo)技術(shù)，被稱為疼痛科醫(yī)生的第三只眼。具有準(zhǔn)確率高，可視化的優(yōu)點(diǎn)，大大提高治療的安全性，可實(shí)時觀察穿刺針的前進(jìn)過程及藥液擴(kuò)散范圍，無放射損傷且易攜帶。超聲引導(dǎo)下的疼痛治療包括各種神經(jīng)阻滯、軟組織痛點(diǎn)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等以及射頻、等離子消融術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)治療。用于治療頸肩腰腿痛及各種神經(jīng)痛。二、超聲下液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解攣縮的關(guān)節(jié)囊盂肱關(guān)節(jié)囊增厚肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張醫(yī)護(hù)人員用一次性20ml注射器及7號針頭，抽取混合液（鹽酸利多卡因注射液2ml，復(fù)方倍他米松1ml，生理鹽水20ml）備用，患者取側(cè)臥位，屈患肘置于胸前，前側(cè)入路，超聲引導(dǎo)患肩喙突下2cm標(biāo)記穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，超聲下引導(dǎo)進(jìn)針入緩慢刺入關(guān)節(jié)腔，回抽無血無氣，常規(guī)推藥，超聲下可見撐大的關(guān)節(jié)腔，注射完后用敷貼封閉針眼，72小時內(nèi)針眼禁水，防止感染。必要時可兩周后再重復(fù)一次。患者梁某右肩關(guān)節(jié)治療前治療后針刀松解術(shù)于肩關(guān)節(jié)前方的喙突定點(diǎn)橫形向前外后最終到大結(jié)節(jié)后方2cm，用龍膽紫分別在喙突頂點(diǎn)、肱骨小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、大結(jié)節(jié)后方2cm定四點(diǎn)作為針刀閉合手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)。治療操作針刀治療均在局麻下進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，肩關(guān)節(jié)功能位擺放。按無菌手術(shù)操作，醫(yī)者戴無菌手套、口罩及帽子。針刀治療關(guān)鍵點(diǎn)肩關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡失調(diào)——肩關(guān)節(jié)周圍廣泛粘連、疤痕、攣縮、堵塞。關(guān)鍵病變點(diǎn)有四個肱二頭肌短頭起點(diǎn)肩胛下肌止點(diǎn)肱二頭肌長頭通過結(jié)節(jié)間溝處肩袖——岡上肌或?qū)录』蛐A肌止點(diǎn)喙突頂點(diǎn)手術(shù)器械：1型四號針刀，針刀與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按針刀治療四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，直達(dá)喙突頂點(diǎn)外緣骨面，縱疏橫剝2刀，以松解肱二頭肌短頭處的粘連、疤痕。肱骨小結(jié)節(jié)點(diǎn)手術(shù)器械：1型四號針刀，針刀與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按針刀治療四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，直達(dá)肱骨小結(jié)節(jié)骨面，縱疏橫剝2刀，以松解肩胛下肌止點(diǎn)的粘連、疤痕。結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)手術(shù)器械：1型四號針刀，針刀與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按針刀治療四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，直達(dá)肱骨結(jié)節(jié)間溝骨面，縱疏橫剝2刀，以松解肱二頭肌長頭在此與肱骨之間的粘連、疤痕。肱骨大結(jié)節(jié)后方2cm點(diǎn)手術(shù)器械：1型四號針刀，針刀與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按針刀治療四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，直達(dá)肱骨大結(jié)節(jié)后方2cm點(diǎn)骨面，縱疏橫剝2刀，以松解肱小圓肌止點(diǎn)的粘連、疤痕。注意事項(xiàng)避免損傷血管與神經(jīng)超聲下治療可有效規(guī)避主要病變關(guān)鍵點(diǎn)針刀松解的臨床意義喙突頂點(diǎn)——松解肱二頭肌短頭起點(diǎn)的粘連結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)——松解肱二頭肌長頭通過結(jié)節(jié)間溝的連點(diǎn)松解上面2點(diǎn)，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的后伸功能肱骨大結(jié)節(jié)后方2cm點(diǎn)——松解小圓肌止點(diǎn)的粘連肱骨小結(jié)節(jié)點(diǎn)——松解肩胛下肌止點(diǎn)肩其他點(diǎn)——松解岡上肌或?qū)录≈裹c(diǎn)，肩峰下滑囊點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)囊壓痛點(diǎn)松解上述點(diǎn)，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)