第六章 妄想性障礙課件

第六章妄想性障礙

第一節(jié)概述妄想性障礙（delusionaldisorders）是指一組以妄想為主要臨床癥狀的精神障礙。其妄想內(nèi)容往往與現(xiàn)實(shí)生活相聯(lián)系，言談舉止、情感反應(yīng)與妄想內(nèi)容相一致，可以有短暫的幻覺(jué)，但不突出。本類(lèi)障礙在各種診斷分類(lèi)系統(tǒng)中都不是作為一個(gè)疾病單元，而是匯集了大部分與腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、精神活性物質(zhì)和精神分裂癥無(wú)關(guān)的妄想比較突出的一組疾病的名稱(chēng)，包括偏執(zhí)性精神障礙、急性短暫精神病性障礙和感應(yīng)性精神病等。第六章妄想性障礙偏執(zhí)性精神障礙(paranoidmentaldisorders)是一組以系統(tǒng)、牢固的妄想為主要臨床癥狀的精神障礙。其妄想內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)生活聯(lián)系密切，似乎事出有因，言談舉止和情感反應(yīng)與妄想相一致，可以有幻覺(jué)，但持續(xù)短暫且不突出，不涉及妄想時(shí)的其他心理活動(dòng)無(wú)明顯異常。病程演變一般比較緩慢，一般不出現(xiàn)人格衰退及智能缺損，發(fā)病期間可以保留一定的工作和社會(huì)適應(yīng)能力。2024/11/82第六章妄想性障礙急性短暫精神病性障礙

（acuteandtransientpsychoticdisorders）是指突然發(fā)生而持續(xù)時(shí)間比較短暫的一組妄想癥狀占突出地位的精神病性障礙。環(huán)境改變、社會(huì)隔絕等促使個(gè)人感到不安全的事件在疾病發(fā)生上發(fā)揮一定的作用。環(huán)境改變?nèi)邕w居、移民可促發(fā)偏執(zhí)狀態(tài)，患者可因出國(guó)（包括難民、移民、出國(guó)旅游）、生活環(huán)境改變（如外出謀生、服役、長(zhǎng)途乘車(chē)）、社會(huì)隔絕（如監(jiān)禁）和家庭成員對(duì)其態(tài)度的改變等招致不安全感而促發(fā)。感覺(jué)器官缺陷，特別是聽(tīng)視功能損害，容易伴發(fā)偏執(zhí)癥狀。外科手術(shù)和住院也可能因生死攸關(guān)，擔(dān)心家人不幸觸發(fā)不安全感而誘發(fā)偏執(zhí)反應(yīng)。分娩和哺乳可促發(fā)婦女呈現(xiàn)偏執(zhí)狀態(tài)。在集體場(chǎng)合中不受歡迎，人格或自尊受到嚴(yán)重沖擊也易于促發(fā)偏執(zhí)狀態(tài)。司法精神病學(xué)鑒定中常見(jiàn)的急性短暫精神病性障礙有妄想陣發(fā)(delusionalparoxysm)和旅途性精神病（travelingpsychosis）。2024/11/83第六章妄想性障礙感應(yīng)性精神病(inducedpsychosis)

是一種以系統(tǒng)妄想為突出癥狀的精神障礙，這是一種罕見(jiàn)的由情感關(guān)系極為密切的兩人或多人所共有的妄想性障礙，其中僅有一人患真正的精神病性障礙，另一人的妄想因感應(yīng)而產(chǎn)生，并且當(dāng)他們彼此分開(kāi)后被感應(yīng)者的妄想往往很快就消失。多發(fā)生于共同生活在同一環(huán)境或家庭中的親屬或摯友中，如母女、姐妹、夫妻、師生等。感應(yīng)者所患精神疾病以精神分裂癥最為常見(jiàn)，也可為其它類(lèi)型的精神障礙。被感應(yīng)者所患疾病即感應(yīng)性精神病，其妄想內(nèi)容與感應(yīng)者的精神疾病相關(guān)聯(lián)，精神癥狀極為相似，一例患者為原發(fā)者，另一例為被感應(yīng)者，因此也有人稱(chēng)之為“二聯(lián)性精神病”（涉及兩個(gè)人），若被感應(yīng)者為三人則稱(chēng)“三聯(lián)性精神病”(涉及三個(gè)人)，本病罕見(jiàn)。2024/11/84第六章妄想性障礙第二節(jié)妄想性障礙的相關(guān)醫(yī)學(xué)問(wèn)題

妄想性障礙在分類(lèi)學(xué)上存在不同的見(jiàn)解，早期曾有人認(rèn)為偏執(zhí)性精神障礙是精神分裂癥的變異形式，但隨著臨床觀察不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)歸與精神分裂癥有許多不同。因此，有人支持把其作為一個(gè)獨(dú)立的診斷。在《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版(CCMD－3，2001)中將妄想性障礙與精神分裂癥并列為“精神分裂癥，其它精神病性障礙”一大類(lèi)。包含偏執(zhí)性精神障礙、急性短暫性精神?。ǚ至褬泳癫　⒙猛拘跃癫?、妄想陣發(fā)）和感應(yīng)性精神病等。2024/11/85第六章妄想性障礙《國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》第十版（ICD-10，1992）涉及偏執(zhí)性精神障礙的條目如下：F22．0持久的妄想性障礙，妄想性障礙（包含：偏執(zhí)狂、偏執(zhí)性精神病、偏執(zhí)狀態(tài)、晚發(fā)性妄想癡呆等）；F22.8持久的妄想性障礙，其它持久的妄想性障礙（包含：妄想性畸形恐怖、更年期偏執(zhí)狀態(tài)、好爭(zhēng)辯的偏執(zhí)狂）；F23.3急性而短暫的精神病性障礙，其它以妄想為主的急性精神病性障礙（包含：偏執(zhí)性反應(yīng)、心因性偏執(zhí)性精神?。?；F24感應(yīng)性妄想性障礙（包含：雙人精神病、感應(yīng)性偏執(zhí)或精神病性障礙、共生性精神?。?024/11/86第六章妄想性障礙（一）偏執(zhí)性精神障礙

偏執(zhí)性精神障礙以妄想為突出癥狀，是對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中某些與自己關(guān)聯(lián)密切的客觀事物加以歪曲理解而逐漸形成的，在與周?chē)h(huán)境發(fā)生多次沖突中隨病程的發(fā)展妄想逐漸系統(tǒng)化、固定化，除了與妄想或妄想系統(tǒng)直接相關(guān)的行為和態(tài)度外，情感、言語(yǔ)和行為均正常。當(dāng)涉及妄想內(nèi)容時(shí)，常伴強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，在不涉及妄想內(nèi)容時(shí)，其他心理過(guò)程一般沒(méi)有明顯障礙。偏執(zhí)性精神障礙多緩慢起病，病程較長(zhǎng)，病情可隨環(huán)境的變化而有所起伏，一般人格保持較完整，不會(huì)導(dǎo)致精神衰退。偏執(zhí)狀態(tài)者預(yù)后較偏執(zhí)狂好，如果病前人格缺陷不十分突出，起病有明顯處境因素，經(jīng)適當(dāng)治療和環(huán)境調(diào)整，部分可以得到緩解。2024/11/87第六章妄想性障礙1．妄想偏執(zhí)性精神障礙的妄想在患者主觀、片面、曲解的基礎(chǔ)上逐漸形成一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，由于存在某些現(xiàn)實(shí)事件，因此妄想內(nèi)容常具有一定的現(xiàn)實(shí)性，內(nèi)容并不荒謬。妄想的內(nèi)容及出現(xiàn)時(shí)間常與病人的生活處境有關(guān)，不了解內(nèi)情的周?chē)擞袝r(shí)會(huì)聽(tīng)?wèi){患者一面之詞信以為真，甚至同情其“遭遇”或“冤屈”，若感到患者的某些作法過(guò)分出格，也僅僅認(rèn)為患者是看問(wèn)題偏激、固執(zhí)，難以發(fā)現(xiàn)其妄想。偏執(zhí)性精神障礙妄想的內(nèi)容變異很大，常為被害、疑病或夸大性的，但也可與訴訟或嫉妒有關(guān)，也可表現(xiàn)為堅(jiān)信其身體畸形，或確信他人認(rèn)為自己有異味或是同性戀者（參照ICD-10標(biāo)準(zhǔn)）。妄想內(nèi)容為病人的個(gè)人觀念，而非亞文化觀念。比較常見(jiàn)的妄想有被害妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、夸大妄想等。2024/11/88第六章妄想性障礙偏執(zhí)性精神障礙患者的妄想特點(diǎn)(1)漸進(jìn)性：大多數(shù)患者在個(gè)性缺陷基礎(chǔ)上，對(duì)客觀環(huán)境中發(fā)生的某些事物加以歪曲理解，有些是對(duì)客觀事物缺乏全面了解或單純強(qiáng)調(diào)事物的某一個(gè)方面加以主觀臆斷，把別人的言語(yǔ)、行動(dòng)和態(tài)度與自己的主觀想象相結(jié)合，把一些無(wú)關(guān)的細(xì)小事情賦予特殊意義，或?qū)⒛承┤狈陀^聯(lián)系的事物聯(lián)系起來(lái)，以證明自己的主觀臆斷，從而圍繞某一問(wèn)題逐漸出現(xiàn)牽連觀念，以后在此基礎(chǔ)上逐步發(fā)展為關(guān)系妄想、被害妄想、夸大妄想、鐘情妄想或嫉妒妄想等。(2)系統(tǒng)性：患者的妄想內(nèi)容在現(xiàn)實(shí)事件的基礎(chǔ)上逐漸形成，與現(xiàn)實(shí)保持有一定的聯(lián)系，具有現(xiàn)實(shí)性，內(nèi)容并不荒誕，因此患者描述其妄想時(shí)內(nèi)容仍十分逼真，患者對(duì)其妄想內(nèi)容堅(jiān)信至極，為證明自己妄想是真實(shí)的，常詳盡描述每一個(gè)細(xì)節(jié)，使人感到所描述的事情前后連貫，事出有因，整個(gè)故事結(jié)構(gòu)較完整，有時(shí)似乎很有層次和邏輯性。若不仔細(xì)調(diào)查了解，甚至難辨真?zhèn)?/p>

(3)固定性：妄想集中反映某些體驗(yàn)而不涉及與這些體驗(yàn)無(wú)關(guān)的事，患者一旦形成了較為系統(tǒng)的妄想，往往持久存在，有時(shí)持續(xù)終生。2024/11/89第六章妄想性障礙2.幻覺(jué)大多數(shù)偏執(zhí)性精神障礙患者沒(méi)有幻覺(jué)，只有少數(shù)患者在疾病的某個(gè)時(shí)候出現(xiàn)短暫的、片段的幻覺(jué)，如某些患者可出現(xiàn)幻嗅和幻味，偶爾出現(xiàn)短暫的聽(tīng)幻覺(jué)，但幻覺(jué)不突出，往往與妄想的主題內(nèi)容有關(guān)，對(duì)其他心理過(guò)程無(wú)明顯的影響。3.意志行為病理性意志增強(qiáng)，為達(dá)到目的不顧自己和家人的饑寒飽暖，不惜風(fēng)餐露宿，不畏艱險(xiǎn)不避困難，不計(jì)經(jīng)濟(jì)效益，為了心中的“公平”和“權(quán)益”,拋家舍業(yè)，甚至傾家蕩產(chǎn)，以身試法也在所不惜。2024/11/810第六章妄想性障礙（二）妄想陣發(fā)

妄想陣發(fā)的妄想多急驟出現(xiàn)并快速充分發(fā)展，妄想內(nèi)容多樣，如被害，夸大、被控制、嫉妒、宗教或神秘妄想等都可以出現(xiàn)。妄想結(jié)構(gòu)一般較為松散，且不持續(xù)而變換不定。妄想有時(shí)也混合存在，同時(shí)出現(xiàn)兩、三種妄想，但其中有一種為中心內(nèi)容。在妄想的背景上，可發(fā)生各種幻覺(jué)，內(nèi)容較生動(dòng)，有時(shí)可使病人沉溺于一種身臨其境的感受中。旅途性精神病在旅行途中（鐵路、公路、水路，或空中旅行等）急性起病的妄想陣發(fā)，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，片斷的妄想、幻覺(jué)，或行為紊亂2024/11/811第六章妄想性障礙（三）感應(yīng)性精神病

感應(yīng)性精神病以系統(tǒng)性妄想為主，原發(fā)者和被感應(yīng)者為同一妄想內(nèi)容，至少兩者有部分相同。妄想內(nèi)容具有可能性，妄想內(nèi)容不荒謬，并可能具有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，因而較易理解，如病人過(guò)去可能曾有過(guò)近似經(jīng)歷。妄想結(jié)構(gòu)也大致合乎邏輯。妄想內(nèi)容以被害多見(jiàn)，如被跟蹤，被監(jiān)視等，也可見(jiàn)關(guān)系妄想、物理影響妄想或鬼神附體妄想。妄想較固定，且常支配病人的行動(dòng)，并在情緒上有所流露。感應(yīng)性精神病的病程在原發(fā)者為慢性過(guò)程，原發(fā)者對(duì)被感應(yīng)者影響的威力逐漸呈現(xiàn)在被感應(yīng)者的信念和行為改變中，在原發(fā)者的引導(dǎo)下被感應(yīng)者的疾病表現(xiàn)漸進(jìn)發(fā)展，原發(fā)者的疾病表現(xiàn)逐步被感應(yīng)者全面或大部分接受、認(rèn)同，并復(fù)制到自己的精神世界。被感應(yīng)者病程相對(duì)較短。一旦原發(fā)者癥狀緩解，被感應(yīng)者隨即便可逐漸痊愈。若將被感應(yīng)者與原發(fā)者進(jìn)行隔離，不再接觸，癥狀也能隨之減輕或消失。病情痊愈后，不遺留人格改變或精神缺陷。2024/11/812第六章妄想性障礙臨床特點(diǎn)：①感應(yīng)者與被感應(yīng)者必須緊密生活在一起，由此培養(yǎng)的濃厚感情是疾病的唯一基礎(chǔ)；②日常生活中，感應(yīng)者在才智、心理上居權(quán)威性地位；③妄想必須具有明顯的逼真性，正是這種逼真性誘導(dǎo)了感應(yīng)現(xiàn)象的形成；④動(dòng)人的妄想情節(jié)，深深地?fù)軇?dòng)被感應(yīng)者的心弦，產(chǎn)生情感共鳴。2024/11/813第六章妄想性障礙診斷與鑒別診斷偏執(zhí)性精神障礙妄想是最突出的或唯一的臨床特征，妄想必須存在至少三個(gè)月，必須明確地為病人的個(gè)人觀念，而非亞文化觀念。妄想陣發(fā)（1）起病必須為急性（在2周或更短的時(shí)間內(nèi)從非精神病狀態(tài)轉(zhuǎn)變成明顯的精神病狀態(tài)）；（2）必須具備多種類(lèi)型的幻覺(jué)或妄想，其類(lèi)型和程度每天或在同一天內(nèi)不斷變化；（3）情緒狀態(tài)也應(yīng)有類(lèi)似的變化；（4）雖然癥狀多變，但沒(méi)有任何一種癥狀持續(xù)到足以符合精神分裂癥或躁狂或抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。2024/11/814第六章妄想性障礙旅途性精神病是在旅行途中（鐵路、公路、水路，或空中旅行等）急性起病的妄想性精神障礙。病前有明顯精神應(yīng)激、過(guò)度疲勞、過(guò)分擁擠、慢性缺氧、睡眠缺乏、營(yíng)養(yǎng)水分缺乏等綜合因素作用。常可出現(xiàn)意識(shí)障礙，片斷的妄想、幻覺(jué)，或行為紊亂。感應(yīng)性精神?。?）兩人或多人擁有共同的妄想或妄想系統(tǒng)，并且他們?cè)谛拍钌媳舜酥С?。?）他們具有不尋常的密切關(guān)系。 （3）在時(shí)間或內(nèi)容方面有證據(jù)表明，這兩人或一群組人中的波動(dòng)者是通過(guò)與主動(dòng)者的接觸而感應(yīng)妄想的。2024/11/815第六章妄想性障礙第三節(jié)妄想性障礙的相關(guān)法律問(wèn)題一偏執(zhí)性精神障礙案前常有預(yù)謀過(guò)程，能選擇合適的時(shí)機(jī)、適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合，有針對(duì)性地實(shí)施作案行為，作案后患者會(huì)堅(jiān)持自己行為的正義性，對(duì)作案行為一般能主動(dòng)供述，不抵賴、不掩飾，很少破壞現(xiàn)場(chǎng)。（一）刑事責(zé)任能力偏執(zhí)性精神障礙在妄想的直接影響下可以出現(xiàn)各種不同程度的危害行為。其中以殺人行為較為多見(jiàn)，妨礙公務(wù)也較多見(jiàn)，也可在妄想的影響下出現(xiàn)尋釁滋事、縱火、詐騙、盜竊、誹謗和擾亂社會(huì)治安等危害行為。殺人行為以嫉妒妄想最易導(dǎo)致，其次是受被害妄想影響而為。妨礙公務(wù)常是受被害妄想影響，認(rèn)為遭到單位領(lǐng)導(dǎo)、同事或鄰里的長(zhǎng)期“迫害”，也可因嫉妒妄想而反復(fù)到有關(guān)部門(mén)上訴，甚至不辭辛苦，丟家棄業(yè)，無(wú)窮盡地上訴。2024/11/816第六章妄想性障礙偏執(zhí)性精神障礙患者的危害行為，常有如下特點(diǎn)：①作案常有預(yù)謀?；颊咚悸非逦?，人格保持相對(duì)完整，因此對(duì)妄想中所謂的“加害人”進(jìn)行報(bào)復(fù)，常事先做準(zhǔn)備，有計(jì)劃、有預(yù)謀，選擇適合作案的時(shí)間、地點(diǎn)。②目標(biāo)明確。由于妄想系統(tǒng)固定，因此其攻擊的對(duì)象指向明確，傷害的目標(biāo)就是妄想內(nèi)容所涉及的所謂的“加害人”。③手段殘忍。由于對(duì)妄想深信不疑，從心底與“加害人”不共戴天，對(duì)“加害人”恨之入骨，因此一旦實(shí)施攻擊，常伴隨強(qiáng)烈的激情，手段非常殘忍。④作案后有保護(hù)性行為。有些患者為了持續(xù)報(bào)復(fù)“加害人”避免暴露自己，作案后可偽裝現(xiàn)場(chǎng)、銷(xiāo)毀證據(jù)以掩蓋罪責(zé)。2024/11/817第六章妄想性障礙偏執(zhí)性精神障礙患者危害行為的刑事責(zé)任能力評(píng)定是根據(jù)患者實(shí)施危害行為時(shí)，疾病對(duì)患者辨認(rèn)能力和控制能力的影響進(jìn)行評(píng)定的。作案行為如果是在妄想的直接影響下所為，偏執(zhí)性精神障礙患者對(duì)現(xiàn)實(shí)事件的認(rèn)識(shí)能力即受到影響，辨認(rèn)能力喪失，屬于無(wú)責(zé)任能力。如果被鑒定人案發(fā)期間處于疾病狀態(tài)，但作案行為與妄想沒(méi)有關(guān)系，為現(xiàn)實(shí)動(dòng)機(jī)作案，評(píng)定為有責(zé)任能力。2024/11/818第六章妄想性障礙（二）民事行為能力一般民事行為能力由于患者存在妄想，盡管患者在不涉及妄想內(nèi)容時(shí)，其他一般心理過(guò)程無(wú)明顯障礙，能夠保持對(duì)事物的分析能力，能夠正確地表達(dá)自己的意思，但很難完全排除妄想對(duì)患者真實(shí)意思表示的影響，因此一般評(píng)定為限制民事行為能力，而不評(píng)定為無(wú)民事行為能力。特定民事行為能力主要針對(duì)某一明確目的的民事行為，對(duì)患者的意思表達(dá)能力進(jìn)行行為能力評(píng)定，判明其對(duì)該民事行為的意思表示是否受到了其妄想的影響。若受到了妄想的影響，一般評(píng)定為對(duì)該民事行為無(wú)民事行為能力；若未受到妄想的影響，患者能夠真實(shí)地表達(dá)自己的意思，則評(píng)定為對(duì)該民事行為有民事行為能力。若涉及作證能力，而案件又與其妄想內(nèi)容有關(guān)，可評(píng)定為無(wú)作證能力。2024/11/819第六章妄想性障礙（三）其他相關(guān)法律問(wèn)題在精神疾病司法鑒定實(shí)踐中，偏執(zhí)性精神障礙主要涉及責(zé)任能力、服刑能力和行為能力鑒定，很少涉及女性患者的性自我防衛(wèi)能力鑒定，精神損傷的鑒定也較少。（四）理清疾病與現(xiàn)實(shí)的法律關(guān)系偏執(zhí)性精神障礙患者一般在特定人格基礎(chǔ)上由精神因素誘發(fā)，其精神因素的內(nèi)容常反映在妄想內(nèi)容中，這是存在于現(xiàn)實(shí)生活中的事實(shí)，這種“事出有因”，在鑒定中作出診斷時(shí)常會(huì)引起困惑。一種困惑是過(guò)分重視“事出有因”，而忽視妄想的存在，把患者診斷為正常人；另一種困惑是把屬于事實(shí)之事誤認(rèn)為是妄想，把正常人或偏執(zhí)型人格障礙診斷為偏執(zhí)性精神障礙。這兩種情況在司法精神病學(xué)鑒定實(shí)踐中都常見(jiàn)，需要引起高度的重視。2024/11/820第六章妄想性障礙二、妄想陣發(fā)典型的妄想陣發(fā)是以各種妄想為主導(dǎo)癥狀的發(fā)作性精神障礙，起病急驟，妄想常常以驚人的速度突然性爆發(fā)，大多在1周內(nèi)出現(xiàn)。常可