急診危重癥的診斷和治療

急診危重癥的診斷和治療急診危重癥的診斷和治療急診醫(yī)療的特點急診危重癥的診斷和治療

急診醫(yī)療的特點：急診是醫(yī)療工作的前沿，急診病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速，如處理不當，易發(fā)生糾紛。急診工作的主要內容及程序是：

①迅速識別病情②穩(wěn)定生命體征③明確臨床診斷④急診治療與搶救

迅速識別病情是首位，應貫穿于整個診治過程中。對病情的判斷，特別對危重病情判斷能力，只能在臨床工作中不斷的積累。急診危重癥的診斷和治療急診醫(yī)學是一個新型的臨床醫(yī)學專業(yè)，它與臨床各科有密切關系，是臨床各科危重急癥診治的第一個環(huán)節(jié)。其主要任務是評估、處理、治療和預防不可預測的疾病與創(chuàng)傷。臨床急診醫(yī)學主要實踐于急診科、24小時門診部以及院前各個場所。急診危重癥的診斷和治療急診醫(yī)學的臨床工作包括對任何人、在任何時間、對任何癥狀、任何事件及病人自己認為的急癥，進行初始評估、治療和處理，或受他人的傷害，需要迅速給予內科、外科及精神科關注的患者。急診醫(yī)學還包括對院外急救系統(tǒng)進行有效的臨床服務與管理。急診危重癥的診斷和治療急診臨床工作千頭萬緒，一旦接觸病人后最早的反應，應該對病情劃清四條界限：即死與非即死；致命與非致命；器質性與功能性；傳染性與非傳染性。急診危重癥的診斷和治療

一、瀕死指征：是指危重病人來診后需立即給予吸氧、開放靜脈通路和藥物治療等搶救措施。應迅速判斷瀕死的指征，是血壓測不到或只在某處聽到一下（如60/0）；脈搏消失或極其微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及嘆氣樣呼吸；瞳孔散大、居中、對光反應消失等。反之如生命指征均正常，一般不會突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無法預測的。

急診危重癥的診斷和治療二、注意致命的指征:如大咯血、致命性心律失常三、注意器質性與功能性的區(qū)分：如頭痛，病程長，多年頭痛性質、強度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重四、傳染與非傳染

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通過2003年非典的病例，應得到深刻的教訓是，把傳染病放在我們基本診斷的思路中，應經常把傳染病列為首位先排除的疾病急診危重癥的診斷和治療評估病人危重程度是急診醫(yī)療的主要內容之一。應將各種癥狀與疾病分為危重、重癥及輕癥三級。

第一組癥狀屬危重病癥：窒息、休克、昏迷、紫紺；

第二組癥狀屬危重或重癥：脫水、低血壓、多發(fā)創(chuàng)傷、偏癱或截癱、喘息、腹膜炎、呼吸困難、氣短、咯血、喉鳴音；

第三組癥狀危重、重癥或輕癥：發(fā)熱、意識改變、頭痛、胸痛、背痛、腹痛、暈厥、全身出血、直腸出血、便血、陰道出血、紅斑、中毒。在本組癥狀中，鑒別致命的與輕癥是關鍵的問題。急診危重癥的診斷和治療

急診工作方法急診危重癥的診斷和治療急診科醫(yī)師類似軍隊中的“特種兵”,要求能在任何時間、任何地點和任何醫(yī)療環(huán)境中做出快速而準確的診斷和治療。急診工作是時間依賴性的，強調第一時間的診斷正確率與搶救成功率。時間就是生命。這是急診醫(yī)生的行為準則。行動的緩急決定患者的生命。要著重培養(yǎng)醫(yī)生在最短的時間內綜合利用各種臨床信息得出正確結論，并能正確處置的能力。

一、急診病人的特點及對策急診危重癥的診斷和治療1.

急發(fā)癥狀

急診病人隨機性和不可預測性強。急診醫(yī)師不可能預見下一位病人是哪個系統(tǒng)或那個器官疾病以及病情輕重程度。急診醫(yī)師就是要抓住對急發(fā)癥狀的診斷與處理，但是從急診癥狀到診斷的困難在于癥狀包含范圍大，特異性差。例如閃電樣頭痛可以是蛛網膜下腔出血、血管痙攣、顱內動脈瘤急性擴張、頸內動脈或椎動脈夾層，而后兩種疾病CT和腰穿均正常，只有作血管造影方能確診。因此把癥狀學作為急診醫(yī)學主要內容，結合臨床工作不斷的學習、認識、總結與研究。急診危重癥的診斷和治療

2.

急診病人處于急發(fā)、進展階段

急診病人病情輕重相差很大，有許多疾病初期發(fā)病時間短、主要是疾病征象尚未完全表露，處于初發(fā)階段。發(fā)病時間愈短、病情進展的可能性愈大，所以愈要嚴密觀察。如許多急腹癥，均有演變過程，急性胰腺炎發(fā)病6小時后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔6～7小時后，才出現(xiàn)隔下游離氣體，所以病情的進展性是急診病人的特點。措施：放寬留觀標準，嚴密觀察病情進展。在病人就診過程中，應不斷的對癥狀和生命體征進行反復評估，這種評估應貫徹在病人就診的整個過程。急診危重癥的診斷和治療

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.疾病表現(xiàn)的多樣性或臨床表現(xiàn)不典型

任何一種疾病都存在許多不典型表現(xiàn)，教課書所描寫的典型表現(xiàn)只是其中一部分；如急性心肌梗死首發(fā)癥狀可以是牙痛或頭痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現(xiàn)。措施：熟悉不典型臨床表現(xiàn)，熟透疾病本質，多檢索誤診和不典型報告，可把不典型的表現(xiàn)變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。另外在鑒別診斷過程中，有些病人就診時排除了危及生命的嚴重疾病，但在以后的治療過程中，又發(fā)生了嚴重的危及生命的疾病。這就要求急診醫(yī)師具有高超的專業(yè)技術，廣博的知識體系，豐富的臨床經驗和扎實的理論基礎，才能判斷疑難雜癥，力求做到不誤診和少誤診。急診危重癥的診斷和治療

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.疾病譜廣、病情輕重懸殊

目前我國急診科（室）多分大內科和大外科，包羅各種疾病。急診工作有許多不確定性，還有其特殊性。為方便病人，目前基本是完全開放，來者不拒，節(jié)假日代替門診；急診病人的病情，輕者傷風感冒、小傷小??；重者呼吸心臟驟停；多臟器功能衰竭，這構成急診科（室）工作量大、負荷重。措施：這就要求醫(yī)生要有科學思維，在有限的時間內做到快速分析、綜合判斷，分清主次，分清輕重緩急。有的放矢，救死扶傷。

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5.

急診病人流量是隨機的，且有季節(jié)性

有時閑著等病人，有時可同時來幾個重病人，工作量難以預測，人員安排困難，場地空間很難滿足高峰要求，過道加床是急診科常事。如北京市每年1、8月份病人高峰，節(jié)假日病人可比平時多1倍。措施：嚴格登記統(tǒng)計，預測病人流量，預先安排人員。急診危重癥的診斷和治療

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.病人與家屬的心理狀態(tài)變化

發(fā)生急癥后，病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態(tài)，他們求治、求愈心切，急診科醫(yī)務人員應充分理解病人與家屬的心情，在積極搶救的同時，應及時交代與解釋病情。尤其病人和家屬不能理解：“如病人步行而來，瞬間心跳驟?！?。當然急診科硬件與軟件建設，尤其是急診工作人員素質是主要的。措施：加強急診科人員素質的培養(yǎng)。

急診危重癥的診斷和治療7

涉及法律的醫(yī)療問題多

如打架、斗毆、車禍、服毒等。有時護送者就是肇事者，急診科（室）人員既要處理醫(yī)療問題，又要處理涉法問題，無疑增加了工作難度。措施：臨床醫(yī)生除了要掌握診斷、鑒別診斷的思維方式，必須養(yǎng)成良好的心理素質與應變能力,應加強與當?shù)嘏沙鏊?lián)系。急診危重癥的診斷和治療

8.

集體中毒的第一關

單位集體中毒容易發(fā)現(xiàn)，但早餐攤點中毒，出現(xiàn)在散發(fā)人群中，所以凡先后有類似癥狀來診者，應立即想到是否有集體中毒。提醒注意：凡是對突然出現(xiàn)的瞳孔、視力及皮膚粘膜的改變、心律失常、急性肺水腫、呼吸衰竭、意識障礙、抽搐、腹痛腹瀉、惡心嘔吐、血尿無尿等原因不明者，要考慮急性中毒的可能性。急診危重癥的診斷和治療二、急診臨床工作的關鍵問題急診危重癥的診斷和治療1、高度的責任心

急診科醫(yī)師首先要求有高度的責任心,特別是一些危重病急診患者,生命體征極度不穩(wěn)定,再加上應診時間短,接診醫(yī)師不可能在短時間內了解患者的全部病情。因此要求接診醫(yī)師多看、多問,不放過任何蛛絲馬跡。有位知名教授認為,對于一個急診科醫(yī)師,責任心比醫(yī)療技術更為重要。

急診危重癥的診斷和治療2、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度

急診工作中經常會碰到危急患者，一進入急診室即先進行搶救，根本來不及了解病史。正因為如此,急診科醫(yī)師必須有一絲不茍、嚴謹認真的工作態(tài)度，養(yǎng)成病歷書寫真實詳細，勤查勤問，認真觀察，反復思考等良好的工作習慣（腿勤、手勤、眼勤、口勤、腦勤），并要求會診醫(yī)師認真寫好會診記錄。這樣做一方面可減少由于工作疏忽耽誤患者治療，另一方面,也免于被起訴而陷入醫(yī)療糾紛中。

急診危重癥的診斷和治療3.生命指征

對急危重癥病人首先是掌握生命指征，因為突發(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，可能是致命的，確定診斷雖然重要，但往往在未確診前，生命指征已有變化，所以應先救命后治病，一邊穩(wěn)定生命指征，一邊確定診斷。對急診病人的最初做的事是判斷病情、檢查生命體征。急診科醫(yī)師應把掌握生命指征放在急救工作的首位。急診危重癥的診斷和治療4.

病史和體征是診斷的主要基石

由于先進的診斷儀器不斷問世，有人對病史與體征愈來愈不重視，但病史與體征永遠是疾病診斷的主要基石。在收集病史和體征時，存在醫(yī)師與病人兩方面的問題，醫(yī)師方面是病人較多、任務重，沒有時間精雕細刻，開始可能只有一個大體概念；病人方面是起病急，情緒緊張，不能詳盡、仔細地敘述病史，特別對意識不清的病人，每個家屬敘述亦不盡相同，所以必須反復詢問、反復查看。急診危重癥的診斷和治療5.

全面收集臨床資料

是指全面收集現(xiàn)病史、既往史及全面檢查各臟器功能。目前老年病人多，既往史一定要詳細詢問，不能單純問病名，要問住院、看病的情況。要常規(guī)檢查各臟器功能。只有掌握全部資料，才能正確判斷預后。

急診危重癥的診斷和治療6.

應用自重到輕的診斷思路

在分析急診病人病情時，應按照自重到輕的診斷思路，就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管炎等；如胸痛，應先考慮心肌梗死、主動脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏診。將致命性疾病放在首位，不要按概率排序。時間就是生命。所以急診醫(yī)生首先要識別病情危重程度，對于威脅生命的情況要立即搶救，初步救治后，再詢問病史、查體和輔助檢查。

急診危重癥的診斷和治療在所有的醫(yī)學專業(yè)中，急診科醫(yī)生應具備特有的臨床思維方式、知識體系和臨床技能。因為急診醫(yī)學的臨床思維應該是最復雜的，而正確的急診臨床思維，可以使臨床醫(yī)生對疾病迅速作出正確的決斷，從而挽救病人的生命。

急診思維是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式，目的是為爭取時間盡快給高?；颊咭杂行Ь戎?。急診危重癥的診斷和治療這種急診思維是真實地考慮病人可能出現(xiàn)的危險，通過實事求是地、全面地臨床思維確定出目前病人的首要危險是什么，也就是說哪些問題將首先危及病人生命，哪些問題將發(fā)展為危及生命的情況，哪些問題是病人最難以忍受的痛苦，哪些問題對病人及家屬心理將造成最大的傷害。把這些問題處理好自然會使病人轉危為安，自然會使病人和家屬對醫(yī)生產生更多的信任。

急診危重癥的診斷和治療7.

應用正反診斷思路

臨床工作中，通常運用從資料（病史、體征及各種輔助檢查）到疾??；復雜病例需要從資料到綜合癥，再到疾病；然后再從疾病回到資料，就是說假如是某種疾病，現(xiàn)有資料是否能完全解釋，哪些資料可解釋，哪些資料不能解釋，對不能解釋的問題需要繼續(xù)檢查，這樣達到正確診斷。在診斷中應有正反兩方面證據，千萬不能臆測性否定，如臆測的否定，就會長期誤診。

急診危重癥的診斷和治療8.

實事求是與全面詳盡的診斷

首次診斷既要事實求是，又要詳盡全面。能確診的疾病盡量寫出診斷，但診斷不清的問題可寫待查，以示后人繼續(xù)確定診斷。老年病人應對各器官功能作出盡量詳細診斷，因為后人可能人云亦云，參照前人處理。不能明確診斷的不要勉強給以診斷，如腹痛，在急診科約有30%腹痛病人不能明確診斷，國外專家稱為

“鑒別不清腹痛”或稱“原因不明腹痛”。急診危重癥的診斷和治療9.

善于和相關科室聯(lián)系

一般病人，可以送申請單，看報告單即可；但危重疑難病人不能如此，必須親自和相關科室討論。對所有的輔助檢查一定要結合病人病情考慮，不要只看報告單，不要認為報告單100%正確，事實上不少失誤是因此而導致的。

對其他臨床科室應相互尊重，特別是新建的急診科，病房科室常會挑三撿四不理解急診的難度，常以病房的環(huán)境和條件來要求急診，我們應采取有則改之，無則加勉的態(tài)度，一只耳朵進，一只耳朵出，泰然處之，不要耿耿于懷。

急診危重癥的診斷和治療10.

加強心理素質的培養(yǎng)

急診科醫(yī)師除有高超的技術和良好的服務態(tài)度外，應有良好的心理素質，因為急診科每天24小時開診，要接觸社會各階層人員，其文化、思想、道德、宗教水平不一，應有阿慶嫂的應變能力，這種素質應在實際工作中培養(yǎng)，尤其是低年資醫(yī)師。目前心理學受到各方面重視的今天，同樣要應用到我們工作中來。

急診危重癥的診斷和治療11.

交代與解釋病情及病人教育

一定要重視交代病情與解釋病情工作，亦就是尊重病人的自主權與知情權，我國逐步走向法制化社會，群眾的法制觀念不斷增強，我們要與社會同步，要把它作為自己的責任，要耐心，不要怕麻煩，不能有

“這么難糾纏”的念頭，只有這樣才能得到病人與家屬的信任。同時我們一定要客觀的、如實的介紹有關檢查與治療，說明其風險與利益，供病人和家屬選擇。在診治過程中隨時洞察病人及家屬對診治的反應，聽取他們的要求和意見，不要等問題發(fā)生、矛盾激化后，再去解決。

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12.

建立值班志，及時總結經驗教訓

由于各科醫(yī)師來急診科輪轉的，要向輪轉人員交待注意事項，使他們了解急診醫(yī)療工作常規(guī)，便于工作?？偨Y歷年來的醫(yī)療糾紛及注意事項，對新人員講解，起到很好效果。把常見病的處理要點、急診用藥、規(guī)章制度等編寫成

“急診常見病診治要點”，以便轉科醫(yī)師、進修醫(yī)師盡快熟悉急診科工作。還要及時增加新的治療及用藥。這樣使輪轉頻繁的急診科工作系統(tǒng)的連貫起來。

急診危重癥的診斷和治療急診醫(yī)學是新興學科，急診科（室）是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)，無現(xiàn)成經驗可鑒，只有自己不斷的總結與摸索，這樣可把急診工作連貫起來。

急診醫(yī)學是以發(fā)病時間為依據的學科，在疾病的初發(fā)階段，有許多獨特的規(guī)律，需要我們不斷摸索與總結，在艱辛的急診臨床工作中創(chuàng)造自己的特色。

急診危重癥的診斷和治療急診工作方法小結

1、盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危。2、高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病。3、動態(tài)的嚴密觀察病情變化貫徹始終。4、思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時請相關科室會診。5、作好溝通解釋工作急診危重癥的診斷和治療

6、診斷不清時一定要寫待查，查體要寫清麥氏點，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜摩擦音。7、忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。8、凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈。9、服務態(tài)度決定一切。急診危重癥的診斷和治療急危重癥急診危重癥的診斷和治療急危重癥是病人與疾病搏斗的最危險時刻，是疾病占居絕對優(yōu)勢的狀態(tài)。對急危重癥病人的急救是千鈞一發(fā)，是決定病人生死的關鍵時刻，診斷準確、搶救及時、技術準確規(guī)范可能使病人轉危為安，稍有不慎或診斷錯誤或技術不正確、不規(guī)范、不熟練，搶救不及時，病人就會死亡。臨床上常見的急危重癥有：

發(fā)熱、咯血、呼吸困難、急性胸痛、急性腹痛、昏迷、急性中毒、休克、嚴重創(chuàng)傷、淹溺、電擊傷、中暑、急性腦血管病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性心功能不全、致命性心律失常、高血壓急癥、急性冠脈綜合癥、重癥支氣管哮喘、上消化道出血、急性胰腺炎、糖尿病酮癥昏迷、甲亢危象、多臟器功能衰竭、急性心臟呼吸驟停等。急診危重癥的診斷和治療急診危重癥的診斷和治療1診斷準確是搶救成功的主要因素（新技術應有）

除認真細致采集病史和檢查檢測病人體征外，新技術應用于疾病的早期診斷是急救成功的因素之一。如急性心肌梗死患者發(fā)病以猝死、心律失常、胸痛、腹痛等多種臨床表現(xiàn)就診，有些病例心電圖變化不明顯,不能立即診斷，由于采用快速診斷試劑盒急測肌鈣蛋白，使診斷在短時間內得以明確，及時采取溶栓等急救措施，使搶救成功率提高。腹痛患者的診斷比較復雜，確診率一直不高。由于診斷不能明確，常導致病人延遲治療，甚至誤治。腹痛病人，只要采取多種措施，常規(guī)腹部B超、腹穿、CT，監(jiān)測BP、P和Hb，育齡期女性腹痛查妊娠反應等，可提高確診率，使治療針對性有效性大大提高。中毒病人，很少死亡也是由于診斷準確,再加上直接檢查嘔吐物和血液毒物分析，快速明確毒物，盡早盡快的應用解毒劑，提高搶救成功率。急診危重癥的診斷和治療2急救技術的正確及規(guī)范是搶救成功的保證

正確的急救技術起到積極有效的作用，而錯誤的技術會導致?lián)尵葻o效。例如在搶救過程中出現(xiàn)心律失常，除診斷準確外，治療技術是終止心律失常的法寶，規(guī)范的治療要求當病人對藥物治療無效時，及時正確的選擇使用同步直流電除顫和非同步直流電除顫可以迅速轉復心律，而室性心動過速和室顫如不及時糾正，病人很可能很快死亡。當病人發(fā)生阿-斯綜合征時，即使診斷多么正確，如果不及時選擇有效藥物或緊急床邊心內膜下臨時起搏技術，很快病人就會發(fā)生心臟停搏。

急診危重癥的診斷和治療3監(jiān)測主要病情變化指標及時準確地對病情進行再評估

規(guī)范急救包括正確的診斷—有依據的診斷；正確的急救技術和實施急救的方法—規(guī)范的技術，有依據的急救方法；上述兩項內容是急危重癥病人搶救成功的主要因素和保證。但在實際工作中僅完成上述兩項內容有可能出現(xiàn)一時有效、一時成功。若要確保搶救成功，必須要認真監(jiān)測病人主要病情變化指標，并根據病情變化及時對病人的病情進行再評估。例如AMI病人，病情變化也不完全相同，有的病人表現(xiàn)為心動過緩，發(fā)生阿-斯綜合征，就是在心電、血壓、血氧飽和度的認真監(jiān)測下分析發(fā)現(xiàn)病人的阿-斯先兆就開始起搏，就保證了搶救的成功。急診危重癥的診斷和治療急診科是各種急危重癥病人相對集中的場所,病人病情危急、變化快，準確判斷病情，及時采取恰當?shù)谋O(jiān)護手段，為醫(yī)生提供及時準確的診斷治療依據是監(jiān)護工作的一項重要內容，也是搶救成功的關鍵。以下介紹重癥監(jiān)護室最長用的監(jiān)護指標，以指導臨床救治。急診危重癥的診斷和治療1生命體征的監(jiān)測：生命體征是判斷腦及其他重要臟器功能狀況的良好指標。

1）體溫：體溫監(jiān)測是一項簡單易行反映病情緩解的或惡化的可靠指標。危重病人的體溫多有變化,應加強體溫監(jiān)護,發(fā)熱程度，熱型，肛溫與腋溫的對比。根據情況及時采取有效措施,確保危重病人盡快轉危為安。

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2）心率、心律：常規(guī)監(jiān)測各種危重病人的心率和心律。心跳頻率和節(jié)律的變化不僅見于心臟本身病變,也常見于各類中毒、體液電解質紊亂、酸堿失衡、甲亢、感染等。嚴密的心律失常監(jiān)測,配合恰當?shù)闹委煷胧?可以大大降低病死率。臨床工作中,曾多次在心電監(jiān)護下發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死致心室顫動,及時電除顫挽救了病人的生命。急診危重癥的診斷和治療

3）呼吸：呼吸頻率和節(jié)律變化多見于呼吸系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病、藥物中毒、內分泌代謝紊亂、顱內壓增高及臨終病人等。

4）血壓：血壓與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管彈性和血液粘滯度等因素有關。是反映后負荷、心肌耗氧與作功以及周圍循環(huán)的血流指標之一。適當?shù)难獕耗鼙ＷC重要臟器的血流灌注。休克、腦血管意外、各種危重病人及應用血管活性藥物如硝普鈉時均應常規(guī)監(jiān)測。急診危重癥的診斷和治療2循環(huán)功能監(jiān)測

1）中心靜脈壓：簡便易行,結合動脈血壓可判定心功能不全或有效血容量不足,同時也是大量輸液、輸血時的重要參考指標。

2）床旁漂浮導管監(jiān)測：是對危重病人進行搶救時一種很重要的循環(huán)功能監(jiān)測方法,對心臟及肺血管壓力和心排血量等多參數(shù)的測定，可準確地了解危重病人的病情，為臨床搶救危重病人提供了可靠的血流動力學和氧代謝指標，從而使病人得到及時、準確和合理的救治。但此法需要一定的設備條件,操作有一定的危險性,有條件時可實施。

急診危重癥的診斷和治療3神經系統(tǒng)功能監(jiān)測

1）意識：意識障礙是腦功能受損的一種突出表現(xiàn)，也是病情危重的信號。意識障礙程度的判定對指導搶救、判斷預后具有重要意義。因此,醫(yī)護人員應隨時注意觀察病人的意識情況。

2）瞳孔：瞳孔改變常見于眼疾、中樞神經系統(tǒng)疾病、藥物或毒物中毒等,瞳孔的改變直接客觀,易于觀察,瞳孔大小及對光反應是反映腦干病變的重要程度；可以指導治療，協(xié)助判斷預后。應注意瞳孔的形狀、大小、雙側是否等大,對光反射及調節(jié)反射等。

3）顱內壓監(jiān)測：可隨時了解腦脊液壓力的改變，顱內壓增高趨勢和對腦功能的影響，以便及時診斷和指導治療。急診危重癥的診斷和治療4）必要的神經系統(tǒng)檢查：

角膜反射是衡量意識障礙的標志；眼球運動是判斷預后的有力指標；眼底檢查是判斷顱內壓增高、腦水腫及腦出血的主要證據；病理反射出現(xiàn)提示錐體束病損，病理反射從無到有表示病情好轉。急診危重癥的診斷和治療4血氣監(jiān)測

血氣分析可視作為肺功能的總指標。它直接或間接地反映了肺泡中的氣體交換、分布、通氣彌散等肺功能的情況。氧分壓是反映機體呼吸功能狀態(tài)和缺氧的程度，二氧化碳分壓是酸堿平衡中反映呼吸的因素，二者可以鑒別酸堿失衡的性質，對指導氧療、機械通氣各項參數(shù)調節(jié)，以及補充酸堿緩沖藥物和電解質均有重要意義。急診危重癥的診斷和治療5、體液和電解質的監(jiān)護是危重病人全身管理的重要內容。具體包括：體重、出入液量、尿量、尿滲透壓、血電解質、血糖、血滲透壓、尿素氮、肌肝、轉氨酶、心肌酶等。對這些內容醫(yī)護人員應全面觀察，詳細記錄，以便掌握病人的機體代謝情況。急診危重癥的診斷和治療綜合以上檢測指標可以得出：在治療中密切觀察病人神態(tài)、瞳孔大小和對光反應，腦電變化，神經反射，同時監(jiān)測BP、P、R、T，心電變化和24小時出入量和心、肺及腹部情況等，以了解機體器官的功能狀態(tài)。監(jiān)測血、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質、凝血和血氣分析等，以了解機體的代謝情況。急診危重癥的診斷和治療急危重癥病人的病情監(jiān)測是一項連續(xù)不間斷的工作，是持續(xù)不斷地收集病情資料，分析各種資料其間的關系（臟器功能及代謝情況），根據分析結果采取恰當?shù)闹委煷胧?。這就要求醫(yī)護人員必須具備高度的責任感，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時給予正確處理，以挽救病人的生命，促進病人盡快康復。急診危重癥的診斷和治療危重指征急診危重癥的診斷和治療【意識障礙及精神癥狀】

意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足。一旦病人發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴重。尤其老年人發(fā)生輕度意識障礙，如嗜睡就應想到有嚴重感染。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應想到病情嚴重。所以凡軀體性疾病，有意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴重的表現(xiàn)；不應輕易轉到精神病院。

急診危重癥的診斷和治療【呼吸異?！?/p>

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促以及呼吸節(jié)律異常等。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。體溫、脈搏、呼吸、白細胞四項指標中呼吸異常死亡率最高，故一旦有呼吸異常則屬于危重癥。如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。

急診危重癥的診斷和治療【休克】

休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應隨時注意識別。目前認為休克是組織細胞對氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷、冷汗、指壓痕、呼吸急促、心率加快、少尿、血壓下降、脈壓差縮小，早期血壓可正常甚至升高等。發(fā)現(xiàn)休克愈早，預后愈好。對休克應強調病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只是盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結局。急診危重癥的診斷和治療【抽搐】

抽搐亦是一個危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎全死亡。抽搐的病因很多，應積極尋找病因，對癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥。引起抽搐的常見病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內感染

、

尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱高壓、藥物及毒物中毒（氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥、殺鼠藥）等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。急診危重癥的診斷和治療【腹脹】

腹脹是一個不令人注意的癥狀，通俗地說腹脹有“氣脹”和“水脹”。

氣脹是胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分,有嚴重的基礎病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應及早識別和處理。水脹是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應注意觀察。

急診危重癥的診斷和治療【腦干征兆】

作為神經科專業(yè)醫(yī)師，對此類癥狀可能是很快能意識到其嚴重性，但作為急診科醫(yī)師、或低年資醫(yī)師往往易忽視。如眩暈是常見急癥，老年病人多數(shù)是椎基底動脈供血不足，而預后絕大多數(shù)是好的；但少數(shù)可能是椎基底動脈閉塞，即腦干或小腦的梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對眩暈病人，除注意交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復視、外展神經麻痹）。此外，還應注意球麻痹癥狀，如咳痰不暢、

飲水發(fā)嗆等。

急診危重癥的診斷和治療

【血液病危象】

①HB

<30g/L，易引起急性左心衰竭；②WBC<1.0×10e9/L，易發(fā)生敗血癥；WBC>100.0×10e9/L，如見于急性白血病，易發(fā)生顱內出血；③PLT<10.0×10e9/L,易發(fā)生嚴重出血，特別是伴有粘膜出血，如鼻出血，口腔、眼結膜出血，病情更為嚴重，易發(fā)生腦出血；④皮膚出血傾向，應熟悉出血點（<2mm）,紫癜（2-5mm），瘀斑（>5mm）的基本概念，因為前兩者表示血管與血小板疾患，而后者是凝血機制障礙，后者可分為先天性與后天性，先天性凝血機制障礙多為血友病，而后天性多為肝病或DIC，如發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應考慮敗血癥，特別應警惕流行性腦脊髓膜炎或金葡菌敗血癥，但前者發(fā)病急驟，發(fā)熱后立即出現(xiàn)，而后者往往發(fā)熱后幾天出現(xiàn)，不應誤診為藥物過敏或血小板減少癥。急診危重癥的診斷和治療【煩躁不安與呻吟不息】

煩躁不安應理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情嚴重的表現(xiàn)，一定要認真對待，詳細檢查，一般應請上級醫(yī)師復查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。對煩躁不安病人主管醫(yī)師必須親自查看，應檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經詳細檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，否則連輸液都無法進行，但需嚴密觀察病情。急診危重癥的診斷和治療

【序貫性多臟器功能衰竭】

臨床上常見高齡病人，初來診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡。如初診時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則會全面崩潰。急診科醫(yī)師一定要熟悉老年病人的特點，大量晚期病人滯留于急診科，對這些病人作出預后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰竭，應密切注意，如突然出現(xiàn)滿肺干濕性羅音、咳白色泡沫痰，應想到合并心力衰竭。急診危重癥的診斷和治療【大汗】

大汗為交感神經亢進所致，如胸痛、腹痛病人伴有大汗也說明刺激交感神經程度較重。常見的疾病有：心肌梗死、嚴重的心絞痛、低血糖、低血壓、休克、腦血管意外、消化道出血、嚴重創(chuàng)傷等等。尤其老年人對疼痛刺激的反應遲鈍，不明原因的面色蒼白伴大汗一定要慎重處理，詳查細問，查明原因。

急診危重癥的診斷和治療【高齡>80歲】>80歲高齡病人，院前初診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡。尤其是患糖尿病或長期臥床的病人。作為院前急救人員應事先向家屬交待病情，一為防止醫(yī)患糾紛，二可提醒家屬重視及早醫(yī)治。如高齡人發(fā)熱，尤其有嚴重心腦血管基礎病病人等一定要注意。

急診危重癥的診斷和治療【其他】

如遇到急救病人，尤其昏迷病人，急診醫(yī)生要注意觀察病人的皮膚、口唇顏色，瞳孔大小，呼吸氣味等。病人突然面色蒼白，要考慮有大出血，如育齡婦女突然面色蒼白應多考慮宮外孕；胸痛、腹痛病人伴面色蒼白，說明嚴重疼痛刺激交感神經所致，如常見于骨折、休克、心肌梗死、主動脈夾層、泌尿系結石、胃腸痙攣、內臟出血等危重癥。急診危重癥的診斷和治療

面色潮紅，應考慮酒精中毒，流行性出血熱；面色黝黑、色素沉著，一般為慢性腎上腺皮質功能減退；一氧化碳中毒病人口唇出現(xiàn)櫻桃紅色。紫紺，意味著嚴重缺氧；有肢端青紫的病人，更為嚴重，可能是DIC。亞硝酸鹽中毒病人皮膚、粘膜烏青發(fā)紺。許多疾病可引起瞳孔的變化，如果是阿托品中毒瞳孔增大；安眠藥中毒瞳孔早期縮小，后期增大；腦血管意外的病人出現(xiàn)腦疝后，雙側瞳孔不等大。多器官功能障礙綜合征

MultipleOrgandysfunctionsyndrome

MODS一、前言

多器官功能障礙綜合征（MultipleOrgandysfunctionsyndrome

MODS）是近10多年來急救領域中尤其是外科領域中出現(xiàn)的一種綜合征。其病因及發(fā)病機理至今未明，沒有完全統(tǒng)一的定論。目前各國學者在MODS發(fā)病機理、診斷標準和方法、臨床救治等方面的研究和研究手段不斷深入提高，從細胞水平、亞細胞水平進入到分子水平。但目前仍然沒有好的治療手段多器官功能障礙綜合征

二、MODS概念

所謂MODS的概念目前的認識是指：致病因素的作用下或疾病過程中，兩個以上的器官序貫性或連續(xù)性的發(fā)生器官功能不全，即為MODS

這個概念是對危重病人的各系統(tǒng)及器官功能狀態(tài)及其相互影響的總結。由于該病為七十年代提出的,當時屬于一種新的臨床綜合征,故亦稱“七十年代綜合征”。死亡率高達60％以上,故是當前急救醫(yī)學中的一個復雜難題三、MODS的認識過程

40年代對嚴重創(chuàng)傷病人最大危脅是休克，隨著低血容量得到認識與糾正，到50年代急性腎功能不全成為救治嚴重創(chuàng)傷病人的主要問題，60年代嚴重創(chuàng)傷病人的休克及腎功能不全得到糾正之后，又出現(xiàn)了急性呼吸困難綜合征，很快這一問題的認識及呼吸機的應用使病人很快能夠存活下來，緊接著到了70年代面臨的便是多器官衰竭問題

三、MODS的認識過程

1973年Tilney sequentialsystemfailure序貫性系統(tǒng)衰竭

1975年Bauesequentialprogressivemultipleorganfailure序貫性進行性多器官功能衰竭

1977年EisemanMultipleorganfailure(MOF)多器官衰竭（首先）PolkRemoteorganfailure遠隔器官衰竭

三、MODS的認識過程1991年美國胸科醫(yī)師學會（ACCP） multipleorgandysfunctionsyndrome， 多器官功能障礙綜合征（MODS）1995年全國危重病急救醫(yī)學會議 multipleorgandysfunctionsyndrome

多器官功能障礙綜合征（MODS）三、MODS的認識過程1991年美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）危重病學會（SCCM）認為多器官衰竭病人的預后不僅取決于衰竭器官的數(shù)目，還決定于各系統(tǒng)功能障礙的嚴重程度，因此會議決定將MOF更名為MODS這一動態(tài)的概念來描述這一可能逆轉的過程MODS是急癥過程中同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上重要器官和/或系統(tǒng)發(fā)生功能障礙直至衰竭的嚴重綜合征同時提出以下新術語：系統(tǒng)性炎癥反應綜合征SIRS膿毒癥SPESIS代償性抗炎反應綜合征CARS混合性拮抗反應綜合征MARS等四、MODS的病因MODS的病因很多，一般分為感染性與非感染性病因兩大類：1、感染性病因：如全身性感染和嚴重全身性感染是引起MODS的主要原因。尤其是腹膜炎、肺炎和敗血癥這些與組織壞死有關嚴重的炎癥時可以產生或激活炎癥反應導致MODS發(fā)生四、MODS的病因2非感染性因素：1）如大手術、嚴重創(chuàng)傷、休克、藥物中毒，嚴重的代謝打擊，大面積燒傷以及病理產科等可觸發(fā)MODS。2）診療失誤：急癥的某些治療措施可能誘發(fā)MODS，比如大量或過速輸血、輸液、血透、高濃度吸氧或一些藥物的大量使用；臨床未能及時發(fā)現(xiàn)的持續(xù)出血、復雜吻合口瘺、胸腔或腹腔積液嚴重細菌污染等均可觸發(fā)MODS。

注意：術前或傷前有一個或多個器官功能受限的患者更易出現(xiàn)MODS。很多非外科因素可以導致MODS的發(fā)生，特別在多種基礎疾病存在的情況下，就增加了MODS發(fā)生的可能性多器官功能障礙綜合征五、發(fā)病機理

其發(fā)病機理尚不完全清楚，目前有以下幾種學說：

1、微循環(huán)障礙學說－微血管的白細胞粘附，廣泛微血栓形成，組織缺氧能量代謝障礙，溶酶活性增高，造成細胞死亡。

2、缺血再灌流損傷學說－由于創(chuàng)傷、感染、出血、休克等致循環(huán)血量減少，致各器官血流灌注減少，組織缺氧，能量消耗，自由基產生增多，組織細胞受損，微血栓形成使多個器官損傷、破壞、功能障礙

五、發(fā)病機理

3、炎性反應學說炎性反應—治病微生物及其毒素除直接損傷細胞外，主要通過許多細胞因子（腫瘤壞死因子、白介素、血小板活化因子、花生四烯酸、白三烯、緩激肽、血管通透性因子等）作用下機體發(fā)生血管內皮細胞炎性反應，通透性增加，凝血與纖溶，心肌抑制，血管張力失控，導致全身內環(huán)境紊亂。進一步造成缺血性損害和器官功能異常五、發(fā)病機理

4.即促炎/抗炎平衡失調（SIRS與CARS）1）全身炎癥反應綜合癥（SIRS）1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會（ACCP/SCCM）具備以下二項或二項以上SIRS成立（1）體溫>38℃or<36℃（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分，PaCO2<32mmHg（4）WBC>12,000/mm3或<4,000/mm3，未成熟細胞>10%五、發(fā)病機理2）代償性抗炎反應綜合征（CARS）是指感染或創(chuàng)傷時機體產生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內源性抗炎反應五、發(fā)病機理機體的促炎反應和抗炎反應為對立的雙方，正常時兩者保持平衡，內環(huán)境維持恒定機體在致炎因素作用下啟動SIRS的同時，抗炎也伴隨發(fā)生當促炎反應大于抗炎反應時，表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征（SIRS）。促炎反應占優(yōu)勢時，表現(xiàn)為免疫亢進，即機體對外來打擊，反應過于強烈，而損傷自身細胞，導致MODS反之，抗炎反應大于促炎反應時，表現(xiàn)為代償性抗炎反應綜合征（CARS）。無論SIRS還是CARS均反映了機體炎性反應的失控。無論是SIRS還是CARS反應過強，均是引發(fā)MODS的發(fā)病基礎五、發(fā)病機理5.腸道細菌易位與內毒素增敏效應學說

6.免疫功能障礙學說7.持續(xù)高代謝和異常消耗學說8.基因多態(tài)性學說關于MODS發(fā)生機制的認識70年代：損傷→感染→全身性感染→MOF90年代：損傷→機體應激反應→SIRS→MODS→MOF目前：損傷→機體應激反應→SIRS/CARS失衡→MODS多器官功能障礙綜合征MODS發(fā)病過程特點：（1）過度的炎癥反應與免疫功能低下共存（2）高動力循環(huán)與內臟缺血共存（3）持續(xù)高代謝與氧利用障礙共存（4）一臟器損害及功能損傷，促發(fā)其它器官功能損害加重并互相影響多器官功能障礙綜合癥六、臨床表現(xiàn)和診斷標準

MODS涉及的系統(tǒng)包括心血管、呼吸、腎臟、肝臟、胃腸、代謝、凝血、免疫和中樞神經系統(tǒng)等。雖然目前尚無統(tǒng)一標準，但有如下表現(xiàn)可診斷為MODS

（一）臨床表現(xiàn)

1急性呼吸功能衰竭：呼吸頻率大于28~35次/分或小于5次/分，吸入空氣時，氧分壓小于60mmHg，吸入氧濃度為1時，AaDO2>250~350mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg,需輔助呼吸支持呼吸功能3天以上多器官功能障礙綜合征

2心血管系統(tǒng)功能衰竭：

收縮壓<60~80mmHg，心臟指數(shù)<2.2升/分/平方米，心率<54次/分，以及發(fā)生室速、室顫或心肌梗塞，有外周循環(huán)不良的表現(xiàn)

3中樞神經系統(tǒng)的衰竭：

輕者出現(xiàn)煩躁、神志淡漠、重者抽搐或昏迷多器官功能障礙綜合征

4.急性腎功能衰竭：

少尿或無尿，尿素氮大于或等于35.7mmol/L,血清肌酐大于或等于309.4mmol/L常需要血液透析多器官功能障礙綜合征

5急性肝功能衰竭

表現(xiàn)為黃疸，血總膽紅素大于34.2mmol/L，持續(xù)三日以上，ALT、AST、LDH大于正常值的二倍

6急性胃腸功能衰竭

不能經口攝入食物，胃腸道不能發(fā)揮正常功能，不能維持機體的營養(yǎng)，有上消化道出血，胃鏡證實有應急性潰瘍多器官功能障礙綜合征

7凝血系統(tǒng)功能衰竭

發(fā)生播散性血管內凝血（DIC）

8代謝衰竭

原無糖尿病者出現(xiàn)尿糖增高，需外源性胰島素20u/d以上，高乳酸血癥、高滲透壓血癥、嚴重酸堿失衡（二）、MODS評分及預后評價MODS評分與ICU患者的病死率關系MODS評分病死率(%)009~122513~165017~2075>20100多器官功能障礙綜合征（三）MODS的評分方法，如下表所示：多器官功能障礙綜合征（四）MODS的發(fā)病過程

根據MODS的發(fā)病過程可分為兩類：

1、單向速發(fā)型MODS

嚴重創(chuàng)傷和低血容量休克后，12~36小時內立即出現(xiàn)急性呼吸功能不全，隨之發(fā)生凝血障礙、腎衰或肝衰多器官功能障礙綜合征2、雙相遲發(fā)型MODS

由創(chuàng)傷、出血、休克等引起，1～2天內出現(xiàn)短暫的呼吸功能不全，同時兼有凝血障礙，腎功能不全，繼之有一段表現(xiàn)穩(wěn)定的間隔（3～5天），爾后病情急劇惡化，呼吸衰竭最早出現(xiàn)，此后相繼發(fā)生肝、腎、胃腸、凝血障礙

速發(fā)型嚴重程度高，預后差，遲發(fā)型相對緩和，若及時治療預后良好多器官功能障礙綜合征（五）診斷與診斷書寫格式

MODS的診斷要做到早識別、早檢查、早診斷、最后達到早治療1、診斷要點

（1）原發(fā)致傷因素必須是急性的，如重創(chuàng)傷、休克、感染、中毒、大手術等，而繼發(fā)性損傷發(fā)生于遠隔部位的組織器官（2）致病與發(fā)生MODS必須有一定間隔時間（大于24小時）多器官功能障礙綜合征（3）患者發(fā)生MODS之前，大多數(shù)器官功能是良好的（4）器官功能的損傷是可逆的（5）MODS不同于一些慢性疾病的終末期，是完全兩種不同的概念（6）若在發(fā)病24小時內死亡，應屬于復蘇失敗之列，不屬于MODS范圍多器官功能障礙綜合征2.診斷的書寫格式診斷MODS的書寫格式應包括以下幾項：（1）原發(fā)病〈如急性感染、創(chuàng)傷、大手術等）（2）起病形式〈爆發(fā)或序慣性〉（3）受累器官〈具體器官及數(shù)目、按發(fā)病先后排列〉（4）嚴重度計分（5）原發(fā)病現(xiàn)狀〈是否去除〉（6）發(fā)病日多器官功能障礙綜合征3.MODS的臨床特點

1老年人多見（大于65歲）2原有重要器官慢性病變者發(fā)生率高3起病急、病情重、發(fā)展快、死亡率高4臟器衰竭發(fā)生順序依次為：肺、腦、腎、代謝、心血管、圍場、肝臟等5死亡率與受累器官數(shù)目呈正相關，兩個系統(tǒng)衰竭超過24小時以上者，恢復希望甚小多器官功能障礙綜合征

4.器官衰竭數(shù)與死亡的關系器官衰竭數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率%217317.65314857.144121191.6751010100.00多器官功能障礙綜合征七、預防（一）處理各種急癥時應有整體觀點，盡可能達到全面診斷和治療（二）重視病人的循環(huán)與呼吸，盡可能及早糾正低血流量、組織低灌流量和缺氧（三）防治感染是預防MODS極為重要的措施（四）及早治療任何一個首先發(fā)生的器官衰竭，以免出現(xiàn)MODS

多器官功能障礙綜合征八.治療

（一）治療原則

清除病因、控制感染、終止觸發(fā)因子、有效的抗休克、改善微循環(huán)、加強營養(yǎng)管理、維持內環(huán)境平衡、防止并發(fā)癥發(fā)生、實行綜合治療治療要做到統(tǒng)籌兼顧多器官功能障礙綜合征（二）治療措施1.全身性治療

（1）積極治療原發(fā)病（2）合理使用抗生素（3）感染中毒性休克的病人短期內使用大劑量腎上腺素（4）加強鼻飼和靜脈營養(yǎng)多器官功能障礙綜合征2針對各衰竭器官進行治療

（1）呼吸功能衰竭a保持氣道通暢,糾正低氧血癥，改善肺循環(huán)b控制輸液量，檢測各生化及血氣指標c早期應用糖皮質激素，有利于盡早恢復

（2）急性腎功能衰竭a保持有效血容量b保持排尿量在25~50ml/hc必要時盡早進行血透多器官功能障礙綜合征（3）肝功能衰竭a保護肝臟，加強營養(yǎng)供給b及時處理早期肝衰（4）胃腸功能衰竭a避免應用對胃腸粘膜有毒副作用的藥物b改善胃腸供血，抑制胃酸c靜脈高營養(yǎng)，防止胃腸出血的發(fā)生d治療無效者盡早手術e局部止血多器官功能障礙綜合征（5）心功能衰竭a密切監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓、血細胞壓積和電解質b當中心靜脈壓高時，仍不能維持正常循環(huán)，給予正性肌力藥物c給予能量合劑，改善心急代謝d心臟后負荷過高，選用硝普鈉靜滴，周圍循環(huán)衰竭早期應用升壓藥

多器官功能障礙綜合征（6）中樞功能衰竭a脫水降顱壓，消除腦水腫b頭部降溫，降低氧耗c改善腦細胞代謝和醒腦藥物的應用

多器官功能障礙綜合征（7）凝血機制障礙

a動態(tài)監(jiān)測凝血機制b早用抗血小板聚集的藥物，阿司匹林等c抗凝血酶藥物的應用d補充凝血因子，補充維生素k

多器官功能障礙綜合征（8）免疫功能衰竭

a補充鮮血，補充免疫物質b可用胸腺素、轉移因子、以提高機體的免疫力總結MODS的治療要做到統(tǒng)籌兼顧，只要抓住主要矛盾，爭取有力的措施，菌毒并治的辦法，可提高治愈率MODS搶救的關鍵應做到：將病人置于ICU集中強化治療與護理，在整個病程中做到“三早”“一抓”，即早期識別MODS，早期去除病因，早期投入各種生命支持治療，抓住病程各期危及生命的主要矛盾，全面均衡地實施治療謝謝，再見?。。⌒菘艘?、定義休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂和結構損害的復雜的全身性病理過程二、分類(按休克的原因分類)1.感染性休克:嚴重感染可引起感染性休克,亦稱內毒素性休克或中毒性休克2.心源性休克:大面積急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等?？蓪е滦脑葱孕菘?.低血容量性休克:大量失血引起休克稱為失血性休克,休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的4.過敏性休克:給某些有過敏體質的人注射某些藥物（如青霉素）、血清制劑或疫苗時可引起過敏性休克。5.神經源性休克:劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等可引起神經源性休克

臨床診斷(一)癥狀(二)體檢(三)實驗室檢查(一)癥狀1.早期:出現(xiàn)無法解釋的焦慮不安,心動過速,口唇及甲床輕度紫紺2.中期:上述表現(xiàn)加重,表情淡漠或神志模糊,脈細數(shù)、四肢厥冷,收縮壓降至60-80mmHg,脈壓差<30mmHg,尿量減少或無尿3.晚期:以上表現(xiàn)進一步加重,神志不清,可有抽搐或昏迷,血壓嚴重下降,甚至測不出,無尿,可并發(fā)心律失常,DIC,ARDS,電解質紊亂,急性腎功能衰竭,以及出現(xiàn)心、腦、肝功能衰竭(二)體檢

立即詳細詢問病史,特別是相關病史,進行完整而有重點的體檢,包括定時檢查血壓、脈壓差、體溫、脈搏、呼吸、心率、心律、神志、皮膚溫度和色澤、尿量(三)實驗室檢查立即查血常規(guī)、血電解質、血氣分析、心電圖,進一步查心肌酶譜、尿常規(guī)及尿培養(yǎng),血、痰培養(yǎng)、床邊胸、腹部X線檢查,必要時作連續(xù)心電圖檢測及血流動力學監(jiān)測、肝、腎功能測定,PT、血小板計數(shù),纖維蛋白原定量,3P實驗.對不能解釋的休克,用B超做腹內、盆腔、腹膜后探查,超聲心動圖,CT、核磁共振等檢查四、治療(一)一般治療(二)糾正低血容量(三)糾正代謝性酸中毒(四)血管或性藥物的應用(五)各類休克的特殊治療(一)一般治療安靜臥床,避免不必要的搬動,維持呼吸道通暢,吸氧,補充維持營養(yǎng),建立必要的監(jiān)測項目(二)糾正低血容量5%葡萄糖生理鹽水.其他可根據病情輸林格氏液、葡萄糖液、706代血漿等.早期選用右旋糖酐和高滲鹽水.前12小時輸量1500-2000ml,24h輸液量2500-4000ml(三)糾正代謝性酸中毒根據休克時間長短,嚴重程度和代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)酌情使用碳酸氫鈉,也可根據血氣分析,計算碳酸氫鈉需要量(四)血管活性藥物的應用1.去甲腎上腺素2.間羥胺3.多巴胺4.多巴酚丁胺5.去氧腎上腺素6.酚妥拉明7.莨菪類藥物1.去甲腎上腺素主要興奮血管的α受體,對β1受體也有中度興奮作用.常低濃度靜滴,限用于血壓極度降低和其他升壓藥無效的休克病人.常用劑量為1-5mg加于5%葡萄糖液500ml內靜滴.長時間大劑量應用去甲腎上腺素可加劇微循環(huán)障礙,加重腎缺血而使休克惡化,應予注意2.間羥胺又稱阿拉明,其興奮心臟和收縮血管作用與去甲腎上腺素相似,但作用較弱而持久,是目前常用的血管收縮劑.20-100mg加于5%葡萄糖液100-500ml內靜滴3.多巴胺系體內合成去甲腎上腺素的前體,作用于特殊的多巴胺受體的藥物,能選擇性地擴張腎、腸系膜、冠狀動脈和腦血管,增加血流量,既能直接作用與心肌中的β1受體而增加心肌收縮力和擴張冠狀動脈,又能釋放去甲腎上腺素而間接興奮心臟.小劑量時對心率和血壓影響不大,若劑量過大,則多巴胺將興奮α受體而使動靜脈收縮.本藥是臨床上最常用的血管活性藥物,適用于各種類型休克.一般用量為20-100mg加于5%葡萄糖液500ml中,以1-10μg/kg/min靜滴4.多巴酚丁胺屬選擇性心臟β1受體興奮劑,能增強心肌收縮力,增強心排血量,對心率影響較少.本藥對心肌梗塞并心源性休克、伴低心排血量或心功能不全的休克患者有較好療效.一般用法為多巴酚丁胺40-80mg加于250-500ml輸液內,以2.5-10μg/kg/min靜滴5.去氧腎上腺素又稱新福林,是典型的興奮α腎上腺素受體的藥物.主要用于神經源性休克、過敏性及感染性休克,以及外周阻力降低而動脈壓過低的病人,每次5-10mg,靜滴劑量為10-20mg加于5%葡萄糖液250-500ml內6.酚妥拉明

又稱芐胺唑啉,為α受體阻滯劑,明顯擴張動靜脈,但作用時間短暫,是治療心源性休克和心力衰竭的常用藥物.一般劑量為15-30mg加入5%葡萄糖液150-500ml內7.莨菪類藥物常用的有阿托品、山莨菪堿(654-2),這類藥物能拮抗兒茶酚胺的收縮血管作用,抑制兒茶酚胺的釋放,直接擴張微血管和拮抗組胺的收縮肺血管作用,主要用于感染性休克.山莨菪堿已廣泛取代阿托品治療各種感染性休克,每次劑量為10-20mg,用葡萄糖20ml稀釋后緩慢靜注,每隔15-30分鐘一次,直至病情改善后減量(五)各類休克的特殊治療1.感染性休克:加強抗感染治療,可按細菌培養(yǎng)結果,藥敏或其他感染病因選用藥物2.心源性休克:治療原發(fā)性心臟疾病,心力衰竭,心律失常.藥物治療無效時,可選用心臟輔助裝置,心臟外科手術等3.低血容量休克:以擴容為主,同時治療病因,失血者宜輸血,藥物或手術止血4.過敏性休克主要用腎上腺素0.5-1.0mg,皮下注射,或加入50%葡萄糖液40ml,緩慢靜注,可聯(lián)合用氫化可的松或地塞米松和其他抗組胺藥物5.神經源性休克:治療原發(fā)疾病,疼痛引起者,首先止痛,可用哌替啶或嗎啡急性腹痛臨床意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學起病急，病因復雜，病情多變，涉及學科多，如診斷處理不當，常可造成惡果。處理不當最易產生糾紛盡快作出診斷，以防誤診、漏診及誤治，從而改善預后

定義急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥（廣義）急性腹痛根據治療方法的不同，分為內科性和外科性，后者又稱為“急腹癥”分類急性腹痛臨床分類

炎癥性

穿孔性腹部病變

梗阻性

內臟破裂

缺血性

腹外病變

內科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細致的詢問病史詳細的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時捕捉新的信息病史在病史詢問過程中注意以下情況：腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系起病方式和誘因腹痛性質腹痛程度腹痛部位腹痛是否伴放射痛腹痛與伴隨癥狀的關系既往史、個人史、月經史起病情況有無先驅癥狀內科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉移痛及放射痛

闌尾炎----轉移性右下腹痛網膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會陰放射腹痛的性質腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉或破裂為強烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位腹痛的特點持續(xù)性腹痛多反映腹內炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂急性胰腺炎常與過食或過量飲酒有關胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多見腹痛時的體位輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病活動疼痛加劇，蜷曲側臥腹痛減輕多為腹膜炎前傾坐位或膝胸位腹痛減輕多為胰腺疾病伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內臟神經受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻、尿急及尿痛—泌尿系感染或結石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結核性滲出性腹膜炎等膿性腹水：化膿性腹膜炎

既往史應重點詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術史、月經生產史、外傷史及有害物接觸史等如有生育能力的婦女詢問準確的月經史，宮外孕多有停經史，卵巢濾泡或黃體破裂常在兩次月經的中期發(fā)生。有手術史者注意粘連性腸梗阻體格檢查體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”體格檢查腹部檢查視診

腹部呼吸運動/皮膚（手術疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動波/腸型/腹股溝、外生殖器、會陰觸診

由非痛部位到疼痛處，由淺入深，檢查腹膜刺激征、腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍、和程度叩診先從無痛區(qū)開始，用力要均勻，注意叩痛最明顯部位、肝濁音界及移動性濁音聽診

臍右1分鐘/5分鐘，注意腸鳴音有無、頻率和音調，有助于胃腸蠕動功能的判定

體格檢查

“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診率、減少誤漏診有很大幫助肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量

肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗輔助檢查

是診斷的重要依據。首診醫(yī)生不應過分依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查三大常規(guī)例行檢查、尿潛血/尿糖/尿膽紅素X線

胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結石影）B超

急診B超（腹內積液、結石；盆腔婦科疾病)CT

對實質臟器、血管病變極具診斷價值內鏡

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化膿性病變急腹癥的臨床診斷思維及程序

培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應從關鍵三點著手：1、外科急腹癥與內科急性腹痛的判斷2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群3、定性、定位、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在：

⑴詳細詢問病史⑵全面體格檢查⑶合理綜合分析急腹癥的臨床診斷思維及程序外科急腹癥特點：起病急驟，腹痛突然發(fā)作、劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化。多無先驅癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應（如發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛急腹癥的臨床診斷思維及程序內科急性腹痛特點起病可急可緩，短期內病情不惡化多有先驅癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應無明顯腹膜刺激征腹外病變的急性腹痛常有其他部位陽性體征急腹癥的臨床診斷思維及程序通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內病變，或腹外病變引起？腹痛性質是急腹癥，或內科急性腹痛？與急性腹痛有關的內科疾病的鑒別與急性腹痛有關的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關的泌尿系疾病的鑒別

急腹癥的臨床診斷思維及程序內科醫(yī)師遇下列情況應請有關科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉征象者女性急性下腹痛伴月經、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經內科處理無好轉者急腹癥的臨床診斷思維及程序腹內病變致急性腹痛一般由以下五種性質病變引起：

炎癥性穿孔性梗阻性內臟破裂缺血性急腹癥的臨床診斷思維及程序炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎……

腹痛特點：

1、由模糊到明確，由輕到重2、持續(xù)性3、炎性病變所在處癥、征最明顯4、全身中毒反應在腹痛后明顯急腹癥的臨床診斷思維及程序穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。腹痛特點：1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣2、持續(xù)性3、腹膜炎強烈4、全身中毒反應在穿孔后發(fā)生5、X線膈下見游離氣體急腹癥的臨床診斷思維及程序梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點：1、多急驟2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇3、痛時多伴胃腸道癥狀4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀急腹癥的臨床診斷思維及程序內臟破裂

外傷性（實質臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點：1、起病急驟（+外傷史）2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯3、腹穿為血性液4、失血性休克急腹癥的臨床診斷思維及程序缺血性動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)急腹癥的臨床診斷思維及程序

定位診斷上腹部疼痛右： 1.膽囊炎、膽結石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結腸癌梗阻 2.右肺炎、右腎結石、右腎盂腎炎中： 1.胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲 2.心梗、心包炎左： 1.急性胰腺炎、脾栓塞、結腸癌梗阻 2.左肺炎、左胸膜炎、左腎結石、左腎盂腎炎急腹癥的臨床診斷思維及程序

下腹部疼痛

臍周：腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結炎、腹主動脈瘤、闌尾炎(早)

右下腹：闌尾炎、克羅恩（Crohn）病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹：乙狀結腸扭轉、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕急腹癥的臨床診斷思維及程序

彌漫不固定：

1.原（繼）發(fā)性腹膜炎、腸穿孔、大網膜扭轉。2.鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥急腹癥的臨床診斷思維及程序急腹癥的診斷思路：持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應作為外科急腹癥對待腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則腹痛繼發(fā)其后凡首診成人急腹癥，都應拍攝直立位的腹X光片。當診斷面臨困惑時，有時只有腹平片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據急腹癥的臨床診斷思維及程序無手術史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜/股）疝，應高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（Charcot三聯(lián)征），休克、中樞神經系統(tǒng)抑制（Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化膿性膽管炎急腹癥的臨床診斷思維及程序急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經證實需手術者為33%，＜65歲者的15%年輕者炎癥時白細胞增高比老年人反應更強烈初診時，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎和腸梗阻當患者述說無痛性“腹脹”時，要想到“氣體阻塞”這一體征急腹癥的臨床診斷思維及程序首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉等）多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）充分認識動態(tài)觀察、留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責任）。任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導致醫(yī)療糾紛之隱患急腹癥的臨床診斷思維及程序無論腹內、腹外內科疾病，內科急性腹痛一般有：①先驅癥狀；②其他部位陽性體征牢記診斷急腹癥/急性腹痛的“一元化”解釋原則培養(yǎng)、掌握急腹癥的“定性、定位、定因”思維急腹癥的臨床診斷思維及程序

對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？），結腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？NSAIDs？）……初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎（病理、病生理、解剖學…）及臨床各專業(yè)知識常需借助輔助檢查（甚或手術/病理）確定病變原因急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：

常見急腹癥肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕。上腹部可能有壓痛，