急性意識障礙

急性意識障礙福建省立醫(yī)院急診內(nèi)科林世榮Contents概述1病因2臨床表現(xiàn)及輔助檢查3昏迷的診斷及鑒別診斷4急診處理5福建省立醫(yī)院福建省急救中心概述意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達(dá)，是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常情況下，人的意識需要一個(gè)完整而正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)維持，其中重要的部分：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)、大腦皮層。意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)或功能受損，使覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，即可造成意識障礙。福建省立醫(yī)院福建省急救中心維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)福建省立醫(yī)院福建省急救中心意識障礙是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一。

意識水平（覺醒或清醒）受損——昏迷和急性意識模糊狀態(tài)意識水平正常而意識內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變——癡呆和遺忘等。意識障礙程度的分類：嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深、過度昏迷）急診中涉及最多的是意識水平的下降，而其中又以昏迷最為緊急福建省立醫(yī)院福建省急救中心昏迷(coma)是意識障礙的最嚴(yán)重類型，主要表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運(yùn)動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)。其病因復(fù)雜，最常見疾病依次為急性腦血管病、外傷、急性中毒、腦膜炎和腦炎、癲癇等?；杳曰颊吣X功能能否恢復(fù)，取決于其原發(fā)疾病是否得到正確、及時(shí)的治療，因此，如何迅速對昏迷患者做出判斷、提供生命支持及急救處置十分重要。福建省立醫(yī)院福建省急救中心病因福建省立醫(yī)院福建省急救中心結(jié)構(gòu)性或外科性損害顱內(nèi)出血：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。缺血性卒中：頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干梗死合并腦疝、腦干梗死累及雙側(cè)中腦或上部橋腦等。外傷：硬膜下?lián)p傷、硬膜外損傷、穿通性顱腦損傷等。彌漫性微血管病變：血栓性血小板減少性紫癜等。腫瘤其他：滲透性脫髓鞘綜合征(中央橋腦髓鞘溶解癥)。

福建省立醫(yī)院福建省急救中心理化或代謝性因素藥物過量：苯二氮卓類、巴比妥類等。感染性疾?。耗X膿腫、細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎等代謝異常：低鈉血癥、高鈉血癥、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病等。內(nèi)分泌疾?。旱脱腔杳浴⑻悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏迷、甲狀腺危象等。福建省立醫(yī)院福建省急救中心中毒：一氧化碳中毒、酒精中毒等。治療藥物副作用：抗膽堿制劑中樞綜合征、5-羥色胺綜合征、異煙肼中毒。營養(yǎng)障礙：維生素B1缺乏(韋尼克腦病)、煙酸缺乏(糙皮病)。過低溫或中暑。福建省立醫(yī)院福建省急救中心臨床表現(xiàn)福建省立醫(yī)院福建省急救中心昏迷是一種最嚴(yán)重的意識障礙，覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運(yùn)動完全喪失。表現(xiàn)為一種睡眠樣狀態(tài)，對周圍環(huán)境的刺激無目的性反應(yīng)，不能被喚醒，無自發(fā)的目的性活動，語言或機(jī)械刺激后也沒有目的性活動，包括肢體和面部?？捎袩o意識的活動。常見伴隨癥狀：噴射性嘔吐、大小便失禁、抽搐、高熱、體溫降低、呼吸氣味的異常、呼吸頻率及節(jié)律的改變、不自主運(yùn)動、偏癱及四肢癱、腦膜刺激征、面色、皮膚及眼底異常

癥狀福建省立醫(yī)院福建省急救中心昏迷的分類

淺昏迷也稱淺昏迷或半昏迷?；颊叩囊庾R及隨意運(yùn)動喪失，處于被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動，其中眼球浮動是判定患者處于輕度昏迷的一個(gè)很有用的體征。對強(qiáng)烈刺激如壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情，針劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運(yùn)動，但不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。腦干生理反射(如咳嗽、吞咽、瞳孔對光反射等)存在，深淺反射及生命體征無明顯改變。福建省立醫(yī)院福建省急救中心分類中度昏迷患者對外界一般刺激無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動；對強(qiáng)烈刺激的防御反射及角膜反射和瞳孔對光反射均減弱；呼吸、脈搏、血壓可有改變；大小便潴留或失禁，并可出現(xiàn)病理反射。深昏迷患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強(qiáng)直現(xiàn)象，對外界一切刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。福建省立醫(yī)院福建省急救中心分類過度昏迷又稱“不可逆昏迷”，是“腦死亡”的臨床表現(xiàn)?；颊咴谏罨杳缘幕A(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要人工呼吸器維持，血壓需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。福建省立醫(yī)院福建省急救中心體格檢查一般檢查體溫：體溫過高，高熱達(dá)39℃以上：考慮腦干、腦室出血及顱內(nèi)感染體溫過低：休克、低血糖性昏迷、甲減、鎮(zhèn)靜安眠藥物中毒

呼吸：深快規(guī)律呼吸——糖尿病酮癥酸中毒淺速規(guī)律呼吸——休克、心肺疾病、藥物中毒

Cheyne-Stokes和Biots呼吸多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別Biots呼吸患者預(yù)后不良長吸氣式呼吸——橋腦上部被蓋部損害叢集式呼吸——橋腦尾端被蓋部損害延髓損害——共濟(jì)失調(diào)式呼吸

福建省立醫(yī)院福建省急救中心脈搏：緩慢有力——顱內(nèi)壓增高心動過緩——合并存在心?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯等心動過速——休克、心衰、高熱、甲亢危象脈律不齊、強(qiáng)弱不等——房顫導(dǎo)致腦梗可能

血壓：血壓升高——腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高、尿毒癥等血壓降低——休克、糖尿病性昏迷、鎮(zhèn)靜安眠藥物中毒福建省立醫(yī)院福建省急救中心氣味：酒味——急性酒精中毒肝臭味——肝性腦病爛蘋果味——糖尿病酮癥酸中毒大蒜臭味——有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氨味——尿毒癥福建省立醫(yī)院福建省急救中心皮膚黏膜：黃染——肝性腦病、藥物中毒發(fā)紺——心肺疾病引起的缺氧、窒息多汗——有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、低血糖性昏迷、甲亢危象蒼白——休克、貧血、低血糖性昏迷、尿毒癥潮紅——高熱、一氧化碳及阿托品、酒精中毒皮疹或淤斑——流腦、病毒性腦炎、流行性出血熱福建省立醫(yī)院福建省急救中心其他全身檢查頭頸部有無皮膚外傷，有無浣熊眼、腦脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血，舌咬傷等胸部檢查可提供心肺病變所致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腹部檢查可能發(fā)現(xiàn)全身感染、腫瘤、肝病或內(nèi)臟破裂出血的證據(jù)脊柱、四肢檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤、長骨骨折引起的腦栓塞等。福建省立醫(yī)院福建省急救中心神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征：主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征和布氏征陽性者說明腦膜受到異物刺激，多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血（包括原發(fā)性和繼發(fā)性）、腦膜炎、腦疝。腦疝主要指枕骨大孔疝，通常表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直而克、布氏征陰性，這是臨床極危重的征象，病人隨時(shí)有可能呼吸心跳停止而死亡。深昏迷患者腦膜刺激征可以消失。福建省立醫(yī)院福建省急救中心眼球位置及運(yùn)動檢查

1、觀察靜止時(shí)眼球位置：分離性眼球運(yùn)動——小腦病變。雙眼球向同一方向凝視，即“凝視病灶”，提示眼球注視的一側(cè)是顱內(nèi)病變所在；或?qū)?cè)橋腦有問題。眼球運(yùn)動完全消失、固定，提示腦干嚴(yán)重?fù)p害，昏迷程度嚴(yán)重。雙眼球向鼻尖凝視多見于腦出血或腦梗死，或代謝障礙性昏迷。2、評價(jià)自發(fā)性眼球運(yùn)動：①眼球浮動：提示昏迷程度不深，橋腦和中腦的功能尚好。②眼球上下跳動：表現(xiàn)為雙眼快速向下跳動，繼而緩慢回到中間位置，眼球反射運(yùn)動障礙提示急性橋腦病變；逆向眼球上下跳動包括緩慢向下相，繼而快速向上相，反射性眼球運(yùn)動保持，常常提示彌漫性腦損害。

福建省立醫(yī)院福建省急救中心3、反射性眼球運(yùn)動：包括頭眼反射、睫脊反射、眼前庭反射和緊張性頸反射等。頭眼反射：首先將患者的眼瞼拉開，再將其頭部迅速輕柔地轉(zhuǎn)向一側(cè)，再轉(zhuǎn)向另一側(cè)，同時(shí)觀察其眼球運(yùn)動。如果眼球向相反方向運(yùn)動則為頭眼反射陽性，又稱洋娃娃眼現(xiàn)象(doll’seyesphenomenon)，大腦半球彌漫性損害或功能抑制，而腦干功能正常時(shí)，該反射出現(xiàn)并加強(qiáng)，如昏迷有腦干彌漫性病變則此反射消失，尤其在低血糖昏迷及肝昏迷時(shí)容易引出。顱腦外傷、頸椎損傷和可疑出血性腦血管病患者禁用此法檢查。福建省立醫(yī)院福建省急救中心瞳孔檢查：主要內(nèi)容有瞳孔位置、狀態(tài)、雙側(cè)是否等大等圓、對光反射是否存在、靈敏度如何等。瞳孔直徑<2.5mm為縮小，>4.5mm為散大。

1、雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣：常見于有機(jī)磷、嗎啡、安眠藥中毒、腦室出血和橋腦出血。

2、雙側(cè)瞳孔散大見于乙醇、阿托品類物質(zhì)及氰化物中毒、低血糖昏迷、癲癇發(fā)作、重癥腦血腫以及過度昏迷。

3、瞳孔時(shí)大時(shí)小見于腦水腫或早期腦疝。

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4、單側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失常見于海綿竇及其外側(cè)病變或顳葉鉤回疝；

5、一側(cè)瞳孔縮小，同時(shí)有該側(cè)眼裂變窄、眼球內(nèi)陷及同側(cè)面部無汗，為Horner綜合征，多見于頸內(nèi)動脈血栓形成和小腦后下動脈血栓形成等。

6、雙側(cè)瞳孔不等大者要注意詢問病史，特別是患者有無青光眼史、白內(nèi)障史、眼部手術(shù)史及安裝義眼史等，以免造成誤解。

福建省立醫(yī)院福建省急救中心偏癱檢查：一看二壓三查。

看：患者呼吸時(shí)是否有“鼓帆征”，即患者在呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面部因肌無力而鼓起；“足外旋征”即患者仰臥時(shí)偏癱側(cè)足會呈外旋位。壓：就是給患者以疼痛刺激，通常壓迫眶上切跡，注意患者呲牙時(shí)兩側(cè)鼻唇溝是否對稱，四肢的活動是否對稱，從而確定有無偏癱。查：主要有“落鞭征”；“倒膝實(shí)驗(yàn)”等；癱瘓肢體側(cè)病理反射常呈陽性。福建省立醫(yī)院福建省急救中心反射檢查：不僅有助于昏迷程度的判斷，而且對神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的水平定位有很大幫助。常用的檢查有：腦干反射(頭眼反射、角膜反射、瞳孔對光反射、掌頦反射、眼心反射等)、淺反射(角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射和肛門反射等)、深反射(橈骨膜反射、肱二頭肌及肱三頭肌反射、Hoffmann征、膝及跟腱反射等)、病理反射(Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等)。福建省立醫(yī)院福建省急救中心腦干損害定位表福建省立醫(yī)院福建省急救中心輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、血糖、肌酐、血?dú)夥治?、血氨、血電解質(zhì)等腦脊液檢查：便于了解顱內(nèi)壓改變、有無顱內(nèi)感染及出血心電圖、顱腦CT、顱腦MRI或DSA檢查眼底檢查福建省立醫(yī)院福建省急救中心診斷與鑒別診斷福建省立醫(yī)院福建省急救中心診斷病史：（如起病急緩、前兆表現(xiàn)、既往史、外傷史等）癥狀體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查ECG、CT、MRI及DSA眼底檢查福建省立醫(yī)院福建省急救中心診斷思路第二步第三步第一步判斷是否昏迷：診斷及鑒別診斷木僵癔癥性昏睡暈厥閉鎖綜合征休克癇性發(fā)作判斷昏迷程度Glasgow昏迷評分危險(xiǎn)程度的評估：如根據(jù)呼吸方式、瞳孔反應(yīng)、眼球運(yùn)動和運(yùn)動反應(yīng)等判斷、預(yù)后判斷昏迷原因

昏迷的發(fā)生率起病的緩急既往病史伴隨癥狀有無外傷、溺水、電擊等意外事件福建省立醫(yī)院福建省急救中心鑒別診斷木僵：見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。

主要表現(xiàn)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應(yīng)，可伴有違拗癥；患者在強(qiáng)刺激時(shí)存在抵抗或回避反應(yīng)，如言語刺激觸及其痛處時(shí)可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)，緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。腦干生理反射功能存在?？捎信d奮躁動交替的病史。福建省立醫(yī)院福建省急救中心癔癥性昏睡：表現(xiàn)為患者緊閉雙目，呼之不應(yīng)，查體不合作，手撥眼瞼遭遇抵抗，撥開時(shí)可見眼球居中或左右游動，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，深淺反射均正常，無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病史中常有精神受刺激的誘因，可令患者嗅氨水棉球促其覺醒進(jìn)行鑒別。福建省立醫(yī)院福建省急救中心閉鎖綜合征（locked-insyndrome）是由于橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動功能喪失，橋腦及以下腦神經(jīng)均癱瘓，表現(xiàn)頭面及四肢運(yùn)動功能喪失，不能講話和吞咽，可自主睜眼或用眼球垂直活動示意，貌似昏迷。但實(shí)際意識清楚，可以通過殘存的眼瞼及眼球運(yùn)動回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。福建省立醫(yī)院福建省急救中心暈厥：因全腦血流量突然減少所致短暫意識喪失。典型暈厥的臨床過程分3期，這有助于鑒別診斷，即發(fā)作前期(短暫的自主神經(jīng)癥狀，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒)、發(fā)作期(短暫意識喪失而倒地，可伴有血壓下降，脈搏緩慢，尿失禁等)、恢復(fù)期(意識轉(zhuǎn)清，大汗淋漓、面色蒼白、乏力等)。包括神經(jīng)反射性暈厥、直立性暈厥、心源性暈厥及神經(jīng)性暈厥。其他尚需與休克、癇性發(fā)作等鑒別福建省立醫(yī)院福建省急救中心判斷昏迷程度Glasgow昏迷量表的局限性為不適合老年人、精神病患者、言語不通者和3歲以下兒童。

福建省立醫(yī)院福建省急救中心判斷昏迷原因

昏迷的發(fā)生率：急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外昏迷發(fā)生率較高的疾病，應(yīng)首先予以考慮。有無外傷、溺水、電擊等意外事件起病的緩急：突然起病如急性腦血管病、中毒、低血糖、腦外傷及癲癇等。既往病史：高血壓和動脈硬化、糖尿病、風(fēng)濕性心瓣膜病等。伴隨癥狀、體征：如噴射性嘔吐、高熱或低體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚黏膜、氣味、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等

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