頸脊髓損傷伴不全癱疾病查房

1、頸脊髓損傷伴不全癱疾病查房病史：40床王依云男52歲8月20日由ICU轉(zhuǎn)入我科，在ICU予頸托固定， 吸氧，心電監(jiān)護(hù)，抗炎，止血，消腫，醒腦，止痛，TAT治療，大劑量甲強(qiáng)龍沖 擊療法。車(chē)禍外傷致頸部疼痛伴四肢麻木乏力3小時(shí)擬頸髓損傷伴四肢不全癱、 頸3/4椎間盤(pán)突出、頸椎5,6,7椎板骨折、頸顏面部多處挫裂傷、雙小腿足部多處 皮膚挫裂傷入院。當(dāng)時(shí)人叢車(chē)上摔下覺(jué)頸項(xiàng)部持續(xù)性鈍痛、劇烈不能忍受，四肢 麻木針刺感伴四肢乏力，活動(dòng)障礙握拳無(wú)力，顏面部皮膚擦傷，雙小腿足背多處 皮膚挫裂出血，無(wú)大小便失禁，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)一過(guò)性昏迷，無(wú)胸悶，呼 吸困難。有吸煙20支/日持續(xù)30年。?？茩z查：頸椎后側(cè)棘

2、突5、6、7壓痛，叩痛（+）。右側(cè)：上肢屈曲體位， 肱二、三頭肌肌力2級(jí)，握力0級(jí)，內(nèi)在肌肌力0級(jí)，hoffmann征（-）肌張力升高， 右下肢股四頭肌2級(jí)級(jí)脛前肌肌力0級(jí)，第一足趾背伸肌力0級(jí)，膝、跟腱反射消 失，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-）。左側(cè)：肱二、三頭肌肌力3級(jí)，握力0級(jí)，內(nèi)在 肌肌力0級(jí)，左下肢股四頭肌及脛前肌肌力2級(jí)，第一足趾背伸肌力2級(jí)，膝、跟 腱反射遲鈍，會(huì)陰感覺(jué)下降，檢查欠配合。8月22日在氣插全麻下行頸3、4椎體融合前路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)+左下肢清創(chuàng)縫合 （3處）術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，床頭備氣切包，留置導(dǎo)尿，頸部負(fù)壓引流管一 根，抗炎，止痛，止血，頸托固定，左上肢肌龍級(jí)，右上肢

3、肌力3級(jí)，左下肢肌 力4級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，雙手握力無(wú)，雙上肢及右下肢感覺(jué)麻木，左下肢感覺(jué)無(wú)。 8月 日，左足出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象，急查電解質(zhì)Ca1.99mmol/l，予補(bǔ)ca治療。治療至今。脊髓損傷病因：由于椎體骨折脫位或附件骨折，移位的椎體向后或骨片突入 椎管，可壓迫脊椎或馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的損傷。受傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn) 動(dòng)、反射完全消失，括約肌功能完全喪失，稱完全性截癱，部分喪失稱不完全截 癱。病理：脊髓休克又稱脊髓震蕩。損傷后脊髓有暫時(shí)性功能抑制，呈遲緩性癱瘓， 損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失，稱完全性截癱，部分喪失 時(shí)稱不完全截癱。【病理】按脊髓和馬尾損傷的程度可分為：（

4、一）脊髓休克 又稱脊髓震蕩。損傷脊髓有暫時(shí)性功能抑制，呈遲緩性癱瘓， 損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失，可為不完全，常在數(shù)小時(shí) 或數(shù)日內(nèi)逐漸恢復(fù)，最后可完全恢復(fù)。（二）脊髓損傷可以是部分挫傷、也可以是完全橫斷。早期也呈遲緩性癱瘓， 損傷平面以下肢體的感覺(jué)（痛、溫、觸覺(jué)、位置覺(jué)），運(yùn)動(dòng)和反射（包括深淺反 射）完全或部分喪失。骨折脫位的移位、小骨折片、突出的椎間盤(pán)及硬外膜外血 腫等可造成脊髓受壓，若及時(shí)解除壓迫，可促使脊髓功能不發(fā)貨全部會(huì)恢復(fù)。臨床表現(xiàn)術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：病人受傷截癱后，生活自理能力下降，行動(dòng)不便，需要被動(dòng)生活 料理，對(duì)疾病預(yù)后不良，生活，醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)心，情緒波動(dòng)

5、，表現(xiàn)為焦慮，緊張， 煩躁，百般挑剔，不愿正視現(xiàn)實(shí)，甚至有輕生之念。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男睦?疏導(dǎo)，安慰并講解疾病的有關(guān)知識(shí)、治療方案、護(hù)理措施，使病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員可 產(chǎn)生信任感，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心細(xì)致向患者及家屬介紹手術(shù)的必要 性及治療成功實(shí)例、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除其恐懼心理，增強(qiáng)其手術(shù)治療的信 心。飲食護(hù)理 外傷截癱后，消化系統(tǒng)受到影響，傷員早期營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂。體內(nèi)蛋 白質(zhì)、脂肪大量消耗，體重迅速下降。壓迫隔肌而影響呼吸，故傷后1周內(nèi)飲食 應(yīng)予以限制，23周后代謝趨于正常，宜給予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、 富含維生素的飲食。必要時(shí)鼻飼或靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)，以維持機(jī)體需要量。對(duì)便秘

6、 者，可囑其每日清晨空腹飲蜂蜜水，并環(huán)形按摩腹部，適當(dāng)給予緩瀉劑、灌腸。術(shù)前準(zhǔn)備:行頸部氣管推移訓(xùn)練，一般從右側(cè)向左,每次約10分鐘，一日23 次;密切注意患者的呼吸及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)變化,做好基礎(chǔ)護(hù)理防止術(shù)前發(fā)生發(fā)并癥。予 少量多次進(jìn)食，易消化富含粗纖維的食物；指導(dǎo)訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽;記錄入 院時(shí)四肢肌力及感覺(jué)平面;清潔會(huì)陰部;手術(shù)當(dāng)天早晨準(zhǔn)備氧氣瓶、氣管切開(kāi)包、 吸引器、沙袋等。術(shù)后護(hù)理注意生命體征變化，測(cè)量并記錄血壓、脈博、呼吸及氧飽和度，尤其呼吸情 況,注意有無(wú)呼吸困難或頸部增粗現(xiàn)象及觀察創(chuàng)口引流情況。由于癱瘓病人全身 血管舒張,血壓在90/ 60 mmHg左右不應(yīng)視為休克。搬運(yùn)后頸椎手術(shù)切

7、口疼痛一 般不會(huì)很重，必要時(shí)可杜冷丁肌注。除上述觀察外，還應(yīng)注意:觀察患者的吞咽和進(jìn)食情況，前路手術(shù)12天后吞 咽情況應(yīng)好轉(zhuǎn)，如加重應(yīng)小心鋼板或植骨塊滑脫可能;注意體溫和血象變化;切口 引流管保持通暢，勿按壓，彎曲，折疊，觀察記錄顏色，性狀，量。術(shù)后12天 拔除創(chuàng)口引流管。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防由于術(shù)中的牽拉及麻醉插管會(huì)導(dǎo)致咽喉部的水腫與 充血,可能會(huì)出現(xiàn)咽痛或吞咽困難，可進(jìn)食冰冷食物，如冰磚等，也可常規(guī)霧化吸 入及口服鮮竹瀝30ml，每日3次。患者長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生肺不張、墜積性肺 炎。應(yīng)按時(shí)翻身叩背，協(xié)助排痰。鍛煉肺功能，增加肺活量。如果痰液黏稠，咳 痰無(wú)力者，可給霧化吸入及化痰藥。必要時(shí)行

8、氣管切開(kāi)術(shù)。預(yù)防泌尿系感染適當(dāng)進(jìn)行泌尿系的護(hù)理，不但可以制止感染和結(jié)石還可以促 進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。對(duì)留置尿管患者應(yīng)進(jìn)行夾管訓(xùn)練，日間24h放尿1次，夜間 在46h放尿1次。并按壓膀胱，排出余尿，每周更換尿管1次。鼓勵(lì)患者大量 飲水每日不少于3000ml。為防止上行感染，可將床頭抬高2030cm，必要時(shí)每 周2次膀胱沖洗，并用慶大霉素、新潔爾滅棉球濕敷尿道口，可有效預(yù)防泌尿系 感染。保護(hù)皮膚，防止褥瘡 術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)盡可能減少局部活動(dòng)次數(shù)和幅度，不 予大幅度翻身，可對(duì)易發(fā)生褥瘡的骨突處定時(shí)按摩或小翻身,如確需大翻身，應(yīng)戴 好頸托，保持頸椎不彎曲、扭轉(zhuǎn)。頸髓損傷患者由于體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂。排汗功 能消

9、失，體溫不能調(diào)節(jié)。體溫可持續(xù)高熱，皮膚抵抗力下降。因此要保持床鋪的 清潔干燥平整。體溫超過(guò)了 39C者，可給予物理降溫及藥物降溫?？擅?h翻身 1次，翻身時(shí)應(yīng)保持頭、頸、肩、脊柱在同一水平線上，且動(dòng)作應(yīng)輕柔，骨隆突 處可用50%酒精按摩，并可用棉圈分量減壓法墊在身體空隙外，以減少受壓力量。功能鍛煉 臥床患者可用軟質(zhì)墊墊起下肢，保持功能位，防止足下垂，可穿 軟鞋保護(hù)，每日做關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉按摩，并進(jìn)行上肢伸展，上舉運(yùn)動(dòng)，防止肢體 攣縮和畸形。同時(shí)結(jié)合針灸理療等治療。功能鍛煉：向患者說(shuō)明功能鍛煉的重要性，目的是預(yù)防肢體畸形，鼓勵(lì)患者做抬 頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢的運(yùn)動(dòng)，以增加心肺的適應(yīng)能力，同時(shí)被動(dòng)運(yùn)