心力衰竭治療優(yōu)化策略

心力衰竭治療優(yōu)化策略馬愛群西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院提綱一、目前心力衰竭的藥物治療二、心力衰竭治療的優(yōu)化策略三、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭

治療指南12亮點四、2012ESC、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治療指南分歧一、目前心力衰竭的藥物治療1、當代心力衰竭的藥物治療的

四大基石1）、拮抗ＲＡＳ系統(tǒng)類藥物：ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗劑是目前心衰治療的I類推薦藥物，可降低NYHAII~IV級HF患者死亡率

３０%。A類證據(jù)。２）、

-受體阻滯劑：是目前心衰治療的I類推薦藥物，可降低NYHAII~IV級HF患者死亡率

34%~35%。A類證據(jù)。３）、洋地黃類強心劑不降低NYHAII~IV級HF患者死亡率，也不增加死亡率。B類證據(jù)。４）、利尿劑:

TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:9–13.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet

353.

2001-2007.1999.2、藥物治療新進展ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012除外常用以外，新添鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists(MRAs)）。一、新利尿劑：伊伐布雷定（ivabradine）二、竇房結(jié)抑制劑（sinusnodeinhibitor）：r-BNP，急性血流動力學(xué)紊亂三、補充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？芪藶強心膠囊等ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012四、中醫(yī)中藥：二、心力衰竭治療策略的優(yōu)化1、急性血流動力學(xué)惡化階段

（急性心力衰竭）NYHAIV級，不能平臥，下肢水腫，心力衰竭C期、D期

1）治療目標：穩(wěn)定血流動力學(xué)

2）藥物治療措施：強心：毛地黃、鈣離子增敏劑左西孟旦、增加cAMP藥物利尿：利尿劑、rBNP擴張血管：NO提供劑,a受體拮抗劑

3）CPAP（Continuouspositiveairwaypressure）：減少22％的氣管插管，13％的死亡風險

4）IABP

5）超濾2、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段

（慢性階段）1）方案1：NYHAII-III級，心力衰竭C期，可平臥，無下肢水腫?-受體阻滯劑+ACEI\ARB，可加長效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。2）方案2：NYHAIII-IV級，心力衰竭C期，可平臥，下肢水腫

?-受體阻滯劑+ACEI\ARB+毛地黃+利尿劑+醛固酮拮抗劑（依普利酮），可加長效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。注意事項：1）血壓：SBP大于90，或者脈壓大于等于30；2）心率：大于55次/分3）?-受體阻滯劑增加劑量和停藥問題4）?-受體阻滯劑、ACEI、ARB的目標劑量問題5）毛地黃、利尿劑用藥物時間問題6）NO提供劑的應(yīng)用問題7）中藥應(yīng)用問題3、D期心力衰竭

（終末階段）NYHAIV級，不能平臥，下肢水腫，胸、腹腔積液，心包積液，上述急性階段治療措施效果不佳，此期應(yīng)該與C期難治性心力衰竭區(qū)別。如果治療效果好，不能診斷D期。除急性血流動力學(xué)紊亂階段治療措施外，目前有效的治療：心臟移植LVAD（左室輔助裝置）可應(yīng)用增加cAMP藥物4、ESC指南治療優(yōu)化流程２０１２1、利尿劑+ACEI（或ARB）+beta-blocker心臟功能仍然II-IV級是否依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）心臟功能仍然II-IV級LVEF《35%竇性心律》70/分伊伐布雷定（ivabradine）心臟功能仍然II-IV級，LVEF《35%QRS》120ms是否是是否否是是CRT-P/CRT-D否CRT-P/CRT-D心臟功能仍然II-IV級地高辛+H-ISDN終末階段：LVAD、心臟移植治療不變，無特殊是否2013-6-5FACC/AHA指南藥物治療優(yōu)化流程三、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭

治療指南12亮點2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治療指南12亮點1、指南編寫結(jié)構(gòu)變化較大2、對心力衰竭的預(yù)后評估客觀3、指南導(dǎo)向藥物治療(guideline-directedmedicaltherapyGDMT)概念4、強調(diào)以患者為中心的心力衰竭患者系統(tǒng)管理5、射血分數(shù)保留性心力衰竭(HFpEF)6、關(guān)于心力衰竭住院治療7、關(guān)于C期心力衰竭藥物治療以外的處理8、關(guān)于C期心力衰竭的藥物治療9、關(guān)于心力衰竭心臟再同步治療10、關(guān)于D期心力衰竭11、關(guān)于心力衰竭病因12、薈萃分析（Meta-分析）結(jié)論作為A級證據(jù)1、新指南由原來2009年指南的8個部分增加到13個部分將心力衰竭定義、分類、流行病學(xué)分別為獨立部分，概念方面更加明晰；新增加心力衰竭心臟結(jié)構(gòu)異常等病因為心力衰竭病因治療提供了指導(dǎo)；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)空白部分為今后心力衰竭研究指明了方向；將心力衰竭患者住院治療獨立出來成為一篇，強調(diào)了心力衰竭血流動力學(xué)惡化階段和伴發(fā)嚴重并發(fā)癥治療的特殊性，這一點是目前所有心力衰竭治療指南所缺乏的，其對我國心力衰竭臨床治療指導(dǎo)意義尤其重要，本人近年來曾經(jīng)多次在全國和地區(qū)性學(xué)術(shù)會議上強調(diào)慢性心力衰竭血流動力學(xué)惡化階段的治療與穩(wěn)定階段的治療區(qū)別巨大，在此階段應(yīng)該以穩(wěn)定血流動力學(xué)為主要治療目標，響應(yīng)者寡，新指南解決了這一問題。1Yancy博士指出：假如能在正確的時間，以正確的方式，對正確的患者采取最佳的治療，那么死亡風險就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達50%。與之相比，很多其他心血管治療的獲益都相形見絀。2在很長一段時間內(nèi)認為心力衰竭是一種致命的診斷，而死亡基本上是注定的?，F(xiàn)在應(yīng)當認識到我們擁有了非常有效的干預(yù)手段。3心力衰竭已不再是死亡判決，而是可以通過治療使部分患者增加數(shù)年有質(zhì)量的壽命。2、心力衰竭已不再是死亡判決指南導(dǎo)向藥物治療概念01(guideline-directedmedicaltherapyGDMT)02這一概念是指心力衰竭的治療原則上必須遵循治療指南；03旨在使?？漆t(yī)生和初級保健醫(yī)生都能方便地決定個體患者的最佳治療方案。044、以患者為中心的心力衰竭患者

系統(tǒng)管理利用院內(nèi)心力衰竭管理系統(tǒng)，識別出適宜接受GDMT的心力衰竭患者，敦促醫(yī)生改進院內(nèi)心力衰竭管理系統(tǒng)，評估心力衰竭患者響應(yīng)情況；有效治療合并癥，改進過渡期治療和出院計劃，加強患者健康教育，處理妨礙治療的社會心理障礙，以提高治療依從性；處理好由護士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科心力衰竭管理計劃的內(nèi)部協(xié)作。對每例患者進行隨訪，在出院后3天內(nèi)電話聯(lián)系，并預(yù)約2周內(nèi)復(fù)診。5、射血分數(shù)保留性心力衰竭(HFpEF)在被診斷為心力衰竭的患者中，HFpEF約占一半，但迄今尚無特異性干預(yù)手段。新指南指出HFpEF的治療目標是阻止或推遲病情進展。目前治療HFpEF的最佳方式是整體治療?！按蠹s90%的HFpEF患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、房顫之類的合并癥。在缺乏特異性治療的情況下，針對這些合并癥進行治療使我們有機會改變該病的自然史?！钡滋芈珊嗬Ｌ蒯t(yī)院的晚期心力衰竭和移植專家DavidE.Lanfear醫(yī)生指出，這部指南關(guān)于HFpEF的建議“非常合理”，而沒有對特異性藥物給予支持。123456、心力衰竭住院治療住院心力衰竭首先要確定引起血流動力學(xué)惡化的原因，根據(jù)不同原因予以針對性治療。在治療方面，除了維持指南指導(dǎo)下的藥物治療外，注重以下幾個方面：1利尿劑的應(yīng)用，強調(diào)靜脈和聯(lián)合應(yīng)用；2腎臟替代治療，超濾和血液透析術(shù)應(yīng)用；3如果患者血壓不低，可應(yīng)用硝普鈉、硝酸酯類藥物以改善血流動力學(xué)、增加利尿劑作用；4抗凝血治療，無禁忌癥時可用抗凝血藥物；5精氨酸加壓素治療。在低血鈉時應(yīng)用；6患者長期管理，在住院期間建立管理檔案，以利于出院后院外管理。關(guān)于血流動力學(xué)惡化概念血流動力學(xué)惡化，其定義目前有三種，急性心力衰竭（acuteHF）、急性心力衰竭綜合癥（acuteHFsyndromes,）和急性失代償性心力衰竭（acute(ly)decompensatedHF），作者認為急性失代償性心力衰竭定義較為合適，可以與初發(fā)急性心力衰竭區(qū)別，因為二者臨床過程差異較大。住院心力衰竭患者可以根據(jù)病因進一步細分為急性冠脈綜合癥、高血壓惡化、急性失代償性心力衰竭、休克、右心衰惡化、手術(shù)誘發(fā)的心力衰竭失代償?shù)仍?。引起失代償?shù)囊蛩夭灰粯樱幚泶胧┎灰粯?，其預(yù)后結(jié)果也不一樣。7、關(guān)于C期心力衰竭藥物治療以外的處理健康教育；社會支持；限制鹽的攝入1.5-3克/日；減少體重和睡眠疾病的治療；運動訓(xùn)練和心臟康復(fù)。以上都是影響心力衰竭治療效果的重要因素，對提高心力衰竭患者生活質(zhì)量和延長壽命都有重要作用?；A(chǔ)治療藥物：對HFrEF而言，利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、β-受體阻滯劑（BetaBlockers）和地高辛仍然是其基礎(chǔ)治療藥物。作為基礎(chǔ)治療藥物新增加了醛固酮及其受體拮抗劑，肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯，這三組藥物可成為GDMT的有益補充。假如患者的腎功能較為完好，應(yīng)用醛固酮及其受體拮抗劑心力衰竭患者可以獲得益處。ACEI優(yōu)先于ARB，二者不能同時使用；醛固酮及其其受體拮抗劑與ACEI或ARB合用高血鉀風險明顯增加，一般不主張聯(lián)合應(yīng)用。8、關(guān)于C期心力衰竭的藥物治療抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動；01有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者，抗凝不作為常規(guī)治療措施。02無適應(yīng)癥時禁止使用他?。╯tatin）。03在無禁忌癥情況下，提倡補充ω-3脂肪酸（Omega-3FattyAcids）治療II-IV心力衰竭（HFrEForHFpEF），可減少死亡率。04其他藥物治療評價有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括：營養(yǎng)藥物和激素。01對HFrEF心力衰竭有害的藥物包括：（I類）抗心律失常藥物、大多數(shù)鈣拮抗劑（amlodipine除外）、非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類等。02除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應(yīng)用（非毛地黃類）正性肌力藥物。03其他藥物治療評價3項高質(zhì)量試驗提示，心臟再同步對輕至中度疾病患者有明顯益處”，提出了更具針對性的建議。1對寬QRS間期和左束支傳導(dǎo)阻滯患者提出的建議最強；2對間期不那么寬的患者提出的是中等強度建議；3對不存在左束支傳導(dǎo)阻滯的患者則提出了不確定的建議。4我們認為，這樣有助于更好地區(qū)分最可能與不太可能從CRT中獲益的患者。”59、關(guān)于心力衰竭心臟再同步治療限制水的攝入，特別是低鈉血癥時。冠心病心力衰竭，可行冠狀動脈血流重建術(shù)。心力衰竭D期的診斷目前仍然沒有標準。文獻常常應(yīng)用三個名稱來表述：進展性心力衰竭（advancedHF）、難治性心力衰竭（refractoryHF）和終末期心力衰竭（end-stageHF）。除外常規(guī)治療措施還包括：短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物，不能長期應(yīng)用。機械循環(huán)支持（MCSmechanicalcirculatorysupport）已成為當代心力衰竭治療策略的重要組成部分?！?0、關(guān)于D期心力衰竭11、關(guān)于潛在遺傳學(xué)病因作為

心力衰竭病因新指南甚至還涉及了心力衰竭的潛在遺傳學(xué)病因?！拔覀円呀?jīng)發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性擴張型心肌病實際上可能并不是特發(fā)性的，而是與遺傳學(xué)異常有關(guān)。在綜合分析這一新興領(lǐng)域的數(shù)據(jù)之后，我們就何時可能需要考慮對患者進行遺傳學(xué)檢查和對患者家屬進行篩查的問題提出了建議。我們很高興能在新指南中呈現(xiàn)這一新鮮事物?！毙牧λソ卟∫?qū)W為心力衰竭針對病因的個體化特殊治療奠定了理論基礎(chǔ)。12、薈萃分析（Meta-分析）結(jié)論

作為A級證據(jù)盡管薈萃分析（Meta-分析）結(jié)論為大多數(shù)學(xué)者和新指南肯定。本人認為薈萃分析結(jié)論作為A級證據(jù)有待商榷，分析者與結(jié)論之間無利益關(guān)系可行，否則不客觀可靠。因為薈萃分析方法本身的局限和資料收集舍取方面不可克服的誤差。2012ESC、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治療指南分歧1、2012ESC急、慢性心力衰竭

治療指南六大進展(i)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮：anexpansionoftheindicationformineralocorticoid(aldosterone)receptorantagonists(MRAs);(ii)竇房結(jié)抑制劑（sinusnodeinhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）anewindicationforthesinusnodeinhibitorivabradine;(iii)CRT新適應(yīng)癥：明顯寬anexpandedindicationforcardiacresynchronizationtherapy(CRT);(iv)心力衰竭血運重建：病因治療newinformationontheroleofcoronaryrevascularizationinHF;(v)心室輔助裝置：已經(jīng)成為難治心力衰竭治療措施的重要部分recognitionofthegrowinguseofventricularassistdevices;(vi)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜急性介入治療：糾正血流動力學(xué)theemergenceoftranscathetervalveinterventions.2、2011年心力衰竭藥物治療

循證醫(yī)學(xué)新成果評價1）依普利酮對NYHAⅡ級高危患者有效。

EMPHASIS-HF試驗亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點事件發(fā)生率均顯著降低。試驗人群：即年齡≥75歲、2型糖尿病、左室射血分數(shù)（LVEF）＜30%、估計腎小球濾過率（eGFR）＜60ml/（min?1.73m2）和收縮壓＜123mmHg。2）伊伐布雷定長期應(yīng)用可使心衰患者心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和生活質(zhì)量提高。

SH