慢性收縮性心力衰竭治療的進(jìn)展

慢性收縮性心力衰竭治療建議血液動力學(xué)的變化(CO↓、LVEP↑)心衰臨床癥狀的基礎(chǔ)

心室重塑(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化）心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)心力衰竭的病理生理是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)，是心力衰竭的結(jié)果。血流動力學(xué)異常肺淤血← PWP >18mmHg體循環(huán)←CVP

瘀血>12cm水柱

外周循環(huán)阻力↑

終末器官異常中心弱泵CO↓LVEDP↑EFFECTOFTHERAPYONMORTALITYINCHRONICHEARTFAILURE:LARGECONTROLLEDSTUDIESImprovesmortalityinIHDandIDCMNitratesandhydralazineACEinhibitorsCarvedilolBisoprolol(CIBISII)Metoprolol(MERIT-HF)NoeffectonmortalityPrazosineDigoxinAmlodipine(PRAISEII)Felodipine(V-HeFTIII)IncreasesmortalityMilrinoneAmrinoneVesnarinoneDobutamineEnoximoneIbopamineProstaglandinderivativesFlosequinanXamoterolNifedipineMoxonidineIHD,ischaemicheartdisease;IDCM,idiopathicdilatedcardiomyopathy,ACE,angiotensin-convertingenzyme,CIBIS,CardiacInsufficiencyBisoprololStudy;MERIT,MetoprololRandomizedInterventionTrial.心室重塑(心肌重塑)Colucciws1998

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變

(橫徑增加→球狀)MyocardialinjuryActivationof ANS,RAAS endothelin,AVP inflammatorycytokines oxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptorsHypertrophy, remodeling, apoptosis＊＊Acute(adaptive)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵0102心衰治療的轉(zhuǎn)變：舊：短期的、血液動力學(xué)措施新：長期的、修復(fù)性的策略改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。利尿劑ACE抑制劑受體阻滯劑地高辛1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物有液體滁留的全部心衰患者利尿劑全部心衰患者，除非有禁忌癥ACE抑制劑無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥受體阻滯劑為緩解癥狀時(shí)加用地高辛39個(gè)試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)：8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有 入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿 劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑；并用或不用地高辛。結(jié)果：都能改善臨床情況。對輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險(xiǎn)性下降24% (95%可信限13~33%)亞組分析進(jìn)一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室 擴(kuò)大的發(fā)展，包括無癥狀性心衰患者ACEI逆轉(zhuǎn)心室肥厚，是心衰治療的基 石Braunwald&Bristow01Circulation200002所有心衰患者(包括NYHAI級無癥狀患者)均應(yīng)ACE抑制劑ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受。01無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥02EF值下降的NYHAI級心衰患者近期心肌梗死的患者藥的NYHAIV級心衰患者受體阻滯劑每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑治療心衰01每治療21例可防止1例死亡ACE抑制劑合并b阻滯劑治療心衰02所有有癥狀的心衰患者，有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。A利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、b阻滯劑合用。B利尿劑應(yīng)用的目的是消除液體潴留。如未達(dá)到目標(biāo)前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。但只要血壓和腎功能僅有輕度變化，仍可繼續(xù)應(yīng)用。C利尿劑以最小有效量維持。D利尿劑01應(yīng)用地高辛在于改善心衰患者的臨床癥狀，應(yīng)與利尿劑、某種ACE拮抗劑和b阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。02地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管b阻滯劑可能對運(yùn)動時(shí)心室率增加的控制更為有效。03地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHAI級患者洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用其他藥物：(適用于某些病人)醛固酮拮抗劑01AII受體拮抗劑02研究表明：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。01血醛固酮升高在心衰患者有多種有害作用：低K＋、低Mg＋＋、交感活性升高、副交感活性降低、誘發(fā)心肌缺血、心肌纖維化等均可誘發(fā)室律失常。02醛固酮受體拮抗劑1663例嚴(yán)重心衰患者：螺旋內(nèi)酯+常規(guī)治療(n=822)安慰劑+常規(guī)治療(n=841)結(jié)果：總死亡率：危險(xiǎn)性降低29%心源性死亡率：危險(xiǎn)性降低31%心衰加重的非致死性住院率：危險(xiǎn)性降低36%RALESMortalityTrial臨床試驗(yàn)表明，可降低重度心衰患者應(yīng)用。的死亡率。因而對進(jìn)行性心衰患者可考慮010203醛固酮受體拮抗劑ARB治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ACE抑制劑ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及惡化腎功能未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制劑的病人心衰病人對b-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可以纈沙坦(Val-Heft試驗(yàn))和ACE抑制劑合用0102030405ARB在心衰的應(yīng)用間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥營養(yǎng)藥、激素治療未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用的藥物：由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3~5天推薦劑量：多巴酚丁胺：2~5mg?kg-1?min-1；cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用大多數(shù)抗心律失常藥非類固醇抗炎藥大多數(shù)鈣拮抗劑應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對生存率無不利影響鈣拮抗劑在心衰治療中的作用氧氣療法對慢性心衰患者，并無應(yīng)用指征有報(bào)告在重度心衰患者，氧療反使血液動力學(xué)惡化長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對心衰患者不利應(yīng)鼓勵患者作動態(tài)運(yùn)動穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動鍛煉可提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，對預(yù)后的影響尚不肯定有認(rèn)為運(yùn)動訓(xùn)練可作為一種新的治療方法運(yùn)動所有瓣膜疾病的心衰患者均應(yīng)對手術(shù)治療作出評定瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜性心臟病患者，主要問題是瓣膜本身有機(jī)械性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。實(shí)驗(yàn)研究表明單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑，因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。01國際上較一致的意見是：02所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭03(NYHAII級及以上)，以及重度主動脈瓣病04變伴有暈厥、心絞痛者，均必需進(jìn)行介入05治療或手術(shù)置換瓣膜，因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表06明介入或手術(shù)治療是有效和有益的，可提07高長期存活率。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，如ACE抑制劑，b受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，治療慢性收縮性心力衰竭的長期臨床試驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者入選在內(nèi)，因此，沒有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療。心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%)去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定)判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑ACE抑制劑(NYHAI、II、III、IV級)b-阻滯劑(主要為NYHAII、III級)(滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV級)(用以控制癥狀)AssessmentofLVfunction(echocardiogram,radionuclideventriculogram)

b-blocker

EF40%AssessmentofVolumestatusACEinhibitorSignsandsymptomsoffluidretentionNosignsand