02 ICU 診療常規(guī)修訂(排)

PAGE57-慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1、癥狀：咳嗽、咳痰、氣短、喘息。2、個(gè)人及職業(yè)史：長(zhǎng)期吸煙、吸入粉塵、煙霧或有害氣體。急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。【體格檢查】1、肺部過(guò)度充氣：桶狀胸，心濁音界縮小，呼吸音減低。2、氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，肋緣矛盾運(yùn)動(dòng)，縮唇呼吸，呼氣相延長(zhǎng)。3、呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。4、右心衰竭：心尖抬舉樣搏動(dòng)，頸靜脈怒張，雙下肢浮腫。5、細(xì)濕羅音：在慢阻肺患者經(jīng)常聽(tīng)到，并不一定意味著感染?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、肺功能：確定有無(wú)阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。2、胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加，橫膈位置低平，胸腔前后徑增大。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，還可有肺動(dòng)脈園錐膨隆，肺門(mén)血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬等改變。3、動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳潴留。4、痰檢查：急性發(fā)作時(shí)需作痰培養(yǎng)＋藥敏。5、血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多?！驹\斷要點(diǎn)】1、慢性咳嗽，咳痰至少每年3個(gè)月，連續(xù)2年以上。2、肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。3、胸部Ｘ線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變?！捐b別診斷】1、與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。2、有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并支氣管哮喘或喘息型慢性支氣管炎?！局委熢瓌t】1、停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。2、氧療：Ⅰ型呼衰采用高濃度吸氧；Ⅱ型呼衰采用持續(xù)低流量吸氧（FiO2<35%）。3、加強(qiáng)呼吸道管理，充分引流痰液，解除支氣管痙攣,保持呼吸道通暢：翻身拍背，吸痰,化痰，霧化吸入（愛(ài)全樂(lè)＋萬(wàn)托林＋普米克令舒）；如患者痰液多，排痰障礙，可用氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道，吸引痰液或經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。4、抗感染：穩(wěn)定期無(wú)應(yīng)用抗生素指征。急性加重期如有感染征象：發(fā)熱，痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，血象升高等，應(yīng)考慮抗感染治療。盡量在應(yīng)用抗生素之前行病原學(xué)檢查。5、有氣道痙攣的患者應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，除霧化吸入外，可靜脈應(yīng)用茶堿（氨茶堿、喘定）、糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）等。氨茶堿每日最大劑量不超過(guò)1g。6、呼吸興奮劑：適用于中樞抑制為主所致的低通氣狀態(tài)。7、機(jī)械通氣：（1）無(wú)創(chuàng)通氣：選用和排除標(biāo)準(zhǔn)如下：【適應(yīng)證】(至少符合其中2項(xiàng))·中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)·中至重度酸中毒（PH7、30～7、35）和高碳酸血癥（PaCO245～60mmHg）·呼吸頻率>25次/分【禁忌證】（符合下列條件之一）·呼吸抑制或停止·心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）·嗜睡、神志障礙及不合作者·易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）·痰液粘稠或有大量氣道分泌物·近期行面部或胃食管、腹部手術(shù)·頭面部外傷，固有的鼻咽部異常·極度肥胖·嚴(yán)重的胃腸脹氣有創(chuàng)通氣：在COPD加重期的應(yīng)用指征：·嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸·呼吸頻率>35次/分·危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）·嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（PH<7、25）及高碳酸血癥·呼吸抑制或停止·嗜睡，神志障礙·嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）·其他并發(fā)癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液）·NPPV失敗或存在NPPV的禁忌證。第二章重癥支氣管哮喘診療常規(guī)【病史采集】1、詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過(guò)。2、重點(diǎn)了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無(wú)哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。【體格檢查】1、紫紺、呼吸頻率＞30次/分。2、輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)。3、廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silentchest)”。4、多有心動(dòng)過(guò)速，心率＞120/分，可出現(xiàn)奇脈。5、常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞。6、發(fā)作時(shí)間持續(xù)24小時(shí)或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、肺功能：FEV1＜25%預(yù)計(jì)值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜1、0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作。血?dú)夥治觯篜aO2＜8、0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa(45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見(jiàn)，進(jìn)一步加重可見(jiàn)呼吸性酸中毒。2、胸部X線檢查：表現(xiàn)過(guò)度充氣，監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。3、檢測(cè)血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時(shí)的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別?！局委熢瓌t】1、院前：（1）鼻導(dǎo)管給氧。（2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。（3）強(qiáng)的松30-60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。2、院內(nèi)：（1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞8、0kPa，氧飽和度在90%以上。（2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無(wú)高血壓、心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0、25-0、5mg，必要時(shí)可靜脈給藥。（3）對(duì)未用過(guò)茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，對(duì)已用過(guò)茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量0、8-1、0mg/kg、h，嚴(yán)密觀察其毒副作用。（4）用MDI吸入異丙溴化托品60-80ug，每日4次。（5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400-600mg，必要時(shí)可達(dá)1000mg以上；酒精過(guò)敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40-80mg，每4-6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。（6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時(shí)，靜脈補(bǔ)液2500-3000ml/24h，足夠糾正脫水，無(wú)脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過(guò)多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性。pH＜7、2時(shí)需要補(bǔ)堿，可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(40-60ml)，切忌矯枉過(guò)正。（7）伴感染者使用抗生素。（8）嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療。第三章呼吸衰竭診療常規(guī)【病史采集】1、病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因?yàn)镃OPD等。2、呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。3、PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg?！倔w格檢查】1、全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。2、專科檢查：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)語(yǔ)顫、羅音。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥?、器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時(shí)斷層、CT、心電圖、超聲波。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血?dú)夥治黾纯纱_診。1、患有損害呼吸功能的疾病。2、呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點(diǎn)頭或提肩呼吸。3、口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。4、精神神經(jīng)癥狀。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動(dòng)等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。5、血液循環(huán)系統(tǒng),因長(zhǎng)期缺氧、肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動(dòng)性頭痛等。6、嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。7、血?dú)夥治?PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg?！局委熢瓌t】1、建立通暢的氣道:（1）用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。（2）擴(kuò)張支氣管:0、5%沙丁胺醇溶液0、5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1、25g;必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。（3）上述處理無(wú)效,則作氣管插管或氣管切開(kāi),以建立人工氣道。2、氧療:（1）單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100%仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2＞60mmHg,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。（2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí)，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機(jī)械通氣。3、增加通氣量改善二氧化碳潴留:（1）呼吸興奮劑:對(duì)低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。用法為尼可剎米0、375～0、75g靜推,隨即以3～3、75g加入500ml液體中靜滴,4～12小時(shí)無(wú)效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用。（2）機(jī)械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無(wú)改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣。主要判斷指標(biāo)包括:①有肺性腦病的表現(xiàn)；②無(wú)自主排痰能力；③呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分；④潮氣量＜200～250ml；⑤PaO2＜35～45mmHg,PaCO2＞70～80mmHg(需參考緩解期的水平),若呈進(jìn)行性升高更有意義；⑥嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH＜7、20～7、25。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV)、間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。4、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:（1）嚴(yán)重酸中毒pH＜7、25,在設(shè)法改善通氣的同時(shí),給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計(jì)算量的1/3～1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量;也可用三羥基氨基甲烷靜滴。（2）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過(guò)快和補(bǔ)充減性藥物過(guò)量,并給予氯化鉀。5、抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。6、治療肺動(dòng)脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子甙K0、125mg稀釋后靜脈注射。7、防治消化道出血:應(yīng)用制酸劑。8、出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)的措施。9、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,搶救時(shí),常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑。第四章肺栓塞診療常規(guī)【病史采集】1、易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行。2、癥狀：(1)呼吸困難(2)胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。(3)咯血：量、顏色。(4)全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥?！疚锢頇z查】1、全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色，全身系統(tǒng)檢查。2、?？茩z查：(1)肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。(2)心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。(3)頸靜脈有無(wú)充盈、下肢有無(wú)增粗。【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、D-D、血?dú)夥治觥?、器械檢查：(1)心電圖；(2)胸部Ｘ線；(3)肺掃描；(5)肺動(dòng)脈造影；(6)下肢靜脈造影；(7)血管彩超?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。亦可無(wú)明顯癥狀。2、體征：(1)呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。(2)血壓降低或休克。(3)心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度增高，血漿D-D升高>500ug/L（特異性較低，可作為排除診斷指標(biāo)），血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、PA-a02增大。部分患者血?dú)庹！?、心電圖：非特異性ST-T改變，肺性P波，電軸右偏，順時(shí)針轉(zhuǎn)位，右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等。5、胸部Ｘ線檢查：可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端指向肺門(mén)。亦可見(jiàn)肺不張，病變側(cè)橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見(jiàn)肺動(dòng)脈增粗，患側(cè)胸腔積液。6、核素肺通氣/灌注掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無(wú)血流，有通氣。7、肺動(dòng)脈造影：可確定栓塞的部位、大小?！捐b別診斷】1、急性心肌梗塞；2、肺炎；3、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；4、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓?！局委熢瓌t】1、一般對(duì)癥治療：吸氧改善低氧血癥；糾正休克、心衰；舒張支氣管；劇烈胸痛給予哌替啶50～100mg皮下注射。2、溶栓治療：適應(yīng)證：（1）大面積肺栓塞；（2）次大面積合并重癥心肺疾患，而抗凝治療無(wú)效；（3）深靜脈血栓。絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；2周內(nèi)的大手術(shù)；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；2個(gè)月內(nèi)的出血性腦卒中；妊娠；分娩；器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；難于控制的重癥高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；嚴(yán)重肝腎功能不全；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L；出血性疾病等。溶栓步驟：尿激酶：開(kāi)始10分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg，隨后以2200u/（Kg、h)，持續(xù)靜脈滴注12h；溶栓治療前配血，做好輸血準(zhǔn)備。3、抗凝治療：靜脈肝素及靜脈肝素聯(lián)合口服抗凝治療各4～5天后，轉(zhuǎn)為口服抗凝治療3～6個(gè)月。靜脈注射肝素的初始劑量為80u/Kg，然后以18u/(Kg、h)持續(xù)靜脈滴注。剛開(kāi)始的24小時(shí)內(nèi)，每4～6小時(shí)測(cè)定APTT,維持于正常值的1、5～2、5倍。隨后改為每天上午測(cè)定APTT1次。根據(jù)APTT監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次測(cè)定間隔時(shí)間（h）治療前基礎(chǔ)APTT初始劑量：80u/Kg靜脈注射，然后4～6按18u/(Kg、h)靜脈滴注APTT<35s予80u/Kg靜脈注射，然后增加靜脈6(<1、2倍正常值)滴注劑量4u/(Kg、h)APTT35～45s予40u/Kg靜脈注射，然后增加靜脈6(1、2～1、5倍正常值)滴注劑量2u/(Kg、h)APTT46～70s無(wú)需調(diào)整劑量6(1、5～2、3倍正常值)APTT71～90s減少靜脈劑量2u/(Kg、h)6(2、3～3、0倍正常值)APTT>90s停藥1h，然后減少劑量3u/(Kg、h)6(>3、0倍正常值)后恢復(fù)靜脈滴注另外，在使用肝素的第3～5天，第7～10天以及第14天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。如果血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)<100×10^9/L，應(yīng)停用肝素。靜脈肝素應(yīng)用4～5天后加用華法林3、0～5、0mg/d，當(dāng)測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）連續(xù)2天達(dá)到2、5(2、0～3、0)時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1、5～2、5倍時(shí)即可停用肝素，單獨(dú)口服華法林維持3～6個(gè)月。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每2～3天監(jiān)測(cè)1次。其后每4周測(cè)定1次INR并根據(jù)其調(diào)整華法林劑量。華發(fā)林的主要并發(fā)癥為出血，可用維生素K拮抗。4、外科手術(shù)和介入治療：(1)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)；(2)腔靜脈阻斷術(shù)；(3)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓。第五章急性左心衰竭診療常規(guī)【病史采集】1、發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。2、有如下心臟損害病史：（1）急性彌漫性心肌損害；（2）急性機(jī)械性梗塞；（3）急性容量負(fù)荷過(guò)重；（4）急性心室舒張受限；（5）嚴(yán)重的心律失常?！倔w格檢查】病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽(tīng)到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、X線可見(jiàn)肺門(mén)有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱。2、心電圖示各種心律失常?！驹\斷】1、有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。2、雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽(tīng)到奔馬律。3、X線檢查示肺門(mén)增大，心界增大?！捐b別診斷】應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。【治療原則】1、體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢。2、給氧:高流量(6-8L/min)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。3、鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。4、強(qiáng)心藥:如近二周內(nèi)未用過(guò)洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0、4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時(shí)2-4小時(shí)再給0、2-0、4mg。5、利尿:可用速尿20-40mg靜脈推注。6、血管擴(kuò)張劑:舌下含服硝酸甘油0、3mg，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時(shí)注意觀察血壓變化。7、氨茶堿:氨茶堿0、25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。8、靜脈注射地塞米松10-20mg。第六章急性心肌梗塞診療常規(guī)【病史采集】1、最常見(jiàn)的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛。可向左上肢或頸部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。2、病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無(wú)關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。3、老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無(wú)痛性”或“上腹痛”?！倔w格檢查】1、體檢須注意病人有無(wú)顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。2、聽(tīng)診應(yīng)注意有無(wú)奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、迅速進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過(guò)程。2、檢驗(yàn)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血沉、血清酶學(xué)檢查（GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）TnT、TnI。3、放射性核素心肌顯像。4、彩色超聲多譜勒檢查。5、二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查?！驹\斷】典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動(dòng)態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診為急性心肌梗塞?！局委熢瓌t】1、心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，住入CCU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。2、低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。3、迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。4、持續(xù)低流量吸氧。5、擴(kuò)張冠狀血管藥物：硝酸甘油10-20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10-20ug/分鐘。低血壓者慎用。消心痛：10mg一日三次，口服。心痛定：10mg一日三次，口服。6、靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：尿激酶150萬(wàn)單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。鏈激酶150萬(wàn)單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，3-5分鐘內(nèi)注入；第一小時(shí)靜滴50mg；第三小時(shí)內(nèi)靜滴40mg，總量為此100mg。溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常500-1000單位/小時(shí)，連用五天。7、有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。8、心源性休克的治療：密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的變化。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定補(bǔ)液量。應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。有室上性心動(dòng)過(guò)速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。第七章高血壓急癥診療常規(guī)【病史采集】1、原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史；2、交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、心悸、視物不清、意識(shí)障礙、少尿；3、誘因:焦慮、過(guò)度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂(lè)寧。【物理檢查】1、全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運(yùn)動(dòng)。全身系統(tǒng)檢查。2、?？茩z查:血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，舒張壓可達(dá)17、3kPa(130mmHg)以上；眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)病理反射；心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音?！据o助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥?、器械檢查：頭顱CT(視病情而定)；胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）；心電圖?！驹\斷】1、高血壓危象：以收縮壓升高為主，＞26、7kPa(200mmHg)，甚至可高達(dá)33、3kPa(250mmHg)；出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等；生化檢測(cè)示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。2、高血壓腦??；血壓以舒張壓升高為主，＞16、0kPa(120mmHg)；出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí)性偏癱、失語(yǔ)等；腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。3、惡性高血壓：（1）起病較緩慢，病情進(jìn)展急，舒張壓持續(xù)顯著增高，＞17、3kPa(130mmHg)；（2）常見(jiàn)嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；（3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加?！捐b別診斷】1、腦血管意外；2、急進(jìn)型腎炎?！局委熢瓌t】1、迅速降壓：藥物：硝普鈉20-200ug/min靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選)、佩爾地平；降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至21、3-22、6kPa(160-170mmHg)，舒張壓降至13、3-14、7kPa(100-110mmHg)或稍低即可。2、控制抽搐；3、降低顱內(nèi)壓；4、治療心腦腎并發(fā)癥。第八章消化道出血診療常規(guī)第一節(jié)上消化道出血【病史采集】1、有無(wú)慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。2、有無(wú)使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。3、嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。4、有無(wú)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)?！緳z查】1、全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。2、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)，肝、腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等?！驹\斷】1、過(guò)去史：如有慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃粘膜脫垂等；有肝炎、黃疸、血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血；有膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血；有劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征；長(zhǎng)期大量使用損傷胃粘膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。2、臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。一般出血量＞50-70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲(chǔ)血量＞250-300毫升即可出現(xiàn)嘔血。（1）嘔血與假性嘔血的鑒別：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再嘔，出稱假性嘔血，其特點(diǎn)是多為陳舊性碎血快，且有咽血史。（2）嘔血與黑便的特點(diǎn)：食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血；胃疾病出血時(shí)，嘔吐暗紅色或咖啡色樣物；胃粘膜脫垂、胃癌、膽道出血多為黑便。（3）出血后表現(xiàn)：出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病，不緩解者多見(jiàn)于胃炎；右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。3、體檢：（1）出血伴黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。（2）出血伴消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多系胃癌并出血。（3）出血伴黃疸、膽囊腫大，提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血。（4）皮膚、口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥。（5）伴全身其他部位出血，應(yīng)考慮全身疾病所致。4、輔助檢查:（1）實(shí)驗(yàn)室檢查:大便潛血試驗(yàn)：可確定是否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果。紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3-4小時(shí)開(kāi)始減少，白細(xì)胞常升高；門(mén)脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)者，則貧血加重，白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少；上消化道大量出血時(shí)，可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥。（2）急診內(nèi)鏡檢查:近10年來(lái)，急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法。目前認(rèn)為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的，其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無(wú)差別；如果病情許可，鏡檢時(shí)間越早越好，可提高診斷的正確率。（3）小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者，可考慮小腸鏡檢查。（4）雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止、大便潛血陰性后檢查。近年來(lái)也有用于急性上消化道出血的診斷。ECT檢查:應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描，以確定活動(dòng)性出血部位。本法無(wú)損傷性，適用于危重病人，間歇性出血患者也可采用。（6）選擇性動(dòng)脈造影：必須在持續(xù)出血，且出血＞0、5毫升/分才可被此法發(fā)現(xiàn)。此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法。由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法，故一般不作為上消化道出血首選的檢查方法。（7）吞線試驗(yàn):一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點(diǎn)，根據(jù)血染距門(mén)齒部位來(lái)判斷血染所在。（8）活動(dòng)性出血的判斷:反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)者。外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者。血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者。補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者。選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性者。【治療原則】1、院前急救：（1）現(xiàn)場(chǎng)及運(yùn)送途中，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志。（2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。（3）吸氧，保持安靜。煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。（4）建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。（5）反復(fù)嘔血者，應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管。2、院內(nèi)處理：（1）一般處理：臥床休息，大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑（肝病時(shí)慎用）；食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2-3天。其他嘔血者禁食4小時(shí)，如無(wú)嘔血或單純黑便者，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。（2）輸血、補(bǔ)液：可用全血、血漿或生理鹽水等以迅速補(bǔ)充容量。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)調(diào)節(jié)。一般認(rèn)為輸血的指征有：①煩渴、冷汗、休克者；②收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈率在120次/分以上者；③血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者。應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過(guò)多使用庫(kù)血，亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。（3）止血措施：藥物止血：①甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過(guò)鼻胃管注入。②根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥、維生素Ｋ、安絡(luò)血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血敏等。③垂體后葉素20-40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。（高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年來(lái)采用生長(zhǎng)抑素，可使內(nèi)臟血流減少及門(mén)脈壓降低，但不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變。④抑酸劑的應(yīng)用：可選用Ｈ2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，對(duì)控制消化性潰瘍出血有效。三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張出血。內(nèi)鏡下止血：①內(nèi)鏡下藥物注射止血。②內(nèi)鏡下激光、微波、電凝止血。③內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療。（４）手術(shù)治療：對(duì)消化道出血急診手術(shù)治療要慎重，因術(shù)后并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高。故僅在內(nèi)科保守治療無(wú)效，但出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。第二節(jié)下消化道出血【病史采集】1、糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。2、出汗、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、頭暈、心跳加速、血壓下降、休克等。3、炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。【物理檢查】1、貧血征象，如面色蒼白、四肢濕冷、口渴、出汗、頭暈、心跳快、血壓下降等。2、基礎(chǔ)疾病的體征，如發(fā)熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等?！据o助檢查】1、糞便常規(guī)＋隱血試驗(yàn)，糞便培養(yǎng)＋藥敏。2、血常規(guī)，凝血四項(xiàng)。3、肛門(mén)指診及肛門(mén)鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。4、口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。5、放射性核素顯像檢查。6、選擇性動(dòng)脈造影對(duì)小腸出血診斷意義較大。7、CT檢查。【診斷要點(diǎn)】1、便血或糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。2、失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭。3、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)失血及貧血。4、肛門(mén)指檢或特殊輔助檢查證實(shí)有引起出血的病變存在?！捐b別診斷】1、與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。2、與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒別。3、下消化道出血各病因鑒別?！局委熢瓌t】1、一般治療：休息，進(jìn)流質(zhì)或少渣半流飲食，監(jiān)測(cè)生命體征。2、補(bǔ)充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。3、止血：（1）藥物止血：去甲腎上腺素8mg加冷生理鹽水100ml保留灌腸。止血三聯(lián)、立止血（2）內(nèi)鏡下止血（3）介入治療（4）外科手術(shù)治療第九章休克診療常規(guī)第一節(jié)感染性休克【病史采集】有無(wú)感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等?！緳z查】1、一般檢查：（1）生命體征：T、P、R、Bp；（2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷；（3）皮膚變化：蒼白或濕冷；（4）尿量：?jiǎn)挝粫r(shí)間尿量多少。2、輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×10/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時(shí)白細(xì)胞反而降低；（2）血?dú)夥治龊脱瘻y(cè)定。【診斷】1、休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘?，收縮壓在10、66-13、33kPa（80-100mmHg），脈壓低于2、66kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100-120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。2、休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。3、休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向?！局委熢瓌t】應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭(zhēng)在1-3小時(shí)內(nèi)將血壓升至接近正常，6-12小時(shí)穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20-30ml/小時(shí)，盡量在24小時(shí)內(nèi)糾正休克。1、控制感染：（1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時(shí)處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對(duì)必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過(guò)短期的積極抗休克治療后，即使休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。（2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。（3）改善病人一般情況，增強(qiáng)病人抵抗力。2、補(bǔ)充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補(bǔ)液，改善組織細(xì)胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。3、糾正酸中毒：先用5％碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以補(bǔ)充。4、血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時(shí)心功能受到損害，必要時(shí)可慎用西地蘭強(qiáng)心治療；血容量補(bǔ)足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。以改善微循環(huán)。5、皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時(shí)，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。氫化考的松每天可用20-50mg/kg，甚至可達(dá)50-150mg/kg；地塞米松0、5-1、5mg/kg也可高達(dá)3-6mg/kg?！警熜?biāo)準(zhǔn)】休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于20-30ml/小時(shí)，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進(jìn)入休克晚期者為無(wú)效。第二節(jié)失血性休克【病史采集】有無(wú)外傷和各種疾病引起的大出血，如門(mén)靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等?！緳z查】1、一般檢查：（1）生命體征：T、P、R、Bp；（2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷；（3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷；（4）尿量減少。2、輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高?！驹\斷】1、輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正常或稍高，但脈壓變小，脈搏快而有力。2、中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈細(xì)速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，低于2、66kPa（20mmHg）,尿量減少。3、重度休克：失血量達(dá)總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測(cè)不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常遲緩，少尿或無(wú)尿。后期可并發(fā)MSOF?！局委熢瓌t】1、補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后４小時(shí)內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時(shí)，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來(lái)決定。2、止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動(dòng)脈出血可上止血帶臨時(shí)止血；門(mén)靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時(shí)止血措施控制出血時(shí)（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時(shí)，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過(guò)低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時(shí)機(jī)。3、一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物?！警熜?biāo)準(zhǔn)】同感染性休克。第三節(jié)過(guò)敏性休克【病史采集】1、有注射易過(guò)敏藥物（如青霉素、鏈霉素、ＴＡＴ等）病史；2、有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過(guò)敏現(xiàn)象。【檢查】1、病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷；2、血壓急劇下降，甚至不能測(cè)出；脈細(xì)弱甚至不能觸及；3、常伴有全身蕁麻疹。【診斷】根據(jù)使用了易過(guò)敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難?！局委熢瓌t】1、立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的２/３稀釋于50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見(jiàn)效果時(shí)可隔10-15分鐘重復(fù)注射。2、抗過(guò)敏藥物使用：氫化考的松200-300mg靜脈滴注；或地塞米松10-20mg靜滴；異丙嗪25-50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈緩慢注射。3、呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，可給氧或作氣管切開(kāi)。4、維持血壓：血壓下降明顯時(shí)，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補(bǔ)充血容量；必要時(shí)可用洋地黃類藥物加強(qiáng)心肌收縮力。【療效標(biāo)準(zhǔn)】同感染性休克第十章彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī)【病史采集】1、有無(wú)易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤；2、有無(wú)外傷或手術(shù)后出血情況；3、有無(wú)使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況?！倔w格檢查】1、全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征；2、?？茩z查：（1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無(wú)注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑；（2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)；2、診斷DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、3P試驗(yàn)；溶栓二聚體II(D-Dimer)。并根據(jù)病情變化，動(dòng)態(tài)觀察上述結(jié)果；3、有條件時(shí)，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿β-TG或PF4及TXB2以及AT-Ⅲ含量及活性，血漿因子ⅤⅢ:C活性等。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常。血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或呈進(jìn)行性下降。血漿纖維蛋白原含量＜1、5g/L或呈進(jìn)行性下降。3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg／L(肝病FDP＞60mg／L)，或D-二聚體水平升高(陽(yáng)性)。凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上(肝病者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒以上)。周圍血破碎紅細(xì)胞＞2%。纖溶酶原含量及活性降低?？鼓涪?AT-Ⅲ)含量及活性降低。血漿因子Ⅷ：C活性低于50％。血漿凝血酶-抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高。血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高?！捐b別診斷】1、原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。2、重癥肝病出血。3、VitK缺乏癥?！局委熢瓌t】1、對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。2、肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時(shí)靜滴500u-1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般將APTT維持在正常值的1、5-2倍，TT（凝血酶時(shí)間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在20-30分鐘較為適宜。近年來(lái)肝素用量已趨小劑量化。3、抗血小板藥物：潘生丁每日400-600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。4、補(bǔ)充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過(guò)低?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。5、抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要原因時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用。常用藥有6-氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。第十一章糖尿病性昏迷第一節(jié)糖尿病酮癥酸中毒【病史采集】1、糖尿病史及類似發(fā)病史；2、誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激；3、癥狀：（1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等；（2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛；（3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaulrespiration），呼氣中的酮味；（4）意識(shí)障礙；（5）誘發(fā)病的表現(xiàn)?！倔w格檢查】1、生命體征；2、脫水與休克體征；3、酸中毒體征：呼吸深大，有酮味?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治?，尿糖、尿酮、血常?guī)、血酮；2、心電圖、胸部Ｘ線片（必要時(shí)）?！驹\斷】對(duì)可疑患者查尿糖、尿酮體、血糖、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合率，若前三者均升高，且血PH下降，無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可診斷。【鑒別診斷】應(yīng)與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別?！局委熢瓌t】1、一般治療：（1）吸氧；（2）昏迷者置尿管，記出入量；（3）生命體征的監(jiān)測(cè)；（4）監(jiān)測(cè)血糖、血鉀、尿糖、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力或PH；2、補(bǔ)液：（1）急診送實(shí)驗(yàn)室查前述指標(biāo)后，立即開(kāi)放靜脈通道，用生理鹽水；（2）視脫水和心功能情況決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。若無(wú)心衰，最初2小時(shí)可輸入1000-2000ml，從第2、6小時(shí)約輸入1000-2000ml，第一個(gè)24小時(shí)輸液總量可達(dá)4000-6000ml。病人清醒，則鼓勵(lì)飲水。3、胰島素治療：（1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，即0、1U/Kg/ｈ，若血糖極高如大于33、3mmol/L，可考慮給負(fù)荷劑量胰島素；（2）２小時(shí)后血糖無(wú)明顯下降，胰島素加量并尋找其他原因；（3）血糖降至13、9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖與胰島素比例4：1或3：1加入胰島素，維持血糖在11、1mmol/L左右；（4）監(jiān)測(cè)尿酮轉(zhuǎn)陰，病人可規(guī)律進(jìn)食，則轉(zhuǎn)入平時(shí)治療。4、補(bǔ)鉀：除高血鉀，無(wú)尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開(kāi)始可靜滴補(bǔ)鉀；5、補(bǔ)堿：PH〈7、1或CO2－CP〈10mmol／L，經(jīng)輸液及胰島素治療后無(wú)改善者，考慮小劑量補(bǔ)堿；6、消除誘因，防治并發(fā)癥：（1）抗菌素防治感染；（2）防治腦水腫、心衰、腎衰。第二節(jié)高滲性非酮癥糖尿病昏迷【病史采集】1、誘因：（1）各種感染和應(yīng)激因素，如手術(shù)、腦血管意外等；（2）各種藥物引起血糖增高。如糖皮質(zhì)激素，各種利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等；（3）糖或鈉攝入過(guò)多。如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。2、多發(fā)生在50歲以上老年人。約半數(shù)以上發(fā)病前無(wú)糖尿病史。3、癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神經(jīng)癥狀。【體格檢查】1、全身檢查；2、脫水征；3、精神神經(jīng)體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、血、尿、大便常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓（可計(jì)算或直接測(cè)）、腎功、尿糖、尿酮體；2、心電圖、胸部Ｘ線，必要時(shí)頭顱CT?！驹\斷】對(duì)中老年病人，有前述病史誘因及以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，都應(yīng)考慮本病之可能。1、血糖＞33、3mmol/L；2、血鈉＞150mmol/L；3、血滲透壓＞330mOsm/L；4、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。【鑒別診斷】1、糖尿病酮癥酸中毒；2、乳酸性酸中毒；3、低血糖性昏迷；4、其它原因引起的昏迷。【治療原則】1、一般治療：（1）吸氧；（2）監(jiān)測(cè)生命體征與液體出入量；（3）監(jiān)測(cè)血糖和血漿滲透壓；（4）消除誘因，積極抗感染。2、補(bǔ)液：（1）胃腸道補(bǔ)液：鼓勵(lì)病人飲水或插管分次注入水；（2）靜脈補(bǔ)液：一般先輸0、9％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）可輸0、45-0、6％氯化鈉液；（3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理；（4）補(bǔ)鉀：同糖尿病酮癥酸中毒；（5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。第三節(jié)低血糖危象【病史采集】1、過(guò)去病史、進(jìn)食情況、運(yùn)動(dòng)；2、糖尿病治療情況；3、癥狀：（1）交感神經(jīng)過(guò)度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無(wú)力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進(jìn)、手足顫動(dòng)；（2）腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應(yīng)遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷?！倔w格檢查】1、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；2、其它?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、血糖＜2、8mmol/L、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查；2、B超、CT（必要時(shí)）、心電圖。【診斷】1、低血糖癥狀、體征；2、血糖＜2、8mmol/L；3、立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)?！捐b別診斷】與反應(yīng)性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過(guò)量、肝臟疾病或長(zhǎng)期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別?！局委熢瓌t】1、急診處理：（1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）；（2）開(kāi)放靜脈首劑靜注50％葡萄糖40-60ml，然后繼用5％-10％葡萄糖靜點(diǎn)，直到病人清醒、血糖正常；（3）定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。2、嚴(yán)重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物：（1）皮下或肌注腎上腺素；（2）靜點(diǎn)氫化考的松；（3）肌注胰高血糖素。3、低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。第四節(jié)乳酸性酸中毒【病史采集】1、糖尿病病人服用雙胍類降糖藥特別是降糖靈史；2、腎功不全的表現(xiàn)；3、呼吸的改變；4、酸中毒、缺氧的表現(xiàn)等。【輔助檢查】1、尿糖及尿酮體：（－）-（＋）；2、血滲透壓正常；3、血?dú)馀c電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降低，陰離子間隙明顯擴(kuò)大；4、血乳酸水平顯著升高，超過(guò)5mmol/L（正常0、6-1、8mmol／L）；5、血常規(guī)、腎功、肝功?！驹\斷】發(fā)病急，癥狀和體征無(wú)特異性。凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應(yīng)用史者應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈7、35，即可診斷?！捐b別診斷】1、糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷；2、尿毒癥酸中毒：慢性腎病史，Bun、Cr升高；3、其他原因酸中毒：原發(fā)病病癥?！局委熢瓌t】1、立即給堿性藥，糾正酸中毒，一般用等滲碳酸氫鈉，總量500-1500ml／4h，監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀、血PH；2、在中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護(hù)下大量補(bǔ)生理鹽水，必要時(shí)輸適量的新鮮血或血漿；3、吸氧；4、可同時(shí)用二氯乙酸；5、腹膜透析；6、對(duì)糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時(shí)靜脈滴注。第十二章腹部創(chuàng)傷的診療常規(guī)【病史采集】1、詢問(wèn)受傷原因及傷時(shí)姿勢(shì)。2、腹痛：受傷部位和疼痛最重部位，往往是內(nèi)臟受傷的相應(yīng)器官。但昏迷、截癱、合并全身多發(fā)傷時(shí)，傷員不能主訴腹痛，易漏診【體格檢查】1、腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征。壓痛最明顯的部位常是受傷所在的部位。2、腸鳴音減弱或消失。3、叩診：空腔臟器破裂，叩診呈鼓音。實(shí)質(zhì)性臟器破裂，可有移動(dòng)性濁音。4、直腸指檢：腹膜外直腸傷，可觸及直腸破孔或指套上有血液?！据o助檢查】1、血常規(guī)：了解血色素及紅細(xì)胞壓積，判斷失血程度。2、腹部平片：可觀察腹內(nèi)有無(wú)游離氣體，有無(wú)脊柱、骨盆骨折。3、胸片：可觀察有無(wú)血、氣胸。4、動(dòng)脈造影：少數(shù)病人肝、脾、胰腺損傷不能確診，而病人全身情況較好，條件允許時(shí)可作選擇性腹腔動(dòng)脈造影，以協(xié)助診斷。5、診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)：是一種比較簡(jiǎn)便、可靠、安全，能迅速確定有無(wú)內(nèi)臟傷的方法。但陰性結(jié)果不能除外內(nèi)臟傷。如果多象損傷，多次穿刺均為陰性，可行腹腔灌洗術(shù)。6、超聲檢查：可明確肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；脾包膜下破裂；內(nèi)臟穿孔腹膜炎；腹內(nèi)膿腫等。7、CT掃描：可確診有無(wú)實(shí)質(zhì)性臟器損傷和出血。病情允許時(shí)應(yīng)在急診時(shí)完成?！局委熢瓌t】1、迅速全身檢查，判斷有無(wú)腹部?jī)?nèi)臟傷和全身其它部位多發(fā)傷，并緊急處理呼吸循環(huán)紊亂，給氧或氣管內(nèi)插管。2、補(bǔ)充血容量：如疑有內(nèi)臟傷者，應(yīng)迅速抽血作血型交叉試驗(yàn)配血，并用粗針頭維持2條靜脈通道輸液。中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液。3、休克病人應(yīng)迅速補(bǔ)液、輸血，如血壓不升或升而復(fù)降，大量輸血，血色素?zé)o明顯上升或上升后又下降明顯者，提示活動(dòng)性出血，應(yīng)邊抗休克，邊行剖腹探查手術(shù)。4、放置導(dǎo)尿管，記錄尿量。5、放置胃管，持續(xù)胃腸減壓。6、開(kāi)放性創(chuàng)傷應(yīng)常規(guī)皮下注射破傷風(fēng)抗毒素1500u。第十三章急性腎功能衰竭診療常規(guī)【概述】急性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱急性腎衰）是由各種病因引起的腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的綜合征。有狹義和廣義之分，臨床上較為常見(jiàn)和比較典型的是狹義性急性腎衰，即由急性腎小管壞死所致的急性腎衰?！静∈凡杉?、原發(fā)病或誘因。2、尿量的改變，尿量每天少于400ml，非少尿型病例尿量可不減少。3、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥及尿毒癥癥狀：如厭食、惡心、嘔吐、貧血及神經(jīng)精神癥狀等。4、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：水、鈉潴留，高鉀血癥，代謝性酸中毒等?！倔w格檢查】1、全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志。2、?？茩z查：（1）心臟：心率、心律、心音、心界。（2）肺：呼吸頻率、肺部羅音性質(zhì)及范圍。（3）浮腫、腎區(qū)叩擊痛?！据o助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、尿滲透壓、尿鈉、尿尿酸、尿肌酐、血?dú)夥治?、血滲透壓、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。2、影像學(xué)檢查：腹部平片、超聲波顯像、CT、造影等。3、特殊檢查：必要時(shí)腎活檢。【診斷與鑒別診斷】腎功能在短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇地下降，進(jìn)行性血肌酐和尿素氮升高（血肌酐每天可增加88、4～176、8umol/L,尿素氮升高3、6～10、7mmol/L）是診斷急性腎衰的可靠依據(jù)。應(yīng)與腎前性腎衰、腎后性腎衰以及其它腎臟疾病所致的腎功能衰竭相鑒別?！局委熢瓌t】1、一般治療：臥床休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)。2、原發(fā)病的治療。3、初發(fā)期及時(shí)補(bǔ)充血容量和利尿療法。4、少尿期治療：（1）嚴(yán)格控制水、鈉攝入量，每天入液量為前一天尿量加400ml。（2）限制蛋白質(zhì)攝入（0、5g/kg、d），保證足夠熱量＞2000Kcal／d。（3）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：高鉀血癥和代謝性酸中毒的治療。（4）早期進(jìn)行預(yù)防性透析治療：透析指征是：1）急性肺水腫；2）高鉀血癥（血清鉀≥6、5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3）高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14、3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、鉀上升≥1～2mmol/L、血清HCO3-下降≥2mmol/L；4）如為非高分解代謝型，但有少尿或無(wú)尿２天以上、血尿素氮≥21、4mmol/L、血肌酐≥442umol/L、CO2結(jié)合率≤13mmol、肌酐清除率≤7～10ml/min；5）有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等。5、多尿期的治療：尿量超過(guò)1500ml/d，病程進(jìn)入多尿期，此時(shí)應(yīng)注意失水和低血鉀的發(fā)生。血尿素氮和血肌酐正常時(shí)蛋白質(zhì)的攝入限制可放寬。6、恢復(fù)期的治療：加強(qiáng)調(diào)養(yǎng)和適當(dāng)增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累和使用腎損害藥物，一般經(jīng)3～6個(gè)月即可恢復(fù)。第十四章腦出血診療常規(guī)【病史采集】1、起病形式：誘因、動(dòng)態(tài)或靜態(tài)，病情演變過(guò)程。2、頭痛：部位、性質(zhì)、加劇與減輕因素。3、嘔吐：性質(zhì)、量、嘔吐內(nèi)容物形狀。4、伴隨其他相關(guān)癥狀：血壓變化、顱神經(jīng)損害癥狀、肢體功能障礙與部位、括約肌功能障礙。5、意識(shí)障礙：程度與變化。6、曾進(jìn)行何種診療，結(jié)果如何。7、有無(wú)高血壓、先天性動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、血液病、抗凝溶栓等相關(guān)病史?！疚锢頇z查】1、全面系統(tǒng)內(nèi)科檢查，注意血壓、心臟改變及相關(guān)體征，全身有無(wú)出血傾向。2、意識(shí)障礙及程度，失語(yǔ)、顱神經(jīng)損害、瞳孔改變、腦膜刺激征、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙等體征?！据o助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，血生化、凝血四項(xiàng)。2、腰穿：頭顱CT已明確診斷者可不做。因各種原因未行CT檢查，宜在顱高壓控制的情況下慎重進(jìn)行。3、器械檢查：心電圖、全胸片檢查。盡可能行頭顱CT或MRI檢查，病情變化時(shí)及時(shí)復(fù)查，病情危重，檢查途中存在較大風(fēng)險(xiǎn)者，需家屬簽字。4、腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：對(duì)于病因不明、考慮先天腦血管疾病患者，尤其是考慮先天性動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血者，宜在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，對(duì)有條件患者擇期安排。5、對(duì)于各類并發(fā)癥，針對(duì)病情給予適時(shí)、相應(yīng)檢查處理?！驹\斷】50歲以上，多有高血壓病史。動(dòng)態(tài)起病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽(yáng)性，并可有失語(yǔ)、偏癱等癥狀、體征，經(jīng)頭顱CT或腰穿證實(shí)，可確診。【鑒別診斷】1、其他腦血管疾病如腦梗塞等。2、顱內(nèi)占位性病變。3、全身代謝性中毒性疾病。凡診斷不明確者應(yīng)做相關(guān)檢查。【治療原則】1、臥床，不宜過(guò)度搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，給氧，多臟器功能監(jiān)測(cè)，觀察呼吸、神志、瞳孔變化。2、初步判斷有無(wú)手術(shù)指征，包括血腫清除、腦室穿刺等，除腦干出血外，常規(guī)請(qǐng)腦外科會(huì)診。病情變化，有手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診。（1）血腫清除術(shù)指征：一般情況尚好，生命體征穩(wěn)定，心腎功能無(wú)明顯障礙，年齡＜60歲，符合以下病情者：1）昏迷、瞳孔等大、偏癱，經(jīng)內(nèi)科治療病情進(jìn)一步惡化，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，出血側(cè)瞳孔擴(kuò)大，有腦疝形成趨勢(shì)者。2）腦葉血腫超過(guò)30ml，中線移位明顯，顱內(nèi)壓增高者。3）小腦出血血腫超過(guò)10ml，有腦干或腦室受壓，腦室擴(kuò)大者。（2）腦室穿刺引流術(shù)指征：出血引起阻塞性腦積水、腦室出血者。3、控制血壓：主張維持在150～160／90～100mmHg。腦出血急性期，血壓在180／100mmHg以內(nèi)者，不宜降血壓，收縮壓不宜低于150mmHg以下，必要時(shí)給予升壓藥物，以防腦供血不足。4、及時(shí)控制顱高壓、腦水腫、腦疝，積極給予脫水降顱壓處理。維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)腎功能。血糖不穩(wěn)定者監(jiān)測(cè)血糖。脫水劑首選20％甘露醇,根據(jù)出血量、顱高壓情況、年齡、心腎功能情況決定使用量及頻次。已有明顯腎功能損害或腎功能損害進(jìn)行性加重者，換用白蛋白、速尿等脫水劑。5、防治感染，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不宜聯(lián)用。有感染跡象時(shí)盡早留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng)＋藥敏。6、患者合并消化道潰瘍或存在應(yīng)激狀態(tài)，給予制酸劑防治應(yīng)激性潰瘍。7、積極治療原發(fā)病、合并癥、并發(fā)癥。8、止血藥對(duì)腦出血并無(wú)效果，不作常規(guī)應(yīng)用。9、昏迷病人加強(qiáng)口腔護(hù)理及呼吸道管理，定時(shí)翻身。保持肢體功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮。10、營(yíng)養(yǎng)支持治療，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。24～48小時(shí)內(nèi)神志仍未轉(zhuǎn)清，或其他原因不能經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)嘔吐、無(wú)胃出血者給予鼻飼流質(zhì)。第十五章癲癇持續(xù)狀態(tài)診療常規(guī)【病史采集】1、有無(wú)上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲(chóng)病、腦瘤、開(kāi)顱手術(shù)等病史。2、既往有無(wú)抽搐發(fā)作史。3、抽搐時(shí)有無(wú)視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。4、抽搐時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、尿失禁、舌咬傷史等?！驹\斷】典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識(shí)無(wú)恢復(fù)或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)?！局委煛?、院前急救處理：（1）患者置臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。并用開(kāi)口器將上下齒分開(kāi)，避免舌咬傷。（2）吸氧。（3）立即給予安定10mg肌注，并給予安定50-100mg稀疏于生理鹽水500ml中緩慢滴注（成人24小時(shí)安定總量≥100mg為宜）。同時(shí)護(hù)送到有條件醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。2、院內(nèi)處理：（1）情況允許下，立即行頭顱CT檢查或腰穿，尋找病因進(jìn)行病因治療。（2）安定靜點(diǎn)維持治療。（3）為彌補(bǔ)安定失效較快的缺點(diǎn)，根據(jù)病情，應(yīng)補(bǔ)以長(zhǎng)效藥物：魯米那0、2mg肌注1次/8小時(shí)或氯硝安定1-4mg靜注1次/日。苯妥英鈉500-1000mg靜滴1次/日。（4）10%水合氯醛20ml保留灌腸。（5）采用以上治療1小時(shí)后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能控制應(yīng)考慮全身麻醉（已醚、硫噴妥鈉等）。也可用利多卡因50mg靜脈推注。（6）如抽搐過(guò)久，應(yīng)靜注甘露醇及地塞米松防治腦水腫。（7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。（8）注意水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正酸中毒。第十六章溺水診療常規(guī)【病史采集】1、明確的溺水史；2、溺水持續(xù)的時(shí)間、淡水抑或海水；3、溺水前有無(wú)中毒、損傷及其他疾病；4、溺水后有無(wú)外傷?！倔w格檢查】1、神志、血壓、呼吸、脈博、瞳孔、皮膚、粘膜；2、呼吸道有大量水和異物、肺部羅音及其范圍；3、心跳微弱或停止，心律紊亂、心力衰竭等體征；4、腹部飽脹；5、頭顱、脊柱、四肢情況?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、胸部Ｘ線檢查、心電圖。【診斷】1、輕度：神志清楚、血壓增高、心率增快。2、中度：呼吸道有大量水和嘔吐物而窒息、反射性喉痙攣、神志模糊、呼吸不整或表淺、血壓下降、心率減慢、反射減弱。3、重度：昏迷、紫紺、呼吸道充滿血性泡沫、淤泥或嘔吐物、四肢冷、血壓低、心律不齊、心室纖顫、呼吸不規(guī)整?！局委熢瓌t】1、清理呼吸道：心跳未停止者迅速給予倒水，采取伏膝倒水、抱腹倒水；呼吸停止者取俯臥壓背法，墊高腹部，急救者間歇擠壓患者背部。2、清理呼吸道后進(jìn)行人工呼吸，現(xiàn)場(chǎng)搶救應(yīng)采取口對(duì)口呼吸，吹氣量要大，吹氣后雙手壓迫胸部加大呼出量；醫(yī)院內(nèi)搶救應(yīng)盡快氣管插管機(jī)械通氣。3、心跳停止者立即按心臟驟停處理。4、淡水溺水者給予2～3％鹽水，血壓穩(wěn)定者及早脫水，血壓不能維持而又須脫水者給予輸全血、紅細(xì)胞懸液；海水淹溺者給予5％葡萄糖液，糾正血液濃縮及血容量不足。5、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。6、防治肺水腫、腦水腫、腎功能衰竭及繼發(fā)感染。第十七章中暑診療常規(guī)【病史采集】1、高溫季節(jié)、高溫環(huán)境、烈日下曝曬或高溫下劇烈活動(dòng)。2、誘發(fā)因素：出汗機(jī)制障礙、過(guò)敏性疾病、使用阿托品類藥物、循環(huán)機(jī)能不全、熱適應(yīng)障礙、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱、孕產(chǎn)婦、飲酒等。3、癥狀：頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、心悸、口渴大汗，嚴(yán)重者暈厥、昏迷、痙攣、體溫高熱等?！倔w格檢查】1、體溫、呼吸、脈博、血壓、神志、面容、皮膚、出汗等。2、心肺體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。【實(shí)驗(yàn)室檢查】血尿常規(guī)、肝腎功能、尿肌酸、血電解質(zhì)、心電圖?！驹\斷】1、先兆中暑：頭暈、頭痛、耳鳴、胸悶、心悸、口渴大汗、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、體溫稍高。2、中暑高熱：嗜睡、昏迷、面色潮紅、皮膚干熱、無(wú)汗、血壓下降、呼吸急促、高熱達(dá)40℃3、中暑衰竭：面色蒼白、皮膚濕冷、脈博細(xì)弱、血壓降低呼吸快而淺、肛溫在38、5℃4、中暑痙攣：劇烈勞動(dòng)后出現(xiàn)陣發(fā)性肌肉痛性