早讀做好脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的用藥這篇文章必讀

早讀做好脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的用藥，這篇文章必讀！脊柱退變性神經(jīng)根疼痛是一種因神經(jīng)根受外界因素侵襲而損傷，致脊神經(jīng)支配區(qū)域以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，其發(fā)病機(jī)制主要與機(jī)械性因素（如壓迫、畸形等）、炎癥化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)、神經(jīng)根粘連及中樞周圍敏化等有關(guān)，其中機(jī)械壓迫、炎癥化學(xué)性刺激是重要致痛機(jī)制。脊柱退變性神經(jīng)根疼痛以頸、腰、背、四肢痛最為多見(jiàn)，常見(jiàn)疾病有椎間盤突出、小關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)肥大、椎管狹窄、黃韌帶肥厚等，按部位可分為神經(jīng)根型頸椎病、神經(jīng)根型胸椎病及神經(jīng)根型腰骶椎疾病。脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的臨床表現(xiàn)因受累的單個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根水平而不同。輕度癥狀只有神經(jīng)根疼痛、節(jié)段性感覺(jué)功能障礙；中度在疼痛、感覺(jué)功能障礙基礎(chǔ)上，可伴隨非進(jìn)展性節(jié)段性運(yùn)動(dòng)無(wú)力和/或反射改變；重度在上述基礎(chǔ)上有明顯、日趨加重的運(yùn)動(dòng)障礙。此外，頸椎退變性神經(jīng)根疼痛性質(zhì)多為酸痛、脹痛，偶可為針刺樣、燒灼樣或刀割樣疼痛。腰椎、骶部退變性神經(jīng)根疼痛在腹壓增大時(shí)（咳嗽、排便等）可加重。脊柱退變性神經(jīng)根疼痛治療藥物主要有非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、阿片類藥物、肌肉松弛藥物、抗驚厥藥物、脫水劑、糖皮質(zhì)激素等，作用機(jī)制不同的藥物可聯(lián)用。非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）脊柱退變性神經(jīng)根疼痛多數(shù)情況下以炎性痛為主要類型，首先考慮選用NSAIDs，其可鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、抗風(fēng)濕、消腫，并可緩解局部骨贅刺激引起的炎癥癥狀，包括非選擇性NSAIDs（如布洛芬、洛索洛芬、雙氯芬酸、氟比洛芬酯等）與選擇性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布、艾瑞昔布、帕瑞昔布、依托考昔等）。非選擇性NSAIDs通過(guò)同時(shí)抑制COX（環(huán)氧合酶）-1和COX-2而發(fā)揮作用，大部分非選擇性NSAIDs不宜透過(guò)血腦屏障，難以直接抑制痛覺(jué)中樞敏化。氟比洛芬酯可透過(guò)血腦屏障，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，并抑制中樞及外周痛覺(jué)敏化。選擇性COX-2抑制劑通過(guò)選擇性抑制COX-2而發(fā)揮作用，可透過(guò)血腦屏障，并有效抑制外周和中樞痛覺(jué)敏化，提高痛閾。胃腸道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高者口服NSAIDs，建議使用選擇性COX-2抑制劑。NSAIDs有劑量封頂效應(yīng)，不宜超量使用；一種NSAIDs效果不佳時(shí)，可考慮更換為另一種NSAIDs；藥物血漿蛋白結(jié)合率高，不推薦兩種NSAIDs聯(lián)用。注意事項(xiàng)：NSAIDs可引起胃腸道反應(yīng)、血小板功能抑制與出血時(shí)間增加、心血管風(fēng)險(xiǎn)增加、腎損傷（如水鈉潴留、腎功能不全、腎衰竭）、肝損傷等。選擇性COX-2抑制劑不良反應(yīng)比非選擇性NSAIDs降低。胃腸道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高者使用口服非選擇性NSAIDs，建議聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。NSAIDs禁用于近期接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者；慎用于有腦卒中和腦缺血發(fā)作史者。非選擇性NSAIDs洛索洛芬與喹諾酮類抗菌藥物如依諾沙星等合用，有時(shí)會(huì)引起痙攣；氟比洛芬酯與喹諾酮類抗菌藥物如氟哌酸、洛美沙星、諾氟沙星和依諾沙星等合用，能增強(qiáng)喹諾酮類藥物抑制γ-氨基丁酸釋放的作用，可能引起抽搐。正接受華法林或其他抗凝血藥物治療時(shí)，使用選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；帕瑞昔布與環(huán)孢素、他克莫司合用，可增強(qiáng)后者的腎毒性，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。阿片類藥物中重度疼痛在其他藥物效果不佳時(shí)，可考慮使用阿片類藥物，如強(qiáng)阿片類藥物（包括嗎啡、羥考酮、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、氫嗎啡酮等）、弱阿片類藥物（包括可待因、雙氫可待因、曲馬多等），其可鎮(zhèn)痛，可改善燒灼痛、針刺痛及痛覺(jué)超敏。此外，曲馬多為弱的μ阿片受體激動(dòng)劑，并可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，可鎮(zhèn)痛、抗抑郁和焦慮癥狀，能顯著緩解燒灼痛、針刺痛及痛覺(jué)超敏現(xiàn)象，但對(duì)閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯。注意事項(xiàng)：可引起便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、譫妄、認(rèn)知功能障礙、呼吸抑制等，呼吸抑制是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用可能成癮。便秘是最常見(jiàn)且不可耐受的不良反應(yīng)，通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于治療全過(guò)程；惡心、嘔吐一般發(fā)生于使用初期，癥狀多在1-2周內(nèi)緩解；皮膚瘙癢主要出現(xiàn)在使用初期，短期一般可耐受；使用的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)頭暈、嗜睡或過(guò)度鎮(zhèn)靜等，一般1周左右癥狀自行消失。曲馬多不宜與5-羥色胺藥物（包括SNRIs）合用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。肌肉松弛藥物伴有反應(yīng)性肌肉痙攣者，可使用肌肉松弛藥物，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等，其能緩解骨骼肌痙攣及骨骼肌的緊張、改善血液循環(huán)、減輕疼痛、改善睡眠，適于肢體攣縮、肌肉緊張者。氯唑沙宗可緩解骨骼肌痙攣所致疼痛，并增加受累肌肉的靈活性，但對(duì)正常肌肉無(wú)松弛作用。氟吡汀是一種新型非阿片類止痛藥物，為選擇性神經(jīng)元鉀通道開(kāi)放劑，有止痛、松弛肌肉和保護(hù)神經(jīng)的作用。替扎尼定是α2受體激動(dòng)劑，可改善因肌肉緊張導(dǎo)致的疼痛，并有一定的鎮(zhèn)靜及降壓作用。注意事項(xiàng)：氯唑沙宗可引起消化道反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、頭暈、抗膽堿反應(yīng)等，慎用于肝腎功能損害者。氟吡汀可引起肝損害。替扎尼定可引起嗜睡/鎮(zhèn)靜、胃腸道反應(yīng)、頭暈、低血壓、肝腎損害等，禁用于聯(lián)用強(qiáng)效CYP1A2抑制劑如氟伏沙明、環(huán)丙沙星者?？贵@厥藥物伴有明顯的神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，可使用抗驚厥類藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等，其可鎮(zhèn)痛，并抑制痛覺(jué)過(guò)敏和中樞敏化，能改善放電樣疼痛或電擊樣疼痛、撕裂痛、燒灼痛、槍擊樣疼痛或針刺樣劇痛等，也可改善睡眠和情感障礙。注意事項(xiàng)：常見(jiàn)嗜睡、頭暈等。禁用于嚴(yán)重心衰者，因可引起周圍性水腫。加巴噴丁禁用于急性胰腺炎者。脫水劑考慮存在神經(jīng)水腫時(shí)可使用脫水劑，如甘露醇等。甘露醇為滲透性利尿劑或脫水劑，主要是利用滲透梯度，促使神經(jīng)元內(nèi)的水進(jìn)入血管內(nèi)，而收縮血管，減少腦血管容量，并提高腎小管液的滲透壓而減少水的重吸收和增加尿量。注意事項(xiàng)：甘露醇可引起水電解質(zhì)紊亂、血漿滲透壓過(guò)高、顱內(nèi)壓反跳、急性腎功能障礙、滲透性腎病、高血糖性高滲狀態(tài)、再出血等。禁用或慎用于急性肺水腫或嚴(yán)重肺瘀血者、充血性心力衰竭者、合并腎功能損害或潛在性腎病者、急性腎小管壞死的無(wú)尿者、嚴(yán)重失水者、低血壓狀態(tài)者及高容量負(fù)荷者。甘露醇與萬(wàn)古霉素聯(lián)用時(shí)，可加速其在腎臟的排泄，引起血藥濃度降低；與洋地黃聯(lián)用，可增加其毒性，與低鉀血癥有關(guān)；與卡那霉素聯(lián)用，可增加對(duì)第VIII對(duì)腦神經(jīng)的破壞而引起耳聾。糖皮質(zhì)激素脊柱退變性神經(jīng)根疼痛可短期使用糖皮質(zhì)激素，神經(jīng)阻滯推薦地塞米松棕櫚酸酯、甲潑尼龍等，其可抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫，其鎮(zhèn)痛效果與NSAIDs相似，但其抗炎作用比NSAIDs療效好，并能改善局部血液循環(huán)、松弛痙攣或攣縮的肌肉、改善關(guān)節(jié)功能、減輕滑膜與關(guān)節(jié)囊的充血水腫、減少滲出、減輕積液等?！都怪俗冃陨窠?jīng)根疼痛治療專家共識(shí)》（2019年）中指出，臨床治療脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的阻滯手段主要為硬膜外注射治療，包括經(jīng)椎間孔、經(jīng)椎板間及經(jīng)骶管硬膜外注射，通過(guò)將糖皮質(zhì)激素注射至神經(jīng)根附近而起消炎鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)骶管硬膜外注射藥物可用于緩解腰椎退變性神經(jīng)根疼痛。對(duì)短期內(nèi)緩解頸腰椎退變性根性痛，改善軀體功能和生活質(zhì)量有良好的效果，可作為藥物治療效果不佳時(shí)的選擇之一。為提高治療的精準(zhǔn)性和安全性，推薦在影像引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療?！都怪俗冃陨窠?jīng)根疼痛治療專家共識(shí)》（2019年）中推薦藥物：阻滯藥物選擇以糖皮質(zhì)激素與局部麻醉藥物為主，糖皮質(zhì)激素推薦地塞米松棕櫚酸酯等，常規(guī)局麻藥物配合糖皮質(zhì)激素，經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療均能達(dá)良好的治療效果，但頸段的椎板間硬膜外穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高，實(shí)施時(shí)需權(quán)衡治療獲益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。常用配伍及療程：①頸胸段硬膜外腔及選擇性頸、胸神經(jīng)根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.15%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或甲潑尼龍40-80mg；容量：2-6ml；療程：1次/2-4周，不超過(guò)3次。②腰段硬膜外腔及選擇性腰神經(jīng)根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.2%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復(fù)方倍他米松1ml；容量：2-10ml；療程：1次/2-4周，不超過(guò)3次。③骶管注射：配伍：0.5%利多卡因或0.1%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復(fù)方倍他米松lml；容量：10-30ml；療程：1次/2-4周，不超過(guò)3次。注意事項(xiàng)：禁用于全身真菌感染、注射部位感染、活動(dòng)期結(jié)核者等。慎用于活動(dòng)期消化性潰瘍、嚴(yán)重的精神疾病、嚴(yán)重的高血壓與血糖控制不佳、皮質(zhì)醇增多癥者等。參考文獻(xiàn)：1脊柱退變性神經(jīng)根疼痛治療專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,99(15):1133-11352中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華普通外科雜志,2019,34(3):283-2863老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中國(guó)專家共識(shí)(2019)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2019,38(5):500-5044慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(shí)(2018)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(12):881-8865老年慢性非癌痛藥物治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(5):321-3236骨關(guān)節(jié)炎臨床藥物治療專家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2021,13(7):32-407臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引（廣東省藥學(xué)會(huì)2019年1月31日發(fā)布）8江蘇省成人癌癥疼痛診療規(guī)范（2020年版）[J].中國(guó)腫瘤臨床,2020,47(7):325-3299成年人非阿片類鎮(zhèn)痛藥圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2019,40(1):1-510成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33(9):911-91611北京市癌癥疼痛管理規(guī)范（2017年版）[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2017,23(12):881-88912阿片類藥物不良反應(yīng)中醫(yī)診療專家共識(shí)[J].中國(guó)腫瘤臨床,2019,46(7):321-32313鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)專家共識(shí)[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2021,8(2):139-14114肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛管理專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2020,13(1):9-1515中國(guó)急慢性非特異性腰背痛診療專家共識(shí)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2016,26(12):1134-113716張秀雙等.氟吡汀在疼痛治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2012,17(1):112-11417周圍神經(jīng)病理性疼痛診療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2020,26(5):321-32518神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(12):705-70819糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(8):561-56520帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)