老年人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度

老年人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度老年人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度一、第一章總則第一條為了規(guī)范老年人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算行為，保障老年人合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，制定本制度。第二條本制度適用于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。第三條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算遵循公平、合理、便捷、高效的原則。二、第二章主體及職責(zé)第四條參保人（一）參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人。（二）參保人應(yīng)當(dāng)自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法為老年人提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，確保結(jié)算工作規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確。第六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核、結(jié)算和支付參保人醫(yī)療費(fèi)用。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。三、第三章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序第七條參保人就醫(yī)（一）參保人持醫(yī)療保險(xiǎn)證、身份證等有效證件就醫(yī)。（二）參保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知就醫(yī)情況，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，合理收取醫(yī)療費(fèi)用。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向參保人公示。第九條醫(yī)療費(fèi)用審核（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)后，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行審核：1.參保人身份信息；2.診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策；3.醫(yī)療費(fèi)用是否合理、準(zhǔn)確。第十條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核通過后，及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將結(jié)算結(jié)果通知參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十一條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（一）參保人因特殊情況需報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到參保人報(bào)銷申請(qǐng)后，對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行審核：1.參保人身份信息；2.報(bào)銷申請(qǐng)是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策；3.醫(yī)療費(fèi)用是否合理、準(zhǔn)確。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核通過后，及時(shí)支付報(bào)銷費(fèi)用。四、第四章監(jiān)督與管理第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，確保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度的有效實(shí)施。第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，確保結(jié)算工作規(guī)范、廉潔。第十四條參保人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有異議的，可以向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴。五、第五章法律責(zé)任第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，并處以罰款。第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第十七條參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本制度規(guī)定的，依照有關(guān)法律法規(guī)予以處理。六、第六章附則第十八條本制度由XX省醫(yī)療