醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理疑難病歷討論》

LOGO護(hù)理疑難病歷討論

目錄基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護(hù)理問題護(hù)理措施知識鏈接討論1基本信息基本信息010203……….……….……….盧世秀加06床老年女性2病情摘要及輔助檢查病情發(fā)展及輔助檢查06月06日T：36.7℃，P：115次/分，R：20次/分，BP：192/109mmHg。輪椅送入病房，意識模糊，營養(yǎng)差，消瘦體型，精神萎靡，查體不配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約0.2cm，對光反射消失，雙下肢膝腱反射減弱，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，四肢痛觸覺減退。四肢肌力不配合檢查，肌張力增高。BI：0分；VTE：9分，極高危；壓瘡：12分，高危風(fēng)險；墜床/跌倒因年齡納入高度風(fēng)險，行相關(guān)護(hù)理措施。06月07日家屬訴患者進(jìn)食少量稀飯，呼之能應(yīng)，對問話不答，偶有煩躁，尿管引流通暢。查體：T：36.2℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：156/90mmHg,意識模糊，營養(yǎng)差，消瘦體型，查體不配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約0.2cm，對光反射消失擬復(fù)查電解質(zhì)、血酮體，繼續(xù)治療，觀察患者病情變化。20：25測得指血糖3.1mmol/L，醫(yī)囑予50%GS40ml靜脈注射后15分鐘復(fù)查血糖6.4mmol/L。06月06日輔查示：葡萄糖23.91mmol/LH,糖化血紅蛋白6.2%,血乳酸2.66mmol/LH,丙酮酸242umol/LH,β-羥丁酸0.12mmol/L?？偰懝檀?.36mmol/LH,低密度脂蛋白膽固醇3.77mmol/LH。頭顱CT示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗塞灶。2、腦萎縮，腦白質(zhì)脫髓鞘改變。胸部CT：左肺下葉少許感染，左側(cè)胸腔少量積液。心臟增大，心包少量積液，主動脈以及冠狀動脈管壁少許鈣化灶。醫(yī)囑予心電監(jiān)測、吸氧使用胰島素控制血糖，用量根據(jù)血糖調(diào)整；頭孢呋辛注射液抗感染，血塞通注射液活血化瘀，低分子右旋糖酐鐵注射液改善微循環(huán)，補液維持電解質(zhì)平衡及對癥等治療。06月08日患者于8:30突然出現(xiàn)意識喪失，大動脈搏動減弱，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約0.2cm，對光反射消失，心電監(jiān)護(hù)示：血壓63/40mmHg,心率154次/分，呼吸30次/分，血氧飽和度89%，立即啟病危，平臥患者，建立靜脈通路，高流量面罩氧氣吸入，予以羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250ml、0.9%NS100ml+多巴胺100mg升壓，請ICU急會診后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。病情發(fā)展及輔助檢查06月10日患者家屬強烈要求轉(zhuǎn)回內(nèi)二科繼續(xù)治療。ICU護(hù)士護(hù)送下輪床推入病房，意識模糊，查體不配合。查體：T36.7℃，HR：92次/分，R：20次/分，BP：98/59mmHg，SPO296%。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約0.3cm，對光反射消失，雙側(cè)足背動脈搏動減弱。四肢肌力無法檢查，肌張力增高。帶入胃管，胃管插入深度50cm、尿管在位通暢，引出黃色尿液約200毫升，右側(cè)頸靜脈置管處敷料干燥、固定，置管長度13cm。BI：0分；壓瘡：9分；管道滑脫：13分；VTE：9分，極高危；墜床跌倒因年齡已納入高危，已行相關(guān)護(hù)理措施。06月11日11:58病員出現(xiàn)心律不齊，T38.8℃，心率在137-161次/分，脈率在121-144次/分，MEWS評分4分，醫(yī)囑予安痛定注射液2ml肌肉注射，完善血培養(yǎng)檢查。06月10日生化輔查：總蛋白44.7g/LL，白蛋白21.3g/LL，醫(yī)囑予輸入自帶藥人血白蛋白20g補充蛋白，輸入過程中無發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)出現(xiàn)。血常規(guī)輔查示：白細(xì)胞數(shù)目10.28H10^9/L；血紅蛋白濃度89Lg/L。06月14日家屬要求為病員辦理出院手續(xù)，已告知病員病情危重，應(yīng)繼續(xù)治療觀察病情?；挤奖硎纠斫?，仍執(zhí)意出院，醫(yī)囑予辦理。指導(dǎo)家屬出院后：1.注意休息，避免著涼、勞累，遵循糖尿病飲食計劃和活動計劃，至少每天監(jiān)測血糖1次，若出現(xiàn)大汗、心慌、頭暈等表現(xiàn)，及時監(jiān)測血糖，必要時口服糖果等，及時到就近醫(yī)院就診，每日監(jiān)測血糖、血壓至少一次。2.院外繼續(xù)用胰島素控制血糖，胰島素用量根據(jù)血糖調(diào)整。3.出院帶藥（7天）：阿司匹林腸溶片100mg一天1次（服藥期間，若出現(xiàn)口腔、鼻腔出血，皮下淤斑、瘀點等出血表現(xiàn)，立即停藥，及時就診），阿托伐他汀鈣10mgqn，蘭索拉唑1片qd，氫氯吡格雷25mgqd，血塞通片2片bid。3診斷雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死肺部感染血容量不足性休克2型糖尿病伴有多個并發(fā)癥2型糖尿病酮癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陣發(fā)性心房顫動診斷4護(hù)理問題0102040506070803清理呼吸道無效氣體交換受損體溫過高有感染的危險營養(yǎng)失調(diào)生活自理能力缺陷皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)與呼吸衰竭有關(guān)與感染有關(guān)與使用呼吸機有關(guān)低于機體需要量，與攝入不足、消耗增加有關(guān)與意識障礙有關(guān)與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)水、電解質(zhì)紊亂，肺性腦病，多臟器功能衰竭5護(hù)理措施1、病情監(jiān)測予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化，觀察痰液的顏色、性狀及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫，詳細(xì)記錄液體出入量。01/密切觀察呼吸機的使用狀態(tài)，及時傾倒管道內(nèi)冷凝水，補充濕化罐里蒸餾水，確?；颊吆粑纼?nèi)得到充分的濕化，且避免嗆咳及逆行感染02/每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況，并以碳酸氫鈉行兩次口腔護(hù)理，及時清理口腔內(nèi)分泌物，保持口腔清潔，防止感染03/密切觀察呼吸機使用情況，出現(xiàn)報警及時處理04/定時氣囊放棄，緩解粘膜受壓，避免缺血、壞死06/床旁備負(fù)壓吸引裝置，及時予以吸痰，吸痰時采取無菌操作，防止發(fā)生感染05/妥善連接和固定呼吸機管道，防止管道折疊、扭曲，正確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使呼吸機維持正常使用狀態(tài)，保證有效通氣。2、機械通氣的護(hù)理妥善固定鼻飼管，明確標(biāo)識，定時檢查鼻飼管留置長度，如有脫出，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷。注食、注藥前先予以吸痰，并適當(dāng)抬高床頭，檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止嗆咳、反流引起的窒息。注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔，防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)。注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml，以免引起患者不適、嘔吐。3、鼻飼管置管的護(hù)理遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預(yù)防泌尿系感染01密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢02每周更換尿袋，防止發(fā)生逆行感染034、留置尿管的護(hù)理0102每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)的支持6、皮膚的護(hù)理01020403每日于晨間護(hù)理時為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保持個人衛(wèi)生定時協(xié)助患者翻身，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥并采取相應(yīng)保護(hù)措施水腫部位減少側(cè)壓，翻身時小心搬動，避免擦傷致皮膚破損呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表Braden評分評價值：15-18=低危13-14=中?！?2=高危評估得分：9分（高危）*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、準(zhǔn)時為患者輸注藥物，以達(dá)到理想治療效果治療效果。*妥善固定、保護(hù)留置針，防止針管脫出、反折、堵塞。*適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負(fù)荷。*輸液過程中密切觀察有無不良反應(yīng)及用藥效果，如有異常，及時告知醫(yī)生，予以處理。7、靜脈輸液的護(hù)理*密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀，及時告知醫(yī)生，予以對癥處理*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果*及時為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤唬苊獬睗褚鹗軟龌蚱つw刺激、受損*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機體需求量8、高熱的護(hù)理9、床旁備急救藥品及急救設(shè)備，并使處于備用狀態(tài)，以便隨時配合醫(yī)生采取急救，爭取搶救時間10、每日為病房通風(fēng)，保持空氣清新、溫濕度適宜9-106知識鏈接慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎和