急性疼痛的發(fā)生機制

急性疼痛的發(fā)生機制疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程可分為4個環(huán)節(jié)：傷害感受器的痛覺傳感（transduction），一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓－丘腦束等上行束的痛覺傳遞（transmission），皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合（interpretation），下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控（modulation）。理論上，阻斷任何環(huán)節(jié)都可使疼痛緩解。一、疼痛傳感疼痛感受器是傷害感受器，對傷害性刺激敏感。傷害感受器是周圍神經(jīng)的組成部分，能接受、轉換和傳遞來自皮膚、黏膜、骨骼、肌肉和內(nèi)臟器官的傷害性刺激，其細胞體位于脊髓神經(jīng)節(jié)中。傷害性刺激是指刺激程度強到足以能夠損害或潛在損害的刺激。皮膚、軀體（肌肉、肌腱、關節(jié)、骨膜和骨骼）、小血管和毛細血管旁結締組織和內(nèi)臟神經(jīng)末梢是痛覺的外周感受器。體表刺激通過皮膚的溫度、機械感受器傳遞疼痛。皮膚痛感受器又分為高閾機械痛感受器和多模式痛覺感受器。前者只對傷害性機械刺激發(fā)生反應，后者對多種傷害性刺激發(fā)生反應。持續(xù)性傷害刺激可使上述兩種感受器閾值降低，形成痛覺過敏（hyperalgesia）。內(nèi)臟傷害感受器感受空腔臟器的膨脹或缺血，軀體傷害感受器感受運動系統(tǒng)疼痛。任何外界或體內(nèi)的傷害可導致局部組織破壞，釋放內(nèi)源性致痛因子，如氫離子、鉀離子、5-羥色胺、組胺、乙酰膽堿等，均可以刺激疼痛感受器。受損的神經(jīng)纖維本身也可釋放致痛因子，如P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽和損傷細胞釋放的一些酶類，在局部合成產(chǎn)生致痛因子，如前列腺素（主要是前列腺素E2、D2、F2α）、緩激肽等。這些化學物質(zhì)可以刺激感受器。損傷和炎癥過程中形成的炎性介質(zhì)，如巨噬細胞和中性粒細胞釋放腫瘤壞死因子（TNFα）、白細胞介素-1（IL-1），肥大細胞釋放5-羥色胺等，提高對內(nèi)源性致痛物質(zhì)的反應強度和對外界刺激的反應程度。二、痛覺上行傳遞傳導疼痛的一級傳入神經(jīng)軸突是有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維，其神經(jīng)胞體位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)。Aδ纖維較粗（3μm），感受疼痛和溫度，快速傳遞強烈和定位準確的銳痛。此類纖維終止于脊髓背角的第I和V層。C纖維較細（＜1mm）無髓鞘，傳遞較慢及不易定位的鈍痛和灼痛信號，纖維終止于背角第Ⅱ層，由C纖維到投射神經(jīng)元的疼痛會引起十分強烈的神經(jīng)元放電。傷害刺激信號由傳入纖維傳入脊髓背角，經(jīng)過初步整合后，一方面作用于腹側運動細胞，引起局部的防御性反射，如肌肉痙攣等，另一方面再向上傳遞。一級傳入纖維進入脊髓后，在平行的1-2節(jié)內(nèi)交叉至對側的腹外側，與二級神經(jīng)元形成軸突，并組成上行束。上行束主要為脊髓丘腦束，也包括脊髓下丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束和脊髓腦橋扁桃體束。感受傷害刺激的細胞集中在脊髓背角，尤其是第I、第Ⅱ和第V層，第Ⅱ層細胞（膠狀細胞）的軸突走行距離短，對傷害性信號起調(diào)節(jié)作用。第V層細胞對觸、壓、溫度及各種傷害性刺激都能發(fā)生反應，被稱為廣動力型細胞。頭面部的痛覺一級神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，其軸突終止于三叉神經(jīng)感覺主核和三叉神經(jīng)脊束核。由此換元發(fā)出纖維越過對側，組成三叉丘系，投射到丘腦腹后內(nèi)側核（VPM）。自VPM發(fā)出的纖維，經(jīng)內(nèi)囊枕部投射至大腦皮質(zhì)中央后回（1、2、3區(qū)）的下1/3處。內(nèi)臟痛的傳入途徑比較分散，一個臟器的傳入纖維可經(jīng)幾個節(jié)段的脊髓進入中樞，而一條脊神經(jīng)又可含幾個臟器的傳入纖維，因此內(nèi)臟痛往往是彌散的，定位不夠明確，且有固定的投射部位。在脊髓傳導通路中有許多受體參與疼痛信號的傳導。這些受體包括：阿片受體和興奮性氨基酸受體(如NMDA受體)、神經(jīng)激肽1型（NK-1）受體、辣椒素(capsaicin)受體和大麻素(cannabinoid)受體等。其中阿片受體（μ、δ、K）是疼痛信號傳遞及鎮(zhèn)痛過程中最重要的受體。過去認為這3種阿片受體主要分布于脊髓背角和腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)。最近研究發(fā)現(xiàn)，3種阿片受體分布于整個神經(jīng)系統(tǒng)，包括外周神經(jīng)系統(tǒng)及中間神經(jīng)元。當致痛因子激活多種疼痛信號傳導受體時，疼痛信號的傳遞將變得更加復雜。在脊髓背角，短時程反應的興奮性氨基酸系統(tǒng)由非NMDA受體介導，而P物質(zhì)與興奮性氨基酸共存的長時程反應系統(tǒng)由NK-1受體和NMDA受體共同介導。在疼痛傳導過程中，疼痛信息并非一成不變地傳遞到更高的結構。在脊髓內(nèi)，相互聯(lián)結的神經(jīng)元及其釋放的物質(zhì)組成了網(wǎng)狀結構，統(tǒng)一控制次級信號的傳遞。腦啡肽中間神經(jīng)元可以調(diào)整投射到神經(jīng)元上的刺激，也具備釋放內(nèi)啡肽等物質(zhì)的作用。所以Aδ纖維不僅能影響投射神經(jīng)元，也會影響腦啡肽能中間神經(jīng)元，可時，將與抑制性G蛋白結合，減少環(huán)磷腺苷生成，直