臨床房顫急診處理要點

臨床房顫急診處理要點新發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫急性發(fā)作以及持續(xù)性房顫突然出現(xiàn)快速心室率常需要急診處理。急診房顫處理原則包括：穩(wěn)定血流動力學(xué)、緩解癥狀、降低短期內(nèi)及長期血栓栓塞風險。一般處理1.識別血流動力學(xué)狀態(tài)因房顫發(fā)作出現(xiàn)癥狀明顯的低血壓、暈厥、急性肺水腫或心原性休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律。2.識別和管理急性房顫誘因房顫可能繼發(fā)于某些急癥或全身性疾病，應(yīng)注意對其合并疾?。ㄈ缂毙怨诿}綜合征、肺栓塞或甲狀腺功能亢進等）進行識別和處理。此外，房顫急性發(fā)作可伴隨一些可逆誘因，如感染、酗酒、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、藥物等，應(yīng)全面評估并積極處理可能的誘因。急診心室率控制進行房顫心室率控制前，應(yīng)評估導(dǎo)致心室率增快的潛在原因（如心肌缺血、感染、貧血、肺栓塞等），并明確心室率增快是否為代償機制。房顫急性發(fā)作患者在緊急控制心室率后，癥狀通常可很快得到改善，如果同時合并急性失代償性心衰，控制心室率可降低毛細血管楔壓和增加每搏輸出量，從而減輕心臟負荷。用于控制房顫快速心室率的藥物主要有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（NDCCB）和洋地黃類藥物。在特定情況下，胺碘酮也可用于心室率控制。急診心室率控制一般首選靜脈制劑，心率得到控制后轉(zhuǎn)換為口服制劑。急診節(jié)律控制約2/3的陣發(fā)性房顫可在房顫發(fā)作48h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，對于新發(fā)房顫且血流動力學(xué)穩(wěn)定者可選擇延遲復(fù)律策略，即持續(xù)48h以上仍不能自行轉(zhuǎn)復(fù)再行復(fù)律治療。合并預(yù)激綜合征且房顫經(jīng)旁路前傳的患者不應(yīng)使用β受體阻滯劑、NDCCB、洋地黃類藥物和靜脈胺碘酮進行心室率控制，該類患者如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律；如血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)考慮靜脈使用伊布利特、普魯卡因胺，也可考慮使用普羅帕酮、氟卡尼或尼非卡蘭。房顫轉(zhuǎn)為竇性心律后需確定長期節(jié)律控制及抗凝策略。1.藥物復(fù)律房顫急性發(fā)作時若血流動力學(xué)穩(wěn)定，可考慮藥物復(fù)律。應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病和各種抗AAD的特點，合理選擇復(fù)律藥物。急診藥物復(fù)律通常使用靜脈制劑。普羅帕酮和氟卡尼適用于沒有或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫患者，禁用于有心衰、既往心肌梗死、冠狀動脈疾病、心肌缺血、左心室肥厚的患者。兩種藥物對急性房顫（發(fā)作48~72h內(nèi)）均具有良好的轉(zhuǎn)復(fù)效果，靜脈輸注開始后1~2h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律比例高達80%~90%，且口服制劑也可用于急診房顫復(fù)律，即“口袋藥”（pillinthepocket復(fù)律方案，體重≥70kg者，服用氟卡尼300mg或普羅帕酮600mg；體重<70kg者，服用氟卡尼200mg或普羅帕酮450mg），起效時間為2~4h，有效率較高（氟卡尼56%~83%，普羅帕酮57%~91%）。由于有一定的可逆性QRS增寬、一過性低血壓、左心室功能障礙等不良反應(yīng)風險，首次應(yīng)用“口袋藥”方案應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護條件下進行。維納卡蘭是起效最快的復(fù)律藥物，用藥后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律中位時間為8~14min，51%~70%的患者可轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可用于轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7d內(nèi)或心臟外科術(shù)后3d內(nèi)的房顫。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果一般，且作用持續(xù)時間較短（約4h），而轉(zhuǎn)復(fù)房撲效果更好。伊布利特可用于除心衰外的中度結(jié)構(gòu)性心臟病患者，該藥應(yīng)用最大的限制是尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)生率高（達4%），多發(fā)生在用藥后0.5h內(nèi)，用藥后應(yīng)至少監(jiān)測4h。胺碘酮是唯一推薦用于嚴重結(jié)構(gòu)性心臟病患者，特別是合并左心室收縮功能障礙和心衰的AAD。且胺碘酮同時具有減緩房室結(jié)傳導(dǎo)、控制心室率的作用。對存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯或QTc間期延長（>500ms）的患者，不推薦藥物復(fù)律。2.電復(fù)律同步直流電復(fù)律較藥物復(fù)律更為有效，是血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫的首選