如何做好一臺(tái)完美的初次髖關(guān)節(jié)置換

20世紀(jì)早期，生物和無機(jī)材料開始被用于髖關(guān)節(jié)置換。先對(duì)畸形或強(qiáng)直的關(guān)節(jié)表面外形進(jìn)行修復(fù)，然后在其中插入間置物恢復(fù)關(guān)節(jié)面并使之能夠活動(dòng)。

當(dāng)時(shí)在美國和歐洲，闊筋膜瓣移植物和關(guān)節(jié)周圍軟組織被廣泛使用。1912年RobertJones曾采用金箔作為間置物。1923年，Smith-Peterson使用“鑄模關(guān)節(jié)成形術(shù)”的概念，替代關(guān)節(jié)間置襯膜的做法。玻璃首先被用來作為該材料，但隨后在取出的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)假體周圍有一層滑膜。而后有Pyrex耐熱玻璃、黏性膠體等材料但先后被淘汰。直到1937年Venable和Stuck研制出鈷鉻鉬合金，才使假體的制作有了相當(dāng)耐用的材料?，F(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換出現(xiàn)前，Smith-Peterson杯置換以及隨后Aufrac對(duì)它的改良均成為髖關(guān)節(jié)重建的標(biāo)準(zhǔn)。Judet兄弟采用了一種熱成形的丙烯酸股骨頭假體，但磨損太多。Thompson和Moore研制了帶髓腔柄的金屬植入物假體使之和骨骼達(dá)到固定，剪力比原先股骨頸短柄更加合理。JohnCharnley對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換各個(gè)方面均做了開拓性的工作，包括低摩擦扭矩關(guān)節(jié)置換概念、髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變、關(guān)節(jié)潤滑、材料、設(shè)計(jì)和手術(shù)室環(huán)境等，這使得他成為了關(guān)節(jié)外科享有崇高聲譽(yù)――人工關(guān)節(jié)之父。現(xiàn)代全髖置換就是建立在Charnley假體基礎(chǔ)上的。Charnley全髖置換也是其他髖關(guān)節(jié)成形術(shù)效果評(píng)價(jià)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。人工髖關(guān)節(jié)發(fā)展簡史1當(dāng)前1頁，共28頁，星期二。髖關(guān)節(jié)手術(shù)介紹全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是手術(shù)置換髖關(guān)節(jié)內(nèi)損害的骨質(zhì)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括三個(gè)部分：

*用塑料關(guān)節(jié)窩置換髖關(guān)節(jié)窩（髖臼）

*用金屬關(guān)節(jié)頭置換碎裂的股骨頭

*用金屬桿插入股骨干來增加人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

半髖置換術(shù)，是用假體置換股骨頭或髖關(guān)節(jié)窩（髖臼）

術(shù)前將對(duì)患者作全面評(píng)估，包括評(píng)估患者的殘疾程度及其對(duì)生活的影響、術(shù)前身體狀況和心肺功能，以判定他是否應(yīng)該接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

手術(shù)在腰麻下進(jìn)行。擺患側(cè)臥位，骨科醫(yī)生沿著患側(cè)髖關(guān)節(jié)作一個(gè)切口，暴露髖關(guān)節(jié)，切除股骨頭和髖關(guān)節(jié)窩然后將金屬關(guān)節(jié)頭和金屬桿置入股骨，將塑料關(guān)節(jié)窩置入擴(kuò)大了的骨盆關(guān)節(jié)凹。將人工關(guān)節(jié)固定好（常常用一種特殊的水泥固定），將骨附近的肌肉和肌腱復(fù)位，最后關(guān)閉切口。術(shù)后患者髖部包扎大量敷料。術(shù)中放置一條細(xì)引流管以排出關(guān)節(jié)區(qū)多余的液體。2當(dāng)前2頁，共28頁，星期二。髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Watson-Jones入路）3、有股骨頭韌帶。但在股骨解剖有異常的病人，假體置入困難充填、柄體中心放置、真空或離心攪拌以減少骨水泥孔將人工關(guān)節(jié)固定好（常常用一種特殊的水泥固定），將骨附近的肌肉和肌腱復(fù)位，最后關(guān)閉切口。金屬材料：不銹鋼、鈦合金、鉆鉻鉬合金當(dāng)前21頁，共28頁，星期二。術(shù)前將對(duì)患者作全面評(píng)估，包括評(píng)估患者的殘疾程度及其對(duì)生活的影響、術(shù)前身體狀況和心肺功能，以判定他是否應(yīng)該接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖關(guān)節(jié)特點(diǎn)：

1、頭大、臼深。當(dāng)前9頁，共28頁，星期二。術(shù)后患者髖部包扎大量敷料。有一條韌帶---圓韌帶連接著髖臼和股骨頭提供了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換出現(xiàn)前，Smith-Peterson杯置換以及隨后Aufrac對(duì)它的改良均成為髖關(guān)節(jié)重建的標(biāo)準(zhǔn)。它包括兩個(gè)主要的部分：股骨近端的球形部分---股骨頭被包容在骨盆上的髖臼內(nèi)。直柄假體適用于各種類型的病人，股骨解剖異常也可使用正常的人體髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)。它包括兩個(gè)主要的部分：股骨近端的球形部分---股骨頭被包容在骨盆上的髖臼內(nèi)。有一條韌帶---圓韌帶連接著髖臼和股骨頭提供了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。股骨頭和髖臼的骨質(zhì)表面均覆蓋著光滑的關(guān)節(jié)軟骨作為"襯墊，使它們之間的運(yùn)動(dòng)更加靈活。關(guān)節(jié)的表面有一層薄的、光滑的滑膜組織覆蓋。在正常的髖關(guān)節(jié)中滑膜組織可以分泌出少量的液體，這些液體對(duì)髖關(guān)節(jié)起到潤滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。3當(dāng)前3頁，共28頁，星期二。

正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）4當(dāng)前4頁，共28頁，星期二。人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；股骨頭無菌性壞死；某些髖關(guān)節(jié)骨折；5當(dāng)前5頁，共28頁，星期二。一、手術(shù)指征手術(shù)分類

按照置換范圍

全髖關(guān)節(jié)置換、股骨頭置換、髖關(guān)節(jié)表面置換

按照假體固定方式

骨水泥固定型、非骨水泥固定型6當(dāng)前6頁，共28頁，星期二。二、手術(shù)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、能否同時(shí)作某些附加手術(shù)及術(shù)者個(gè)人習(xí)慣有關(guān)。只要顯露滿意，不必苛求某種入路。常用的入路有：

髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路

外側(cè)入路

后外側(cè)入路7當(dāng)前7頁，共28頁，星期二。當(dāng)前27頁，共28頁，星期二。第二代：使用骨水泥槍和髓腔栓，進(jìn)行髓腔沖洗、壓力隙和提高骨水泥強(qiáng)度，股骨柄假體穩(wěn)定性顯著提高當(dāng)前9頁，共28頁，星期二。髖臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有縱向和髖臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有縱向和金屬材料：不銹鋼、鈦合金、鉆鉻鉬合金長柄、短柄標(biāo)準(zhǔn)型金屬材料：不銹鋼、鈦合金、鉆鉻鉬合金有機(jī)高分子材料：超高分子聚乙烯、骨水泥當(dāng)前15頁，共28頁，星期二。有一條韌帶---圓韌帶連接著髖臼和股骨頭提供了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。3、有股骨頭韌帶。陶瓷材料：碳、三氧化二鋁、氧化鋯、生物活性玻璃骨水泥型假體用于老年骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路)皮膚切口線顯露股外側(cè)皮神經(jīng)顯露股骨頭、頸8當(dāng)前8頁，共28頁，星期二。髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Watson-Jones入路）皮膚切口線切斷臀中小肌向外上方翻起顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)9當(dāng)前9頁，共28頁，星期二。髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路

根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良Gibson入路和Moor入路

改良Gibson入路經(jīng)臀大肌前緣，即臀大肌（臀下神經(jīng)支配）與臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）間分離，較符合解剖要求

Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進(jìn)入，顯露較為充分10當(dāng)前10頁，共28頁，星期二。解剖特點(diǎn)11當(dāng)前11頁，共28頁，星期二。解剖特點(diǎn)髖臼唇和股骨頭韌帶12當(dāng)前12頁，共28頁，星期二。解剖特點(diǎn)髖關(guān)節(jié)組成：髖臼和股骨頭；髖關(guān)節(jié)特點(diǎn)：

1、頭大、臼深。有髖臼唇。

2、囊緊壁厚，后下部薄弱。

3、有股骨頭韌帶。

髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：屈伸，收展，旋轉(zhuǎn)，環(huán)轉(zhuǎn)。13當(dāng)前13頁，共28頁，星期二。假體的分類

按材料分類金屬材料：不銹鋼、鈦合金、鉆鉻鉬合金陶瓷材料：碳、三氧化二鋁、氧化鋯、生物活性玻璃有機(jī)高分子材料：超高分子聚乙烯、骨水泥

按固定方式分類：骨水泥型、非骨水泥型及混合型假體

按制作方式分類：預(yù)制型和定制型假體14當(dāng)前14頁，共28頁，星期二。骨水泥型假體

髖臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有縱向和水平方向溝槽以利骨水泥固定，最下方水平溝槽內(nèi)鑲嵌有金屬絲，作為術(shù)后X線檢查標(biāo)志

股骨部分種類較多，可分為：長柄、短柄標(biāo)準(zhǔn)型直柄、彎柄和解剖曲柄型有頸領(lǐng)和無頸領(lǐng)型自鎖和非自鎖型15當(dāng)前15頁，共28頁，星期二。骨水泥型股骨假體

長柄假體用于翻修術(shù)遠(yuǎn)端假體周圍骨折的病人

短柄假體用于股骨彎曲畸形較重或遠(yuǎn)端髓腔狹窄的病人

直柄假體適用于各種類型的病人，股骨解剖異常也可使用

彎柄型和解剖曲柄型假體增強(qiáng)解剖正常股骨抗扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性但在股骨解剖有異常的病人，假體置入困難

骨水泥型假體用于老年骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人16當(dāng)前16頁，共28頁，星期二。骨水泥技術(shù)

第一代：包括手工攪拌和指壓填塞，臨床失敗率高

第二代：使用骨水泥槍和髓腔栓，進(jìn)行髓腔沖洗、壓力充填、柄體中心放置、真空或離心攪拌以減少骨水泥孔隙和提高骨水泥強(qiáng)度，股骨柄假體穩(wěn)定性顯著提高

第三代：假體表面的粗糙處理，預(yù)涂骨水泥技術(shù)，增加界面的抗剪切強(qiáng)度，假體穩(wěn)定性進(jìn)一步提高17當(dāng)前17頁，共28頁，星期二。骨水泥固定原則

良好的髖臼骨床，髖臼假體被骨床完全覆蓋

脈沖沖洗髖臼骨床，保持髖臼骨床的干燥

骨水泥植入加壓，骨性髖臼打洞增加骨-假體結(jié)合

保持假體周圍骨水泥厚度均勻，在骨床與髖臼之間置入數(shù)枚直徑2mm骨粒等18當(dāng)前18頁，共28頁，星期二。人工髖關(guān)節(jié)的外形19當(dāng)前19頁，共28頁，星期二。20當(dāng)前20頁，共28頁，星期二。21當(dāng)前21頁，共28頁，星期二。22當(dāng)前22頁，共28頁，星期二。23當(dāng)前23頁，共28頁，星期二。術(shù)后當(dāng)天患肢維持外展中立位，膝下墊一軟枕，穿防旋鞋，雙腿間夾三角枕或梯形枕。待下肢感覺恢復(fù)，既可進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)的背曲和曲趾活動(dòng)24當(dāng)前24頁，共28頁，星期二。直到1937年Venable和Stuck研制出鈷鉻鉬合金，才使假體的制作有了相當(dāng)耐用的材料。當(dāng)前2頁，共28頁，星期二。彎柄型和解剖曲柄型假體增強(qiáng)解剖正常股骨抗扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性Charnley全髖置換也是其他髖關(guān)節(jié)成形術(shù)效果評(píng)價(jià)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前16頁，共28頁，星期二。當(dāng)前9頁，共28頁，星期二。當(dāng)前9頁，共28頁，星期二。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是手術(shù)置換髖關(guān)節(jié)內(nèi)損害的骨質(zhì)。當(dāng)前9頁，共28頁，星期二。術(shù)后第8--14天，患者正常飲食，體力逐漸恢復(fù)，可在床邊練習(xí)站立，一定要有人在身旁協(xié)助。當(dāng)前13頁，共28頁，星期二。（離床時(shí)，協(xié)助患者把臀部移到患側(cè)床邊，需雙手托住患肢，健肢先著力，患肢再著力；Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進(jìn)入，顯露較為充分上床時(shí)，先向患側(cè)轉(zhuǎn)身，協(xié)助患者抬患肢至床上，再抬健肢肢體。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是手術(shù)置換髖關(guān)節(jié)內(nèi)損害的骨質(zhì)。術(shù)后8—14天術(shù)后第8--14天，患者正常飲食，體力逐漸恢復(fù)，可在床邊練習(xí)站立，一定要有人在身旁協(xié)助?；贾回?fù)重，站立5-10分鐘。（離床時(shí)，協(xié)助患者把臀部移到患側(cè)床邊，需雙手托住患肢，健肢先著力